伴重度顱內(nèi)血管損害的神經(jīng)白塞氏病1例報(bào)道并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

王齊松，張 彤，范敬醫(yī)，周立霞，郗奧陽(yáng)，李中中，布凱琳，路紅琳，崔君昭，秦 晉，劉曉云

白塞氏病(Behcet’s disease，BD)是一種病因不明的全身性免疫系統(tǒng)疾病，基本病理改變?yōu)檠苎?，白塞氏病累及大血管和中樞神?jīng)系統(tǒng)是導(dǎo)致發(fā)病和病死率的主要原因之一[1]。白塞氏病臨床以復(fù)發(fā)性口腔潰瘍、生殖器潰瘍、皮膚病變和眼部病變最為常見(jiàn)，但全身臟器均可受累，如血管、神經(jīng)系統(tǒng)、消化道、關(guān)節(jié)、肺等，當(dāng)累及神經(jīng)系統(tǒng)時(shí)稱為神經(jīng)白塞氏病(Neuro-Behcet’s disease，NBD)，神經(jīng)白塞氏病的臨床表現(xiàn)以頭痛最常見(jiàn)，其他表現(xiàn)有癲癇發(fā)作、偏癱、言語(yǔ)障礙、癡呆、共濟(jì)失調(diào)、腦神經(jīng)麻痹等。白塞氏病眼部病變主要表現(xiàn)為葡萄膜炎、玻璃體炎和視網(wǎng)膜血管炎等。在臨床中，同時(shí)出現(xiàn)多個(gè)系統(tǒng)受累的白塞氏病患者并不多見(jiàn)，在此，我們報(bào)告1例多系統(tǒng)受累且伴重度顱內(nèi)血管損害的神經(jīng)白塞氏病患者的疾病發(fā)展、診斷和治療過(guò)程，并進(jìn)行了相關(guān)文獻(xiàn)復(fù)習(xí)。

1 病例資料

1.1 主訴及現(xiàn)病史 患者，男，36歲，主因“右眼失明20 d+，左側(cè)肢體無(wú)力伴言語(yǔ)不利3 d”于2020年1月6日入院?；颊哂?0 d+前出現(xiàn)右眼視物不清，逐漸失明，自行應(yīng)用滴眼液治療，癥狀未見(jiàn)好轉(zhuǎn)；3 d前出現(xiàn)左側(cè)肢體無(wú)力，可持物，可獨(dú)立行走，說(shuō)話費(fèi)力，含糊不清。無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)頭痛、頭暈，無(wú)肢體麻木及感覺(jué)異常，無(wú)聽(tīng)力下降，無(wú)飲水嗆咳及吞咽困難，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，行頭部MR(2020年1月6日，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院)示：(1)右側(cè)丘腦-內(nèi)囊后肢、中腦及腦橋異常信號(hào)，考慮自身免疫性疾病可能大；(2)頭部MRA未見(jiàn)明顯異常(見(jiàn)圖1)。給予輸液治療(具體藥物不詳)后癥狀未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，遂就診于我院。

圖1 頭部MRI可見(jiàn)右側(cè)丘腦-內(nèi)囊后肢、中腦及腦橋T1低信號(hào)(a，b)，T2高信號(hào)(c，d)，和Flair高信號(hào)(e，f)，DWI上稍高信號(hào)(g，h)

1.2 既往史 白塞氏病病史7 y，患者自訴當(dāng)時(shí)給予甲潑尼龍靜脈輸液治療，后癥狀好轉(zhuǎn)，口服強(qiáng)的松治療。4 y前出現(xiàn)白塞氏病眼病于北京大學(xué)第三醫(yī)院就診，給予沙利度胺片口服，50 mg 1/晚，環(huán)孢菌素軟膠囊口服 50 mg 2/d，白芍總苷膠囊口服 0.6 g 2/d，曲安奈德注射液 40 mg球后注射，醋酸潑尼松龍滴眼液 0.4 ml 4/d，并于北京大學(xué)第三醫(yī)院行左眼玻璃體切除、黃斑前膜剝除、視網(wǎng)膜光凝術(shù)。1 y余前又因雙眼視物模糊、視力下降，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，診斷為雙眼并發(fā)性白內(nèi)障、雙眼陳舊性葡萄膜炎，并于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行右眼白內(nèi)障手術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好。否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病病史。

