注意力與工作記憶訓練為基礎的康復干預對不同類型腦卒中認知障礙療效分析

謝建航，李文茂，張 紅，陳曉偉，徐國興，李貞蘭

我國腦卒中具有高發(fā)病率、高致死率和高殘疾率的特點，2007年統(tǒng)計數(shù)據顯示首次腦卒中發(fā)病率高達116～219/10萬[1]，且發(fā)病率平均每年增長8.3%，而2016年發(fā)病率為403.09/10萬。腦卒中70%遺留不同程度的功能障礙，其中卒中后認知障礙(post-stroke cognitive impairment，PSCI)是指卒中這一臨床事件后6 m內出現(xiàn)達到認知障礙診斷標準的一系列綜合征[2]，發(fā)病率高達80.97%[3]。卒中后認知障礙主要表現(xiàn)為記憶力、注意力、計算力、執(zhí)行功能、空間定向能力及語言功能障礙，認知障礙影響軀體、行為和情緒等多方面的康復，對患者遠期影響超過軀體障礙。由于缺血性卒中發(fā)病率明顯高于出血性腦卒中[4]，早期研究更多關注于腦梗死后認知障礙的研究。腦出血的發(fā)病率逐漸增高，死亡率和致殘率更高，腦出血后僅12%～39%患者可以恢復長期功能獨立[5]，Donnellan等研究表明腦出血后14%～88%患者發(fā)生認知功能障礙，9%～29%腦出血患者在發(fā)病前已存在認知功能障礙[6]。近年來腦出血后認知障礙的研究逐漸受到神經醫(yī)學領域重視[6～8]，但關于腦出血與腦梗死后認知功能障礙預后的研究甚少。本研究擬通過觀察以注意力和工作記憶為基礎的綜合康復干預對腦出血與腦梗死認知功能障礙療效，比較腦出血與腦梗死認知功能障礙的預后以及康復干預影響。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料 收集2018年9月至2021年1月吉林大學第一醫(yī)院康復科入院的腦卒中認知功能障礙患者44例，其中腦梗死19例，腦出血25例，年齡18～80歲，病程2 w～12 m。腦梗死組平均年齡56.74±11.73歲，其中男性13例，女性6例，腦出血組平均年齡47.44±13.82歲，其中男性19例，女性6例。

1.2 納入標準和排除標準

1.2.1 納入標準 ①符合《第四屆全國腦血管病學術會議》腦卒中診斷標準[9]，經電子計算機斷層掃描(computed tomography，CT)或核磁共振影像學(magnetic resonance imaging，MRI)確診為腦卒中，且為首次發(fā)病，病程2 w～12 m；②符合《卒中后認知障礙管理專家共識》[10]中腦卒中后認知功能障礙的診斷標準，且MoCA評分<26分[11]；③患者生命體征平穩(wěn)，意識清楚，可配合完成認知功能評估，非癱瘓側上肢可點擊計算機屏幕；④患者和家屬愿意簽署治療知情同意書，并同意接受康復治療。

1.2.2 排除標準 ①既往存在嚴重的視覺和聽覺障礙、智力障礙和精神疾病史，以及嚴重聽理解障礙或口語表達障礙不能完成評估者；②合并其他神經系統(tǒng)疾病患者，如帕金森病、多發(fā)性硬化、動脈硬化性腦病等；

1.3 評定方法 治療前后對所有患者采用蒙特利爾認知功能評估[11](Montreal Cognitive Assessment，MoCA)量表評估患者的認知功能水平，內容包括執(zhí)行功能、注意力、記憶力、語言功能、視空間、計算力、定向力等多個認知領域的評估，該量表敏感性和特異性較高、檢查用時短，為臨床常用的認知功能評估量表。

1.4 治療方法 兩組患者均接受常規(guī)康復治療和以注意力和工作記憶為基礎的認知訓練。

常規(guī)治療包括物理因子治療、運動療法、作業(yè)治療、有氧運動、針灸等，其中作業(yè)治療包括改善患者認知功能的作業(yè)活動如手工制作、數(shù)字迷宮任務、拼積木、拼圖、物品分類、小組活動等[2]，治療1次/d，40 min/次，6次/w，共4 w。

腦卒中后認知功能各方面均有不程度的受損，認知訓練可針對一個或多個認知領域進行訓練，認知訓練的效果具有遷移性，即對一個認知領域開展訓練，可以同時提升其他認知域的表現(xiàn)[2]，且注意力和工作記憶是其他認知功能的基礎。鑒于認知功能的上述表現(xiàn)，本研究根據患者功能水平借助計算機輔助訓練系統(tǒng)進行認知功能訓練，每次訓練先選擇注意力、工作記憶相關內容進行訓練，再進行其他認知領域如延遲回憶、執(zhí)行功能、邏輯思維能力、計算力和定向力的訓練，總體遵循循序漸進的原則，20 min/次，1次/d，6次/w，共4 w。

2 結 果

兩組患者性別、受教育年限、損傷側及病程等差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，一般資料(見表1)，兩組患者受損部位、治療前MoCA評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性，(見表2)。

表1 兩組患者一般資料

表2 兩組患者受損部位、治療前MoCA評分比較

2.1 兩組患者治療后組內比較 兩組患者治療后MoCA評分均有所提高，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)(見表3)。

表3 兩組患者治療后組內比較

2.2 兩組患者治療后組間比較 腦出血組治療后MoCA評分的改善高于腦梗死組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)(見表4)。

