公立醫院成本精細化管理研究

◆ 江 娜 周子哲

一、前言

隨著醫改進程不斷深化，分級診療、藥品零加成、按病種付費等改革政策全面推行，傳統的做大營收規模來實現醫院快速發展的模式受到一定沖擊，各級醫院承受了來自各方面的壓力，其原有經濟運行規則受到了一定挑戰。根據國家衛健委統計數據發布，2020 年1-2月，全國醫療衛生機構診療人次有7 億人次，同比下降21.3%；醫院診療人次達3.9 億人次，同比降低25.9%，全國醫院診療量縮水四分之一。醫院診療人次斷崖式下滑，醫療收入同比降低，而運營成本在大幅上漲，導致現金流緊張，引發醫院經濟財務危機。與此同時，我國目前正處在醫療資源結構的持續調整期，人口基數大，人口老齡化問題，加之人們對高質量醫療服務的需求不斷提高，也為醫院提供了良好的發展機會。因此，如何充分利用成本管控，挖掘醫院內部管理潛力，探尋醫院成本精細化管控的合理路徑，實現醫院經濟效益與社會效益的統一，是醫院在激烈競爭的市場環境中生存和發展關鍵。

二、醫院成本管控存在的問題

（一）成本管理意識淡薄

公立醫院是兼具經濟性和公益性的市場化組織，其在追求經濟效益時需要肩負相應的社會責任。一定程度上，醫院提供的醫療服務具備公共產品屬性，因而政府會采用行政手段對藥品價格進行干預，也會對公立醫院的基礎設施建設給予專項補貼，彌補其成本損失，因而使得醫院更關注醫療收入指標，成本管控意識缺位。多數醫院尚未建立完善規范的成本管理體系，缺乏科學系統的核算方法和管理制度，未能深入到醫院各業務流程成本歸集和分析，導致醫院成本管理流于形式。

（二）預算管控不合理

目前我國大部分公立醫院預算管理范圍狹窄，僅局限于財務指標，缺乏對人力資源增減變動計劃、醫療設備維護計劃、藥品及耗材采購計劃等內容的監控，導致醫院預算管理能動性不足。另外，公立醫院預算管理工作之一是對各科室經營活動的資金流、信息流進行系統整合，但實際預算編制過程往往未能實現財務部門與各科室的精準對接，一定程度上影響預算管理的可靠性和考核結果的真實性。

（三）成本分攤不準確

醫院成本主要包含直接成本和間接成本，其中直接成本主要來源于臨床、醫技類科室的成本消耗，間接成本來源于醫輔、行管類科室所產生的各類成本。醫院成本核算工作繁雜，直接成本分攤可按照項目成本、病種成本、科室成本等細類進行核算，但間接成本分攤往往難以精準分配到具體成本對象，因而導致醫院成本核算不準確，容易導致醫院各科室間績效工資存在錯配，不利于發揮醫護人員的工作能動性。

（四）成本考核不健全

目前公立醫院成本控制考核結果并未強制性納入醫院領導班子的績效評價體系，導致醫院缺乏相應的成本分析與成本控制考評制度。職責權限不明晰，弱化了成本管控的目標，導致醫院成本數據難以進行合理分攤與精準核算，不利于為醫院管理層提供經營決策依據。其次，醫院在制定績效考核標準時未能充分考慮醫院實際情況，無法全面保障各科室經濟利益和醫務人員個人利益，也未設置相應的的激勵相容機制，導致醫護人員成本管理積極性不高，影響醫院成本管理降本增效作用的發揮。

三、醫院成本精細化管理路徑

（一）明確成本核算內容

根據規定醫院可以依據醫療行業特點和經營管理決策需要，多維度、多層次確定成本核算對象，如按照科室層級、醫療活動項目、病種類別等進行成本核算，并根據不同成本核算對象進行成本歸集，合理確定成本核算的基本單位。基于目前公立醫院業務流程，深刻解讀醫院成本管理制度，公立醫院成本核算包含以下類別：人力成本、藥品成本、醫療耗材成本、固定資產折舊、無形資產攤銷、專用基金計提、日常公用經費和其他費用，具體包含內容如表1 所示。本文主要以科室成本為核算對象，即將上述成本費用在醫院臨床科室、醫技科室、醫輔科室、行政后勤等之間進行合理歸集和分攤。

表1 醫院成本費用內容

（二）實現全面預算管理

科學精準的預算能夠幫助各科室合理進行成本管控，減少資源浪費，并充分調動各類人員成本節約的積極性。公立醫院所有收支納入部門預算統一管理，作為本單位預算編制、執行、決算編制的責任主體，醫院要依據區域衛生規劃、醫療資源配置標準、醫院戰略規劃，綜合考慮醫療收費標準并進行預算編制和調整。同時，全面預算制定要結合醫院目前的經營目標和資源情況，運用系統的方法將籌資、投資、經營等各個環節統籌考慮。另外，醫院財務部門及各科室應協同參與到預算編制工作。各科室根據其歷史年度成本數據及新年度業務規劃，合理預測本年度的成本支出，并以此作為成本考核的依據。成本預算一旦制定，原則上不得隨意調整。但當醫院發展計劃有較大調整，或者根據國家有關政策需要增減成本、對成本執行影響較大時，可按規定程序提出調整。

