促孕溫巢湯聯合氯米芬治療多囊卵巢綜合征性不孕癥患者的臨床觀察

蘭代群，莫培暉，林麗慧

(海南西部中心醫院婦產科，海南 儋州 571700)

多囊卵巢綜合征(polycystic ovary syndrome，PCOS)為育齡婦女常見的復雜的內分泌及代謝異常所致疾病，以慢性無排卵、高雄激素血癥以及胰島素抵抗等為主要特征，是臨床導致月經不調以及不孕癥的常見原因[1]。PCOS性不孕癥占無排卵性不孕癥的75%，其病理機制較復雜且臨床治療效果不理想，已成為全球醫學生殖領域研究的重點[2]。目前，西醫主要通過口服避孕藥、糖皮質激素以及促排卵藥物等對PCOS性不孕癥患者進行治療，其中氯米芬是治療無排卵性不孕癥的常用藥物，但其有抗雌激素作用，易降低患者子宮內膜容受性，且停藥后復發風險較高[3]。近年來，中醫治療PCOS性不孕癥患者的研究報道日益增多，其療效也得到廣泛認可[4]，其中促孕溫巢湯是治療不孕癥的經驗方。目前有關中藥湯方聯合西藥治療PCOS性不孕癥患者的文獻報道較多[5-6]，但關于中醫、西醫、中西醫結合治療PCOS性不孕癥患者的臨床效果仍存在爭議。本研究主要探討促孕溫巢湯聯合氯米芬治療PCOS性不孕癥患者的臨床療效，旨在為PCOS性不孕癥患者制訂最佳治療方案提供理論依據。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2018年1月至2019年1月海南西部中心醫院收治的120例PCOS性不孕癥患者為研究對象。納入標準：①符合《生殖醫學臨床診療常規》[7]中有關PCOS的診斷標準；②符合《實用中醫婦科學》[8]中相關診斷標準；③主癥舌淡、苔薄白、脈沉細弱，次癥月經不調、經量減少、色淡質稀、腰膝酸軟、畏寒肢冷、面色黝黑、小便清長、夜尿增多等；④年齡21～35歲，且有生育要求；⑤患者均簽署知情同意書。排除標準：①合并生殖道畸形、輸卵管不通等；②存在子宮肌瘤、子宮腺肌病、心腦血管疾病、肝腎功能異常以及造血系統疾病；③存在精神疾病、內分泌系統疾病和糖尿病。上述患者采用隨機數字法分為中醫組、西醫組、聯合組，每組40例。三組患者的年齡、不孕癥病程等基線資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。本研究經海南西部中心醫院醫學倫理委員會批準(批準文號2018倫審第028號)。

表1 三組PCOS性不孕癥患者的基線資料比較

1.2治療方法 ①中醫組：在經期或撤退性出血第5天開始，給予患者促孕溫巢湯治療，湯方組成：淫羊藿30 g，菟絲子15 g，鎖陽12 g，巴戟天、仙茅、補骨脂、鹿角霜、女貞子各10 g，陳皮、甘草各6 g，加水煎煮兩次，去渣取液400 mL，每日1劑，分早晚兩次服用，經期停服。②西醫組：在經期或撤退性出血第5天開始，給予患者氯米芬(上海衡山藥業有限公司生產，批號：171125)治療，每日1次，每次50 mg，口服給藥，連服5 d，下次給藥時間為下個月經期第5天。③聯合組：給予患者促孕溫巢湯聯合氯米芬治療，中西醫治療方法分別同中醫組和西醫組。三組均持續治療3個月。

1.3觀察指標

1.3.1臨床療效評估 臨床療效評估參照霍夢逸等[9]的療效判斷標準，治療結束后患者月經恢復正常，性激素水平基本正常，臨床癥狀和體征消失，有排卵，為顯效；治療后患者的月經失調明顯好轉，性激素水平有一定改善，臨床癥狀稍微減輕，偶有排卵，為有效；治療后患者月經不調及性激素表達無明顯變化甚至病情加重，無排卵，為無效。總有效率=(顯效例數+有效例數)/總例數×100%。

