未足月胎膜早破合并下生殖道感染對妊娠結局的影響

金蕾，單銀川，陳靜華，王玲云

（上海市奉賢區奉城醫院，上海）

0 引言

臨產前胎膜自然破裂稱胎膜早破（premature rupture of the membranes，PROM）[1]。妊娠未達到37周發生者稱未足月胎膜早破（preterm premature rupture of the membranes，PPROM）。PPROM 的發生率為2%-3%[2]，是早產發生的重要原因之一。而生殖道感染是PROM 的最主要的原因[3]。一旦發現PPROM 合并下生殖道感染者，應當積極采取預防和治療措施，這對產婦的分娩結局和分娩質量具有重要意義[4]。本文通過回顧性分析本院2017年1月到2020年1月收治的PPROM 患者90例進行臨床分析。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月到2020年1月本院收治的90例PPROM 患者。胎膜早破診斷標準：孕婦主訴陰道流液或外陰濕潤；用窺陰器打開陰道，暴露宮頸，見液體自宮頸口內流出或后穹窿有液池形成，使用PH 試紙檢測陰道液，若PH ≥6.5。研究對象納入標準：符合胎膜早破診斷標準；孕周24-33+6周；單胎頭位妊娠，年齡20-45歲。排除標準：排除宮頸機能不全，子宮畸形，曾有未足月胎膜早破史，輔助生殖技術。排除肝、腎等重要臟器的功能異常，合并凝血全套障礙及其他妊娠并發癥者。將宮頸分泌物培養陽性45例作為觀察組，培養陰性45例作為對照組，觀察組孕婦年齡20-45歲，平均年齡（28.2±3.5）歲，孕周27+5-33+4周，平均孕周（31.5±1.6）周，初產婦28例，經產婦17例。對照組孕婦年齡20-43歲，平均年齡（28.2±3.2）歲，孕周28+6-33+5周，平均孕周（31.8±1.5）周，初產婦30例，經產婦例15例。對上述組間的資料進行對比，均無統計學意義（P＞0.05）。觀察組病原體檢測中，支原體占比最高，見表1。

表1 觀察組下生殖道感染情況比較

1.2 方法

所有患者入院后核對孕周，絕對臥床休息，囑左側臥位或適當抬高臀部，以避免羊水流出，每日擦洗會陰，保持外陰清潔，避免不必要的肛查和陰道檢查，行血常規，C 反應蛋白，血凝全套，肝腎功能及宮頸分泌物培養（支原體、衣原體、加德納菌、淋病奈瑟菌、真菌）等常規檢查；動態監測體溫、宮縮、陰道流液量和性狀，定期電子監護，B 超監測羊水量，評估是否發生絨毛膜羊膜炎、胎盤早剝、臍帶受壓、胎兒宮內窘迫等。常規先給予注射用五水頭孢唑林鈉（生產廠家：深圳華潤九新藥業 國藥準字H20051244）2.0g，每12 小時1次，靜脈滴注，追蹤宮頸分泌物培養結果，如為陰性則繼續使用注射用五水頭孢唑林鈉靜脈滴注，治療共5-7d；常規予以地塞米松磷酸鈉注射液（生產廠家：辰欣藥業 國藥準字：H37021969）6mg，每12 小時1次，肌注，共4次；促進胎肺成熟治療，如果用藥后超過2 周，仍存在＜34 周早產可能者，可重復一個療程。孕周＜32 周者常規使用硫酸鎂作為胎兒神經系統保護劑，予以硫酸鎂（生產廠家：杭州民生藥業 國藥準字H33021961）1-2g 快速靜滴，隨后1-2g 緩慢滴注12h，一般用藥不超過48h。出現宮縮的患者，予以制宮縮治療。期待治療過程中，血常規和C 反應蛋白，每3d 復查1次；宮頸分泌物培養，每1 周復查1次。對于觀察組，根據宮頸分泌物培養的藥敏結果，酌情更換或增加敏感性抗生素進行抗感染治療。期待治療孕周至34 周，可積極終止妊娠；但期待治療過程中，孕周＜34 周，如出現絨毛膜羊膜炎、胎盤早剝、臍帶受壓、胎兒宮內窘迫等情況，及時終止妊娠。

1.3 觀察指標及判定標準

從產婦分娩孕周、分娩方式，絨毛膜羊膜炎、產后出血、產褥感染的發生情況，以及新生兒窒息、肺部感染的發生情況方面進行組間的數據觀察。

絨毛膜羊膜炎的臨床診斷：①母體體溫≥38℃，②陰道分泌物異味；③胎心率增快（胎心率基線≥160次/min）或母體心率增快（心率≥100次/min）；④母體外周血白細胞計數≥15×109/L；⑤子宮呈激惹狀態，宮體有壓痛。母體體溫升高的伴有上述②-⑤任何一項表現可診斷絨毛膜羊膜炎。產后出血診斷標準：胎兒娩出后24h 內失血量超過500ml，剖宮產時超過1000ml。產褥感染診斷標準：分娩及產褥期體溫≥38℃；外周血白細胞計數≥10×109/L；下生殖道病原體檢查陽性。新生兒窒息評價采用Apgar評分標準，以皮膚顏色、心搏速率、呼吸、肌張力及運動、反射等五項體征為依據；≥8分者為正常新生兒，4-7分為輕度窒息，＜4分為重度窒息。上述判斷標準，均根據謝幸主編的第九版《婦產科學》制定[1]。