1.3 查體 一般檢查：體溫36.5 ℃，脈搏78次/min，呼吸19次/min，血壓103/73 mmHg。發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，神志清，語(yǔ)言表達(dá)欠流暢。右眼結(jié)膜輕度充血，左眼晶狀體重度渾濁。未見(jiàn)皮膚結(jié)節(jié)紅斑，無(wú)口腔、生殖器潰瘍。雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，心率78次/分，律齊，未聞及雜音，腹軟，無(wú)壓痛及肌緊張，雙下肢無(wú)指凹性水腫。NSPE：神清，不完全運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)，反應(yīng)力、定向力正常，雙瞳孔正大等圓，直徑約3 mm，對(duì)光反射靈敏，眼球各方向活動(dòng)自如，無(wú)眼震。雙側(cè)額紋對(duì)稱，左側(cè)鼻唇溝變淺，伸舌左偏，左側(cè)肢體肌力IV級(jí)，右側(cè)肢體肌力V級(jí)，左側(cè)肢體腱反射()，右側(cè)肢體腱反射()，左側(cè)Babinski’sign(+)，右側(cè)(-)，感覺(jué)系統(tǒng)查體未見(jiàn)明顯異常，共濟(jì)運(yùn)動(dòng)檢查欠合作，頸抵抗(-)。

1.4 輔助檢查 血常規(guī)(2020年1月7日)：NE%：80.3%(40～75)，NE#：7.6×109/L(1.80～6.30)，RBC：4.03×1012/L(4.30～5.80)，HGB：129 g/L(130～175)，HCT：39.7%(40%～50%)，PLT：416×109/L(125～350)；尿常規(guī)(2020年1月7日)：UBG：1+，GLU：+-；血電解質(zhì)+血淀粉酶+心肌酶+肝腎功能(2020年1月7日)：hsCRP：11.2 mg/L(0.00～6.00)，HCY：38.4 μmmol/L(0～15)，LDL：3.73 mmol/L(2.07～3.37)，GLU：7.76 mmol/L(3.90～6.10)；血沉測(cè)定(2020年1月6日)：紅細(xì)胞沉降率：19 mm/h(<15)；免疫球蛋白+CRP+補(bǔ)體(2020年1月6日)：IgG：17.8g/L(7.5～15)，IgA：6.54 g/L(1.00～5.00)，C4：0.51 g/L(0.16～0.38)，CRP：13.1 mg/L(0.00～8.00)；病毒系列(2020年1月14日)：CMVIgG：>1000 AU/ml(0～14)，HSV1IgG：655.7 AU/ml(0～19)；余指標(biāo)未見(jiàn)明顯異常；糖化血紅蛋白、便常規(guī)、甲功、凝血常規(guī)、術(shù)前四項(xiàng)、風(fēng)濕四項(xiàng)、自身抗體、ANCA、ACL、易栓癥篩查未見(jiàn)明顯異常；入院后查：眼部超聲(2020年1月9日)：右眼人工晶體眼，右眼玻璃體重度渾濁，右眼玻璃體后脫離；左眼輕度玻璃體腔渾濁，左眼黃斑前膜狀物，雙眼球后壁增厚。右心聲學(xué)造影(2020年1月8日)：靜息狀態(tài)下第一個(gè)心動(dòng)周期內(nèi)左心內(nèi)可見(jiàn)微泡進(jìn)入，單幀微泡數(shù)量約10個(gè)，囑患者做Valsalva動(dòng)作增加腹壓后，第一個(gè)心動(dòng)周期內(nèi)左心內(nèi)可見(jiàn)大量微泡進(jìn)入，提示右心聲學(xué)造影陽(yáng)性，RLS分級(jí)Ⅲ級(jí)，卵圓孔未閉。視頻腦電圖(2020年1月10日)：未見(jiàn)明顯異常。腦脊液細(xì)胞學(xué)：淋巴細(xì)胞：57%(70%～80%)，單核細(xì)胞31%(20%～30%)，激活性單核細(xì)胞11%；腦脊液生化：PRO：0.39 g/L(0.08～0.32)；腦脊液常規(guī)：白細(xì)胞20×106/L(0～8)，余指標(biāo)未見(jiàn)明顯異常。