表4 兩組患者治療后組間比較

3 討 論

腦出血與腦梗死病理機制不同，腦出血主要是高血壓小動脈硬化的血管破裂引起顱內血腫、水腫、顱內壓升高繼而對周圍神經組織造成壓迫，腦動脈硬化、顱內血管畸形等均可引起以基底節(jié)區(qū)、頂葉、顳葉等部位的腦實質出血；腦梗死與小血管阻塞、凝血功能紊亂、局部嚴重的炎性反應及心源性栓子等因素有關，多種因素共同作用誘發(fā)腦動脈狹窄、堵塞或血栓形成，由此導致大腦局部供血不足從而引發(fā)腦組織缺血、壞死。2017年我國腦卒中流行病學數(shù)據表明，缺血性腦卒中占69.6%～77.8%，腦出血23.8%～15.8%，蛛網膜下腔出血4.4%，不確定的類型2.1%，我國腦卒中發(fā)病率存在南北差異，東北地區(qū)腦卒中和死亡率居全國最高[12]。腦梗死主要以大腦中動脈供血區(qū)受損為主[13]，腦出血主要以深部損傷為主[14]，本研究中腦出血組基底節(jié)部位出血占60%。

不同大腦半球受損引起的認知功能障礙表現(xiàn)有所不同[15]，左側半球與記憶力、執(zhí)行功能有關，右頂葉與注意及視覺空間有關，左側角回、左側基底節(jié)以及左側基底節(jié)周圍的白質纖維與整體認知功能有關[16]。腦卒中后認知功能障礙總體發(fā)病率高達80.79%，主要表現(xiàn)為注意力障礙、記憶力障礙、語言障礙、執(zhí)行功能障礙、定向力以及計算力障礙。腦出血與腦梗死病理機制、發(fā)病率、病變部位等均存在差異，其認知功能障礙特點亦有所不同。但由于腦梗死發(fā)病率較腦出血高，早期研究大多以腦梗死后認知功能障礙為主，近年來腦出血后認知障礙的研究逐漸受到關注。腦出血只有12%～39%患者可以恢復長期功能獨立[5]，Donnellan等研究認為腦出血后14%～88%患者發(fā)生認知功能障礙，9%～29%腦出血患者在發(fā)病前已存在認知功能障礙[6]，Rodrigues等發(fā)現(xiàn)腦出血4 y后仍有35%患者存在認知功能障礙[7]。

Yivisaker等將認知干預理論總結為修復和代償兩個方面，修復理論基于“神經可塑性”，通過對特定認知域的重復訓練，驅動相應腦功能區(qū)的神經再生和功能性募集；代償理論基于“認知保留”，通過針對相對保留的功能和結構進行訓練，最大限度地利用未受損害的腦功能代償受損部分實現(xiàn)功能最大化[17]。認知干預方法分為認知訓練、認知刺激等，認知刺激是基于代償?shù)臋C制通過社會團體活動提高認知功能和社會參與能力[2]。基于這一理論本研究設計了認知功能訓練方法，包括作業(yè)療法中的手工制作、數(shù)字迷宮任務、拼積木、拼圖、物品分類、小組活動等，以及計算機輔助認知訓練系統(tǒng)的應用[2，18]。本研究結果顯示，兩組患者治療后MoCA評分均高于治療前，表明以注意力和工作記憶為基礎的認知訓練結合常規(guī)康復治療的綜合干預措施有利于腦卒中后認知功能的恢復。

本研究中治療后組間比較顯示，腦出血組MoCA評分改善優(yōu)于腦梗死組，說明腦出血后認知功能障礙患者經過認知康復干預后恢復的潛力更大，可能的原因：①研究認為年齡是影響腦卒中后認知功能障礙恢復的重要影響因素，本研究中腦出血組患者年齡低于腦梗死組，與孫慧英和洪震等的研究結果一致[19，20]，本研究認為腦出血認知功能改善優(yōu)于腦梗死組可能與年齡有關；②研究認為大腦半球[15]、損傷部位是影響認知功能的主要因素[16]，本研究中腦梗死組雙側大腦損傷者占36.84%，腦出血組雙側損傷者僅占12%，腦梗死累及較多的大腦半球，可能也是腦出血認知功能改善優(yōu)于腦梗死的原因之一；③研究認為腦出血后認知功能損害主要是執(zhí)行功能障礙、信息處理速度下降、注意力減退、記憶力、語言功能障礙[6]，本研究認知訓練方案以注意力和工作記憶訓練為基礎的治療方法，相對來說對腦出血患者更具有針對性，可能使其認知功能改善療效更佳。

本研究以注意力和工作記憶為基礎的綜合認知干預在卒中后認知障礙中的臨床應用提供了一定的理論依據，為腦出血后認知障礙恢復優(yōu)于腦梗死患者提供了科學解釋，但存在一些不足：①雖然計算機輔助訓練系統(tǒng)、作業(yè)治療等均已證明能有效改善卒中后認知功能障礙，但是認知訓練方案如何制訂和實施還沒有明確的指南指導，本研究采用的是以注意力和工作記憶為基礎的訓練方案，尚缺乏其他治療方法間的對照研究；②雖然腦出血發(fā)病年齡低于腦梗死是腦卒中發(fā)病年齡的流行病學特點，但是本研究收集病例少，故沒有將年齡進行適當匹配；③研究顯示9%～29%患者在發(fā)生腦出血前已經存在認知功能障礙，故在今后的研究中事先對腦卒中這一臨床事件發(fā)生前的認知功能水平進行評估，為制定個體化治療提供參考依據。

以注意力和工作記憶為基礎的綜合康復干預可有效提高腦卒中認知功能，其中腦出血后認知功能恢復療效更佳，具有更好的預后潛力。由于不除外腦卒中發(fā)生前認知功能損害的可能性，及早篩查和早期診斷、治療具有重要的臨床意義。