呼吸康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合噻托溴銨在老年穩(wěn)定期中重度慢性阻塞性肺疾病患者中的應(yīng)用分析

黎小惠 王智輝 胡春榮

惠州市中心人民醫(yī)院博羅分院博羅縣人民醫(yī)院，廣東 516100

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）簡(jiǎn)稱慢阻肺，隨社會(huì)老齡化的深入，近年來(lái)，COPD的發(fā)病率和病死率呈上升趨勢(shì)。COPD以反復(fù)咳嗽、咳痰、喘息和呼吸困難為臨床特征，嚴(yán)重的痰液阻塞可危及患者生命［1］。COPD影響患者的勞動(dòng)能力和生活質(zhì)量，并增加患者及其家庭成員的身心痛苦程度，因此，合理治療和改善患者的臨床癥狀和肺功能具有重要意義。目前，COPD預(yù)防和治療的關(guān)鍵措施之一是防止肺功能惡化和改善患者的生活質(zhì)量。從臨床反饋來(lái)看，肺康復(fù)療法是COPD公認(rèn)的最有效的預(yù)防和治療措施，它最初是在2003年提出并得到驗(yàn)證。研究表明，肺康復(fù)治療可以改善患者的病情，降低肺功能損害程度并改善患者生活質(zhì)量，降低患者再次住院的可能性及病死率［2］。此外，作為一種長(zhǎng)效支氣管擴(kuò)張劑，噻托溴銨是治療COPD的主要藥物，噻托溴銨是一種新型的選擇性M1和M3膽堿能受體拮抗劑。研究表明，噻托溴銨具有強(qiáng)大而持久的支氣管擴(kuò)張作用，每天1次長(zhǎng)期吸入噻托溴銨（18μg）可達(dá)到24 h的持續(xù)緩解作用，可有效改善并穩(wěn)定患者的肺功能，達(dá)到緩解呼吸困難，提高運(yùn)動(dòng)耐量和患者生活質(zhì)量的目的［3］。除此以外，目前面臨的基本醫(yī)療保障缺乏，人口老齡化，家庭護(hù)理較少及醫(yī)院病床緊張，均是慢性病管理發(fā)展需要注意的地方。有鑒于此，本文對(duì)中度至重度穩(wěn)定COPD的老年患者進(jìn)行了呼吸康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合噻托溴銨治療，并觀察其對(duì)肺功能、生活質(zhì)量和運(yùn)動(dòng)耐力的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年11月至2019年9月本院就診的老年穩(wěn)定期中重度COPD患者100例為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為兩組，各50例。對(duì)照組男39例，女11例；年齡范圍為65～75歲，年齡（68.59±2.49）歲；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）范圍為18～29 kg/m2，BMI（22.03±5.31）kg/m2；病程范圍為5～18年，病程（11.03±5.91）年。觀察組男37例，女13例；年齡范圍為65～75歲，年齡（69.93±2.37）歲；BMI范圍為18～27 kg/m2，BMI（21.97±6.02）kg/m2；病程范圍為5～16年，病程（10.96±6.13）年。患者及家屬知情，且簽署知情同意書；本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。診斷依據(jù)包括臨床癥狀、體征、胸部X線檢查、肺功能檢查等，以明確穩(wěn)定期中重度COPD的臨床診斷。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合COPD診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）無(wú)嚴(yán)重心腦血管疾病；（3）無(wú)肌肉或神經(jīng)系統(tǒng)疾病。同時(shí)排除其他嚴(yán)重疾病，如心、肝和腎衰竭，活動(dòng)性肺結(jié)核和其他嚴(yán)重的肺部疾病，下肢殘疾，活動(dòng)障礙，精神疾病等，排除對(duì)本研究中使用的藥物過(guò)敏以及其他無(wú)法治療的患者。兩組患者一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 兩組患者均接受常規(guī)綜合治療，包括吸氧、止咳、化痰、緩解痙攣和哮喘等。對(duì)照組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上給予噻托溴銨吸入粉霧劑（南昌弘益藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20130110，18μg×30粒），18μg/次，1次/d，吸入治療，持續(xù)3個(gè)月。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合呼吸康復(fù)訓(xùn)練進(jìn)行治療，呼吸康復(fù)訓(xùn)練方面，采用廣州呼吸健康研究所鄭則廣教授介紹的臥式鍛煉和呼吸鍛煉，持續(xù)鍛煉3個(gè)月。（1）鄭則廣教授的臥式鍛煉。①拉伸起坐：患者雙手拉住床邊，利用上肢力量將上半身拉起至坐直，然后維持5 s，然后再次躺平。②橋式運(yùn)動(dòng)：患者仰臥，膝蓋彎曲，雙腳平放在床表面上，迫使臀部離開(kāi)床表面10～15 cm。③空中踩車：患者取平臥位，屈膝抬高雙腿，上半身保持不動(dòng)，兩小腿在空中交替做空踩自行車的動(dòng)作，直到做到腳踩不動(dòng)為止。（2）呼吸運(yùn)動(dòng)（包括縮唇呼吸和腹部呼吸）：患者迅速用鼻子吸氣，同時(shí)使腹部隆起；然后依次放松腹部、收縮嘴唇并依次呼氣。當(dāng)患者呼氣時(shí)，像吹蠟燭的動(dòng)作一樣撅嘴唇，然后慢慢呼氣4～6 s，保持呼吸終止姿勢(shì)一會(huì)兒。以上方法每天練習(xí)3～4次，15～30 min/d。所有患者均接受了3個(gè)月的治療，并定期接受隨訪。每2周進(jìn)行1次電話或家庭隨訪，以了解藥物使用和呼吸訓(xùn)練。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組患者治療前和治療3個(gè)月后的臨床癥狀評(píng)分、呼吸困難量表評(píng)分、6 min步行距離（6MWD）以及肺功能檢查［第1秒用力呼氣容積占預(yù)計(jì)值的百分比（FEV1%）、第1秒用力呼氣容積與用力肺活量的比值（FEV1/FVC）］的變化情況；臨床癥狀評(píng)分根據(jù)患者主要臨床癥狀（咳嗽、咳痰、氣促）的嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)估［4］。無(wú)咳嗽為0分，咳嗽＜10次/d為1分，咳嗽≥10次/d、＜20次/d為2分，咳嗽＞20次/d為3分；無(wú)咳痰為0分，咳痰＜10 ml/d為1分，咳痰≥10 ml/d、＜30 ml/d為2分，咳痰≥30 ml/d為3分；無(wú)氣促為0分，輕氣促、基本不影響工作和生活為1分，氣促、對(duì)工作和生活影響明顯為2分，氣促、嚴(yán)重影響工作和生活為3分。呼吸困難量表評(píng)分［5］包括0～4分，得分越高說(shuō)明呼吸困難癥狀越嚴(yán)重。6 min步行距離（6MWD）以一段30 m長(zhǎng)的直路作為測(cè)試場(chǎng)所，患者測(cè)試期間不得獲得他人輔助，走到直路盡頭后折返，以患者6 min步行的最大距離作為測(cè)試結(jié)果。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS17.0進(jìn)行分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用例（%）表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 臨床癥狀、呼吸困難量表評(píng)分 觀察組治療后的臨床癥狀評(píng)分、呼吸困難量表評(píng)分均顯著低于治療前和對(duì)照組治療后，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組老年穩(wěn)定期中重度慢性阻塞性肺疾病患者治療前后臨床癥狀、呼吸困難量表評(píng)分比較（分，±s）