影像學(xué)檢查：MR直接增強(qiáng)+MRS(2020年1月7日)：右側(cè)基底節(jié)-右側(cè)海馬-右側(cè)丘腦-右側(cè)中腦大腦腳-右側(cè)橋臂病變；MRS：右側(cè)丘腦-腦干右側(cè)病變感興趣區(qū)部分Cho峰增高，部分NAA峰降低，Cho/NAA約0.78～4.24，局部區(qū)域可見(jiàn)較大倒置雙Lac峰。部分可見(jiàn)高大Lip峰；結(jié)合MRS考慮神經(jīng)白塞氏病。MRV：(2020年1月9日)未見(jiàn)明顯異常(見(jiàn)圖2)。

圖2 MR直接增強(qiáng)示：增強(qiáng)后右側(cè)海馬可見(jiàn)斑片狀明顯強(qiáng)化(a)，右側(cè)中腦大腦腳明顯強(qiáng)化(b)；MRV未見(jiàn)明顯異常(c)

高分辨率核磁共振成像(HRMRI)(2020年1月20日)提示：(1)左椎動(dòng)脈顱內(nèi)段管腔可疑局部血栓形成，相應(yīng)管腔約重度狹窄-閉塞；(2)基底動(dòng)脈炎性改變，相應(yīng)管腔約輕度狹窄；(3)雙側(cè)大腦前動(dòng)脈A1段管壁均勻增厚，右側(cè)為著，相應(yīng)管腔約中度狹窄，考慮炎癥穩(wěn)定期改變；(4)雙側(cè)大腦中動(dòng)脈遠(yuǎn)端細(xì)小分支管壁多發(fā)毛糙，管腔多發(fā)狹窄，部分強(qiáng)化(見(jiàn)圖3)。

圖3 HRMRI示左側(cè)椎動(dòng)脈可疑血栓形成(a)；增強(qiáng)后呈明顯強(qiáng)化(b)；基底動(dòng)脈管壁毛糙(f)；增強(qiáng)掃描可見(jiàn)基底動(dòng)脈明顯偏心性強(qiáng)化(c)；雙側(cè)大腦前動(dòng)脈A1段管壁毛糙，右側(cè)為著(d)；雙側(cè)大腦中動(dòng)脈管腔多發(fā)狹窄(e)

1.5 診斷 依據(jù)青年男性，以右眼失明，左側(cè)肢體無(wú)力伴言語(yǔ)不利為主征。既往白塞氏病病史7 y，查體不完全運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)，左側(cè)鼻唇溝變淺，伸舌左偏，左側(cè)肢體肌力IV級(jí)，左側(cè)肢體腱反射()，左側(cè)Babinski’sign(+)。頭部MR(當(dāng)?shù)蒯t(yī)院)示：右側(cè)丘腦-內(nèi)囊后肢、中腦及腦橋異常信號(hào)，考慮自身免疫性疾病可能大；MR直接增強(qiáng)+MRS(我院)：右側(cè)基底節(jié)-右側(cè)海馬-右側(cè)丘腦-右側(cè)中腦大腦腳-右側(cè)橋臂病變，結(jié)合MRS考慮神經(jīng)白塞氏病。初步診斷為：(1)神經(jīng)白塞氏病；(2)白塞氏病眼病；(3)右眼白內(nèi)障術(shù)后。