1.4 統計學處理

采用SPSS22.0 統計學軟件對本文中的所有數據進行分析，其中孕周等計量資料以（±s）表示，組間比較時采用獨立樣本t檢驗；分娩方式等計數資料以率（%）表示，組間比較時采用χ2檢驗，其中當P＜0.05 時表示組間對比存在統計學差異。

2 結果

2.1 兩組分娩孕周比較

觀察組分娩孕周（32.5±1.3）周，對照組（32.5±1.4）周，兩組的分娩孕周比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

2.2 兩組分娩方式對比

兩組剖宮產率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組分娩方式比較[例（%）]

2.3 兩組產婦并發癥情況比較

觀察組產婦的絨毛膜羊膜炎、產后出血、產褥感染與對照組相比，差異無統計學意義（P＞0.05）。觀察組新生兒窒息發生率是35.6%，對照組分別是17.8%，兩組比較差異無統計學意義（P＞0.05）。觀察組新生兒肺部感染發生率是42.2%，對照組是22.2%，兩組比較差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組產婦及新生兒并發癥情況比較例（%）

3 討論

胎膜早破是一種相對較為常見的產科并發癥，其中約8%的PPROM 患者的胎膜破口可以愈合。胎膜破口后羊水腔與外界相通，大大增加了其發生并發癥的概率，不利于母嬰安全[5]。而PROM 的誘發原因是多種多樣的，其中最常的病因是生殖道感染。在發現PPROM，應積極予以針對性治療措施，包括預防感染，促進胎肺成熟、胎兒神經系統保護及保胎治療等；否則，可能會引發母嬰不良事件的發生，如母體感染、新生兒窒息等，威脅母嬰生命的安全[6]。本研究在對觀察組患者進行治療之后，其分娩孕周及剖宮產率、產婦并發癥、新生兒窒息發生率均與對照組相比，無統計學差異（P＞0.05）。這說明合并生殖道感染的PPROM 患者，經過有效抗感染治療后能夠延長孕周，同時安全性較好。但與對照組的新生兒肺部感染發生率22.2%進行對比，觀察組數據（42.2%）更高（P＜0.05）。生殖道病原微生物可釋放多種炎癥介質，其中羊水中一氧化氮增多可促進亞硝酸鹽的形成，影響胎兒肺部發育；同時，子宮壁壓力的增加也會影響其肺部膨脹，增加吸入性肺炎等肺部感染的風險，而且在這種不利的環境下，曝光時間越早或越長，影響也就越嚴重[7-10]。

下生殖道致病微生物的逆行感染是導致孕婦發生胎膜早破的主要原因，常見的生殖道感染病原菌主要為支原體、真菌和淋病納瑟菌等。妊娠期陰道黏膜充血，水腫，容易損壞陰道黏膜，造成陰道菌群失衡，通常寄生菌可以成為條件病原體并引起生殖道感染。生殖道感染引發PROM 主要機制為：病原微生物產生蛋白酶，膠質酶和彈性蛋白酶等，這些酶類可直接作用于胎膜，造成胎膜基質損傷，減少膠質，使胎膜局部抗張能力下降，發生胎膜破裂；病原微生物及其產生的內毒素與白介素等還可以刺激胎膜和蛻膜合成并釋放孕酮，誘發宮縮，造成宮腔內壓力上升，導致胎膜破裂[11,12]。本研究結果顯示，在PPROM 患者中，支原體在下生殖道病原微生物中占比最高。下生殖道感染最常見的支原體是解脲支原體和人型支原體。妊娠期支原體產生的有毒物質可直接損害胎膜;它還可以改變陰道環境，從而促進其他致病微生物的繁殖，導致胎膜過早破裂；它也能降解胎膜的細胞外基質，從而引發胎膜過早破裂[13,14]。

綜上所述，PPROM 合并下生殖道感染患者，經積極治療的抗感染和期待治療，能夠延長孕周，不增加孕婦的剖宮產率、絨毛膜羊膜炎、產后出血、產褥感染和新生兒窒息。此外，孕前行下生殖道病原菌的培養，孕期定期復查陰道分泌物檢查，及時發現下生殖道感染，并盡早給予積極治療，防止胎膜早破的發生，尤其是PPROM 的發生，是改善母嬰結局，提高預后的有效手段。