表1 兩組老年穩(wěn)定期中重度慢性阻塞性肺疾病患者治療前后臨床癥狀、呼吸困難量表評(píng)分比較（分，±s）

注：對(duì)照組給予噻托溴銨吸入治療，觀察組采用呼吸康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合吸入噻托溴銨治療；與本組治療前比較，a P＜0.05，與對(duì)照組治療后比較，b P＜0.05

組別對(duì)照組觀察組例數(shù)50 50時(shí)間治療前治療后治療前治療后臨床癥狀評(píng)分5.69±1.31 4.58±1.24 5.62±1.75 3.97±1.13ab呼吸困難量表評(píng)分2.61±0.64 2.15±0.47 2.55±0.58 1.73±0.62ab

2.2 6MWD和肺功能檢查 兩組患者治療后的6MWD、FEV1%、FEV1/FVC均顯著高于治療前；治療后，觀察組6MWD、FEV1%、FEV1/FVC均顯著高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表2。

3 討 論

COPD病情進(jìn)展不可逆轉(zhuǎn)，COPD后期患者可因呼吸衰竭、肺源性心臟病等嚴(yán)重并發(fā)癥而出現(xiàn)死亡。目前，COPD在我國(guó)40歲以上人群的患病率接近10%，防控形勢(shì)十分嚴(yán)峻［6］。隨著COPD發(fā)病率的上升，其已成為導(dǎo)致老年人群死亡的主要疾病之一［7］。COPD穩(wěn)定期的治療是該病治療方案的重要組成部分，也是延緩病情進(jìn)展、減少患者住院次數(shù)的關(guān)鍵措施。另外，針對(duì)COPD穩(wěn)定期患者，雖然咳嗽、呼吸困難等癥狀得到緩解，但其肺功能、運(yùn)動(dòng)耐力等均顯著下降，如果得不到針對(duì)性的訓(xùn)練，可出現(xiàn)呼吸肌功能下降，加重肺部通氣、換氣障礙等，導(dǎo)致病情的進(jìn)一步進(jìn)展［4］。