1.6 治療 甲潑尼龍琥珀酸鈉500mg QD沖擊3 d，改為80 mg QD 7 d，同時(shí)環(huán)磷酰胺0.2g 1/隔日 4次，甲潑尼龍琥珀酸鈉40 mg QD 3 d。甲潑尼龍20 mg，鹽酸利多卡因0.1 g，右眼球注射 1/隔日 4次；曲安奈德注射液40 mg 右眼球注射 1次，鹽酸雷尼替丁注射液50 mg BID。碳酸鈣片、VitB6、葉酸、甲鈷胺、枸櫞酸鉀顆粒口服治療。經(jīng)上述治療16 d后，患者左側(cè)肢體肌力恢復(fù)至V級(jí)，右眼存在光感，但仍有言語(yǔ)不利。囑患者出院口服醋酸潑尼松50mg 1/d，妥布霉素地塞米松滴眼液、普拉洛芬滴眼液、硫酸阿托品眼用凝膠3/d眼部治療，繼續(xù)口服碳酸鈣片、VitB6、葉酸、甲鈷胺、枸櫞酸鉀顆粒等治療，并囑患者相關(guān)科室隨診。

2 討 論

白塞氏病是一種慢性炎癥性系統(tǒng)性疾病，其特征是復(fù)發(fā)和緩解過(guò)程。這種疾病存在于世界各地，但在中東、地中海地區(qū)和亞洲的流行率最高，被稱為絲綢之路病。發(fā)病年齡通常在30歲左右，男女患病率比為1∶1～3∶1[2，3]。

BD的診斷標(biāo)準(zhǔn)包括：(1)反復(fù)口腔潰瘍：1 y內(nèi)反復(fù)發(fā)作3次。由醫(yī)生觀察到或患者訴說(shuō)有阿弗他潰瘍(一種口腔粘膜的常見(jiàn)病，主要表現(xiàn)為復(fù)發(fā)性，單發(fā)或多發(fā)的、疼痛性、圓形或橢圓形潰瘍，周圍伴有紅斑。)[4]；(2)反復(fù)外陰潰瘍：由醫(yī)生觀察到或患者訴說(shuō)外陰部有阿弗他潰瘍或瘢痕；(3)眼病變：前和(或)后色素膜炎、裂隙燈檢查時(shí)玻璃體內(nèi)有細(xì)胞出現(xiàn)或由眼科醫(yī)生觀察到視網(wǎng)膜血管炎；(4)皮膚病變：由醫(yī)生觀察到或患者訴說(shuō)的結(jié)節(jié)性紅斑、假性毛囊炎或丘疹性膿皰；或未服用糖皮質(zhì)激素的非青春期患者出現(xiàn)痤瘡樣結(jié)節(jié)；(5)針刺試驗(yàn)陽(yáng)性：試驗(yàn)后24-48 h由醫(yī)生看結(jié)果。有反復(fù)口腔潰瘍+其他2項(xiàng)以上者，可診斷為本病，但需除外其他疾病[5]。對(duì)于NBD，目前還缺乏診斷標(biāo)準(zhǔn)，依據(jù)NBD的診斷及管理國(guó)際共識(shí)將NBD分為“明確的NBD”及“可能的NBD”，明確的NBD：(1)符合BD的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)被確認(rèn)為由BD引起的神經(jīng)綜合征(有客觀的神經(jīng)征象)，并得到以下兩者中任何一種異常的支持：a. 神經(jīng)影像學(xué)b. CSF；(3)沒(méi)有可以神經(jīng)系統(tǒng)病變的其他解釋。可能的NBD(符合以下之一)：(1)定義為NBD的神經(jīng)綜合征，具有全身BD特征，但不符合BD診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)符合BD標(biāo)準(zhǔn)下發(fā)生的非特征性神經(jīng)綜合征[3]。BD患者中NBD患者約為9%(3%～30%)，NBD在男性和年輕人中更為普遍，它通常發(fā)生在BD之后，但偶爾也可能是BD的首發(fā)表現(xiàn)[6]。本例患者為青年男性，根據(jù)既往7 y白塞病病史，結(jié)合本次出現(xiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀及影像學(xué)特征和腦脊液檢查考慮為神經(jīng)白塞氏病。