（三）合理分攤成本數據

直接成本和間接成本的準確合理分攤是成本精細化管理的關鍵。首先在科室成本核算的基礎上，將能直接歸集至具體科室的成本直接計入，難以合理歸集到某個特定科室的成本費用，根據“誰受益、誰分攤”的原則，以科室人員占比、收入占比、部門資產占比等指標進行合理歸集。以醫療耗材費為例，可以根據各科室實際住院人數占總住院人數比重為依據來進行分攤。另外，屬于間接成本的，要根據實際情況按科學的分攤方法、分攤系數進行分攤，如根據工作量占比、耗用資源占比、收入占比等多種分配。將直接成本和間接成本在各科室合理精準分攤后，再采用全成本核算方法，遵循因果關系和受益原則，將成本費用根據資源動因分項目精確追溯至成本核算對象，具體如圖1 所示。第一步將行政后勤科室發生的成本分攤至臨床、醫輔及醫技科室；第二步將醫輔科室實際發生成本按特定標準分攤到臨床及醫技科室；最后將醫技科室成本分攤到臨床科室。通過科學合理的層級成本分攤，準確核算醫院各科室醫療成本支出，及時反饋醫院成本信息。

圖1 醫院全成本核算流程

（四）定期開展成本分析

成本分析是利用成本核算數據，研析醫療成本的形成原因及異常變動，并依據預算目標及時發現成本超支現象，洞悉成本變動規律，充分挖掘成本改善空間，提高醫院的社會效益和經濟效益，為醫院領導層決策提供依據。因此醫院要以部門支出預算為基礎，定期考核各部門成本計劃執行情況，揭示各類醫療成本差異，并根據成本分析結果制定相應成本控制方案。在成本分析過程中重點對成本構成進行比較分析，參照本期與上期的成本數據及本院與同型醫院的成本構成，充分了解人員成本、藥品成本、醫療材料成本、固定資產折舊費等成本費用占總支出的比重，瞄準成本節約空間。同時以醫療項目為基準進行成本結構分析，探尋成本控制的手段和途徑；并采用目標加成法合理制定醫療服務價格，增進病人對醫療服務的滿意度，促進醫療資源的合理高效配置，實現公立醫院良性循環發展。

（五）完善醫院成本考核

要實現精細化成本管控，必須將成本考核納入部門績效考核體系，依據科學性、重要性、相關性、可度量性等原則合理設計成本管控指標。以預算計劃為考評依據，定期分析各科室成本超支或節約情況，實現對科室真實經營狀況的精準把控；定期跟蹤預算執行情況，根據考核指標對各科室成本管控情況予以評價，按季度公布醫院各科室的績效考核結果，并據此進行績效工資分配。同時積極與科室人員進行溝通，對各責任科室進行成本管理培訓，不斷增強責任科室負責人及其他職工的成本管控意識，協助科室內部運營成本節約與資源配置效率提升。

四、對策與建議

事業單位成本核算既要實現內部運營管理決策需要，也要滿足外部監管機構的特定成本信息需求。傳統成本管理方法下，醫院經營層過分重視醫療過程的成本控制，過分強調醫療資源節約，主要采取削減預算、減少醫療投資、降低醫療損耗等手段，以尋求短期成本降低；較少考慮經濟社會發展、醫保政策改革、醫療技術更新等外部因素對醫院成本管控產生的影響，未能從長遠發展角度進行成本精細化管控，不利于提升醫院的綜合治理績效。因此，醫院要建立專門的成本管理領導小組，明確各科室成本管理的職責，合理劃分成本核算基礎單元，規范醫療業務流程，打通醫院業務與財務的信息鴻溝，建立以醫院成本精細化管控為核心的醫療資源合理利用與成本運營管理控制體系。

其次，健全科室成本考核制度，明確由各級分管部門負責人為核心的成本控制任務，健全由財務部門領銜、成本會計主導、相關部門協作的成本管控工作運行機制。按照“全員參與”原則，將指標分解落實到各部門、各崗位人員共同實施。并逐步完善全面成本管控流程，厘清成本目標制定、成本審批、成本執行控制、成本分析、成本反饋考核等環節的分工。另外，醫院要實現可持續發展，必須要做到業務可持續和經濟可持續。因此，醫院在進行成本管控時要有的放矢，以精細化管理理念去節約醫療成本，但也要加強對人力資本和專業醫療設備的投入，確保以更好的醫療服務來提高病患的體驗感和滿意度，通過醫療業務的可持續實現醫療收入的增加。再者，醫院的一些列經營決策、采購計劃、津貼獎勵發放等各項工作要緊扣成本管理理念，恰當引導醫護人員樹立成本節約意識，選擇合理的醫療手段和治療策略為病人實施診療服務，促進公立醫院運行效率提升。