表2 兩組老年穩(wěn)定期中重度慢性阻塞性肺疾病患者治療前后6MWD以及肺功能比較（±s）

表2 兩組老年穩(wěn)定期中重度慢性阻塞性肺疾病患者治療前后6MWD以及肺功能比較（±s）

注：對(duì)照組給予噻托溴銨吸入治療，觀察組采用呼吸康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合吸入噻托溴銨治療；與本組治療前比較，a P＜0.05，與對(duì)照組治療后比較，b P＜0.05；6MWD為6 min步行距離，F(xiàn)EV1%為第1秒用力呼氣容積占預(yù)計(jì)值的百分比，F(xiàn)EV1/FVC為第1秒用力呼氣容積與用力肺活量的比值

組別對(duì)照組觀察組例數(shù)50 50時(shí)間治療前治療后治療前治療后6MWD（m）351.79±130.17 447.57±135.16a 355.48±151.09 533.38±114.09ab FEV1%（%）51.54±0.17 60.18±0.25a 51.41±0.18 70.62±0.24ab FEV1/FVC（%）51.32±0.25 60.26±0.25a 50.81±0.24 64.08±0.32ab

噻托溴銨為支氣管擴(kuò)張劑，對(duì)COPD患者緩解期的咳嗽、氣促等癥狀的改善效果明顯［8］。但也有報(bào)道稱，單純吸入噻托溴銨并不能顯著改善患者的肺功能。COPD的病理變化機(jī)制復(fù)雜，包括炎性反應(yīng)、蛋白酶-抗蛋白酶失衡、細(xì)胞凋亡、氧化-抗氧化失衡等［9］。外源性有害物質(zhì)的吸入，可誘發(fā)機(jī)體發(fā)生炎性、應(yīng)激反應(yīng)，炎性細(xì)胞在呼吸道聚集并釋放炎性細(xì)胞因子，導(dǎo)致呼吸道黏膜出現(xiàn)炎性反應(yīng)損傷、應(yīng)激反應(yīng)損傷等［10］。炎性滲出可導(dǎo)致呼吸道分泌物增加，患者出現(xiàn)痰液增多、黏稠等。本文觀察組患者治療后的臨床癥狀評(píng)分、呼吸困難量表評(píng)分、6MWD、肺功能檢查的改善效果均優(yōu)于對(duì)照組，說(shuō)明噻托溴銨聯(lián)合呼吸康復(fù)訓(xùn)練可顯著提高穩(wěn)定期COPD的治療效果。

另外，COPD主要表現(xiàn)為程度不等的呼吸困難、咳嗽、活動(dòng)耐力較低等，這些癥狀在極大程度上影響了患者的生存質(zhì)量［11］。目前，針對(duì)中重度或以上的COPD患者，呼吸康復(fù)治療應(yīng)納入常規(guī)治療，因此，尋求一套行之有效的肺功能康復(fù)訓(xùn)練模式十分必要。2013年美國(guó)胸科協(xié)會(huì)（ATS）定義肺康復(fù)治療是通過(guò)準(zhǔn)確診斷和治療、心理支持和教育，根據(jù)患者具體情況，制定綜合性多學(xué)科方案，用以穩(wěn)定、逆轉(zhuǎn)肺疾病的病理生理和病理心理的改變，爭(zhēng)取患者在具體肺病理或生理功能損害和全身情況下，能發(fā)揮最大的呼吸功能潛力，從而盡可能恢復(fù)生理及社會(huì)功能［12］。臨床報(bào)道，呼吸訓(xùn)練可改善穩(wěn)定期COPD患者的肺功能，減少患者的住院次數(shù)，提高患者的生活質(zhì)量［13-14］。目前，鄭氏臥位康復(fù)操通過(guò)鍛煉膈肌、腹肌、上下肢肌力和耐力，可提高運(yùn)動(dòng)耐量，減輕呼吸困難癥狀，而縮唇腹式呼吸則增加膈肌和腹肌運(yùn)動(dòng)，改善呼吸功能，增加肺通氣量。該訓(xùn)練簡(jiǎn)單易行，患者接受度高，易于堅(jiān)持。本文觀察組治療后的臨床癥狀評(píng)分、呼吸困難量表評(píng)分、6MWD、肺功能檢查的改善效果均顯著優(yōu)于對(duì)照組，提示呼吸康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合噻托溴銨可進(jìn)一步改善患者的臨床癥狀、提高患者的肺功能和運(yùn)動(dòng)耐力。

綜上所述，呼吸康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合噻托溴銨可以有效緩解老年中重度穩(wěn)定期COPD患者的臨床癥狀，改善患者的肺功能和運(yùn)動(dòng)耐力，提高生活質(zhì)量，值得臨床推廣。

利益沖突：作者已申明文章無(wú)相關(guān)利益沖突。