BD患者中大約70%有眼部受累，是導(dǎo)致失明的高危因素。BD眼部病變主要表現(xiàn)是前后葡萄膜炎、前房積膿、黃斑水腫、視網(wǎng)膜血管炎、鞏膜炎等[7，8]。反復(fù)的葡萄膜炎可繼發(fā)青光眼、白內(nèi)障和黃斑水腫，視網(wǎng)膜血管的炎癥主要累及靜脈，可導(dǎo)致炎性血栓性閉塞，最終導(dǎo)致視網(wǎng)膜和玻璃體出血。本患者以視力下降為其首發(fā)癥狀，以單眼的葡萄膜炎起病，后逐漸累及健側(cè)，反復(fù)的葡萄膜炎發(fā)作導(dǎo)致患者左眼白內(nèi)障以及右眼失明，為典型的白塞氏病眼部病變表現(xiàn)。

神經(jīng)白塞氏病大多累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)，周圍神經(jīng)系統(tǒng)受累少見(jiàn)，中樞神經(jīng)受累分為實(shí)質(zhì)型及非實(shí)質(zhì)型，實(shí)質(zhì)型主要累及腦干、脊髓和大腦半球，非實(shí)質(zhì)型包括靜脈竇血栓和動(dòng)脈瘤等[3，9]。腦實(shí)質(zhì)受累和非腦實(shí)質(zhì)受累同時(shí)存在的患者少見(jiàn)，但也有神經(jīng)白塞氏病患者同時(shí)存在顱內(nèi)動(dòng)脈閉塞和靜脈竇血栓形成的報(bào)道[10]。中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累時(shí)最常見(jiàn)的表現(xiàn)是頭痛，其他包括感覺(jué)減退、麻木、偏癱和錐體系癥狀等，癲癇可發(fā)生于腦實(shí)質(zhì)受累或靜脈竇血栓患者，運(yùn)動(dòng)障礙如帕金森病、舞蹈病、肌張力障礙，精神錯(cuò)亂是NBD的其他表現(xiàn)形式。認(rèn)知功能障礙，通常影響注意力和記憶力，是額葉受累的表現(xiàn)。癡呆是慢性進(jìn)行性NBD的表現(xiàn)。NBD脊髓受累最常見(jiàn)的是頸段和胸段病變，表現(xiàn)為橫貫性脊髓炎、脊髓前動(dòng)脈綜合征等。周圍神經(jīng)病變包括吉蘭-巴雷綜合征、感覺(jué)運(yùn)動(dòng)性多發(fā)性神經(jīng)病、多發(fā)性單核細(xì)胞炎和自主神經(jīng)病、重癥肌無(wú)力、肌炎等。此外還有關(guān)于睡眠質(zhì)量下降，睡眠障礙，如睡眠呼吸暫停和不寧腿綜合征等的報(bào)道[6，11]。MRI是診斷NBD最敏感的手段，腦干是典型好發(fā)部位，常累及腦橋，可向上延伸至中腦、基底節(jié)區(qū)和間腦；急性/亞急性病變?cè)赥1加權(quán)(T1W)圖像上表現(xiàn)為低信號(hào)或等信號(hào)，在T2W和FLAIR圖像上表現(xiàn)為高信號(hào)，在DWI上表現(xiàn)為高信號(hào)，在ADC圖上顯示受限的表觀擴(kuò)散系數(shù)。在慢性期，可以看到較小的病灶，通常不增強(qiáng)，也可能完全消失?；颊呖赡苡心X萎縮，尤其是腦干萎縮。MR靜脈造影或CT靜脈造影顯示有腦竇或靜脈血栓形成，腦膜強(qiáng)化見(jiàn)于急性腦膜綜合征[3，9，11]。脊髓受累有兩種不同的MRI表現(xiàn)形式：“百吉餅征”，即中央病變呈低信號(hào)，邊緣高信號(hào)，有或無(wú)增強(qiáng)；運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元前角細(xì)胞對(duì)稱受累[11]。本例患者M(jìn)RI可見(jiàn)右側(cè)丘腦-內(nèi)囊后肢、中腦及腦橋T1低信號(hào)、T2和Flair高信號(hào)改變，并有部分強(qiáng)化，DWI上信號(hào)稍高，頭部MRV無(wú)靜脈竇血栓形成，且腦電圖未見(jiàn)異常電波，排除了腦炎的診斷，MRS也幫助排除了顱內(nèi)腫瘤，由此考慮本病為實(shí)質(zhì)型神經(jīng)白塞氏病活動(dòng)期。若該患者在就診時(shí)，忽略了患者長(zhǎng)期白塞氏病病史，根據(jù)患者左側(cè)肢體無(wú)力及言語(yǔ)不利，頭部MRI特征，很有可能誤診為腦卒中或多發(fā)性硬化等脫髓鞘疾病，應(yīng)注意鑒別。多發(fā)性硬化(MS)和神經(jīng)白塞病(NBD)均為復(fù)發(fā)緩解型病程，均可引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎癥性改變，故應(yīng)在早期鑒別。多發(fā)性硬化常累及腦室周圍白質(zhì)，在女性中更為普遍，多有寡克隆區(qū)帶。而B(niǎo)D在男性患者中更常見(jiàn)，罕見(jiàn)寡克隆區(qū)帶，且相關(guān)研究表明，NBD患者腦脊液中IL-10表達(dá)明顯高于MS患者[12，13]。NBD與MS的影像學(xué)表現(xiàn)也有很大不同：MS后顱窩病變小而離散，室周損害、室旁損害和胼胝體損害常見(jiàn)；NBD腦干病變大而彌漫，由腦干向間腦、丘腦和基底節(jié)區(qū)延伸，很少延伸至視神經(jīng)區(qū)，小腦病變少見(jiàn)[11，14]。本例患者為青年男性，病變由右側(cè)腦橋-右側(cè)丘腦-右側(cè)海馬-右側(cè)基底節(jié)延伸，符合神經(jīng)白塞氏病的影像學(xué)表現(xiàn)。因?yàn)榇嘶颊呶闯霈F(xiàn)明顯的脊髓病變的癥狀和體征，遂未對(duì)患者進(jìn)行脊髓的影像學(xué)檢查。

大多數(shù)病例腦脊液蛋白輕度升高，腦脊液細(xì)胞計(jì)數(shù)常顯著升高，早期常出現(xiàn)中性粒細(xì)胞減少，后期出現(xiàn)淋巴細(xì)胞增多。血漿及腦脊液中白細(xì)胞介素6濃度增加[9]。另外，腦脊液中 IL-6、細(xì)胞計(jì)數(shù)和總蛋白水平在急性發(fā)作患者中顯著高于緩慢進(jìn)展期。說(shuō)明IL-6水平不僅與疾病活動(dòng)相關(guān)，而且能有效地預(yù)測(cè)患者的長(zhǎng)期預(yù)后[13]。本例患者腦脊液的表現(xiàn)也符合BD的診斷，另外，外周血中紅細(xì)胞沉降率ESR、CRP和炎性細(xì)胞因子與疾病活動(dòng)性相關(guān)，本例患者血常規(guī)、血沉、補(bǔ)體檢測(cè)及腦脊液分析均提示炎癥反應(yīng)，符合神經(jīng)白塞氏病血清學(xué)表現(xiàn)。

NBD血管炎可表現(xiàn)為復(fù)發(fā)的淺血栓性靜脈炎或深靜脈血栓形成。下腔靜脈和肝靜脈血栓形成，腦靜脈竇血栓不常見(jiàn)。血管壁炎癥會(huì)導(dǎo)致血管壁增厚和閉塞[15]。已有相關(guān)病例報(bào)道神經(jīng)白塞氏病患者的顱內(nèi)動(dòng)脈血管炎性改變可以通過(guò)HRMRI觀察，表現(xiàn)為動(dòng)脈壁內(nèi)膜增厚及動(dòng)脈壁炎性改變，但目前相關(guān)報(bào)道較少[16]。HRMRI是評(píng)價(jià)顱內(nèi)動(dòng)脈疾病的一種新興工具，它具有明確顱內(nèi)血管壁病變特征的優(yōu)點(diǎn)。近年來(lái)被用于研究顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊性質(zhì)、動(dòng)脈夾層、煙霧病、血管炎等的血管壁特征，還用于研究缺血性腦卒中機(jī)制等[17，18]。顱內(nèi)動(dòng)脈血管炎性改變表現(xiàn)為明顯的管壁增厚和管壁強(qiáng)化[19]。本例患者的HRMRI表現(xiàn)為左側(cè)椎動(dòng)脈管腔條狀稍高信號(hào)，管壁明顯強(qiáng)化，局部可見(jiàn)條狀明顯強(qiáng)化信號(hào)，基底動(dòng)脈管壁毛糙，呈明顯偏心性強(qiáng)化，雙側(cè)小腦上動(dòng)脈偏心性增厚毛糙，增強(qiáng)掃描后輕度強(qiáng)化。這例患者局部血栓形成和炎癥不同時(shí)期的表現(xiàn)共存的現(xiàn)象在NBD里比較少見(jiàn)，通過(guò)HRMRI發(fā)現(xiàn)的這一現(xiàn)象有利于更好的了解NBD血管炎損害的表現(xiàn)和機(jī)制。

NBD的治療主要是皮質(zhì)類固醇激素合并免疫抑制劑治療，如生物制劑抗CD20、抗白細(xì)胞介素(IL)-1、抗-IL-2、抗-IL-6和抗-IL-17以及腫瘤壞死因子抑制劑如阿達(dá)木單抗，依那西普，英利昔單抗(adalimumab，etanercept，in iximab)也被廣泛研究[20]。英利昔單抗在臨床中獲得了良好的效果[21，22]。歐洲風(fēng)濕病防治中心提出了神經(jīng)系統(tǒng)受累的白塞氏病的治療原則：急性腦實(shí)質(zhì)病變應(yīng)大劑量使用糖皮質(zhì)激素，然后緩慢減量，可與免疫抑制劑，如硫唑嘌呤聯(lián)用。應(yīng)避免使用環(huán)孢素。抗腫瘤壞死因子單克隆抗體應(yīng)被認(rèn)為是重癥疾病的一線或難治性患者的選擇藥物，對(duì)于慢性進(jìn)展性神經(jīng)系統(tǒng)受累較嚴(yán)重的患者可從抗腫瘤壞死因子抗體中獲益。對(duì)于靜脈血栓形成的患者應(yīng)大劑量使用糖皮質(zhì)激素治療后逐漸減量，短期內(nèi)加抗凝藥物使用，并對(duì)顱外部位的血管疾病進(jìn)行篩查[23]。我們給予本例患者甲潑尼龍琥珀酸鈉沖擊治療3 d后減量，并聯(lián)合環(huán)磷酰胺治療，后改為口服醋酸潑尼松治療，改善了患者的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，出院時(shí)左側(cè)肢體肌力恢復(fù)至V級(jí)，且右眼視力較前有所改善。

綜上所述，NBD是白塞氏病的晚期重癥表現(xiàn)，臨床表現(xiàn)多樣，頭部MRI和腦脊液檢查為診斷NBD的必要條件。除此之外，對(duì)于診斷為NBD的患者，還要結(jié)合MRV、腦電圖等來(lái)除外罕見(jiàn)的腦實(shí)質(zhì)與非實(shí)質(zhì)同時(shí)受累的可能，HRMRI對(duì)NBD患者動(dòng)脈的評(píng)估有重要的臨床價(jià)值。臨床醫(yī)師只有了解NBD的臨床特征，擁有綜合判斷能力，才能早期診斷、治療和改善疾病的預(yù)后。