1.3.2性激素水平檢測 治療前及行經后第3天采集患者晨起空腹靜脈血5 mL，以離心半徑6 cm、1 000 r/min離心5～10 min分離血清，采用化學發光法檢測三組患者的性激素水平，包括血清睪酮、黃體生成素、卵泡刺激素以及雌二醇。

1.3.3卵巢B超檢查結果和妊娠情況 治療前、療程結束后采用美國GE公司的陰道Voluson e超聲(型號：Voluson E8 Expert)檢查三組卵巢體積、卵泡數目。治療結束后1年評估患者的妊娠情況，排卵15 d后采集患者空腹靜脈血(方法同前)，離心后檢測血清中絨毛膜促性腺激素水平，當表達水平高于25 U/L即為生化妊娠，間隔15 d后經患者陰道Voluson e超聲(美國GE公司生產，型號：Voluson E8 Expert)檢查顯示有孕囊即明確為臨床妊娠[10]。

1.3.4不良反應 觀察并記錄三組患者治療期間和治療后出現的不良反應，包括惡心嘔吐、高排卵、腹瀉。

2 結 果

2.1三組患者的臨床療效比較 治療后，中醫組的總有效率為72.50%(29/40)、西醫組為70.00%(28/40)、聯合組為92.50%(37/40)，三組總有效率比較差異有統計學意義(χ2=7.169，P=0.028)，聯合組的總有效率高于中醫組、西醫組(χ2=5.541，P=0.019；χ2=6.646，P=0.010)，而中醫組與西醫組的總有效率比較差異無統計學意義(χ2=0.061，P=0.085)。見表2。

表2 三組PCOS性不孕癥患者的臨床療效比較 (例)

2.2三組患者的性激素水平比較 治療前后睪酮、黃體生成素、卵泡刺激素、雌二醇的主效應差異有統計學意義(P<0.01)；不考慮測量時間，三組間睪酮、黃體生成素、卵泡刺激素、雌二醇的主效應差異有統計學意義(P<0.01)；睪酮、黃體生成素、卵泡刺激素、雌二醇的組間與時點間存在交互作用(P<0.01)。治療后，三組患者的孕酮、黃體生成素水平明顯降低，且聯合組明顯低于中醫組、西醫組(P<0.05)，中醫組和西醫組的孕酮、黃體生成素水平比較差異無統計學意義(P>0.05)；卵泡刺激素、雌二醇水平明顯升高，且聯合組明顯高于中醫組、西醫組(P<0.05)，中醫組和西醫組的卵泡刺激素、雌二醇水平比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 三組PCOS性不孕癥患者的性激素水平比較

2.3三組患者的卵巢B超檢查結果和妊娠情況比較 治療前后卵巢體積、卵泡數目的主效應差異有統計學意義(P<0.05)；不考慮測量時間，三組間卵巢體積、卵泡數目的主效應差異有統計學意義(P<0.01)；卵巢體積、卵泡數目的組間與時點間存在交互作用(P<0.01)。治療后，三組的卵巢體積、卵泡數目明顯減小，且聯合組明顯小于中醫組、西醫組(P<0.05)，中醫組與西醫組的卵巢體積、卵泡數目比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表4。聯合組的臨床妊娠率為67.50%(27/40)、中醫組為37.50%(15/40)、西醫組為35.00%(14/40)，三組的臨床妊娠率比較差異有統計學意義(χ2=10.513，P=0.005)，且聯合組明顯高于中醫組、西醫組(χ2=7.218，P=0.008；χ2=8.455，P=0.004)，中醫組與西醫組比較差異無統計學意義(χ2=0.054，P=0.816)。

表4 三組PCOS性不孕癥患者的卵巢B超檢查結果比較

2.4三組患者的不良反應發生率比較 三組惡心嘔吐、腹瀉及總不良反應發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)；三組高排卵發生率比較差異有統計學意義(P<0.05)，西醫組的高排卵發生率明顯高于中醫組(P<0.05)，聯合組與中醫組的高排卵發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)，聯合組高排卵發生率明顯低于西醫組(P<0.05)。見表5。

表5 三組PCOS性不孕癥患者的不良反應發生率比較 [例(%)]

3 討 論

PCOS發病機制較復雜，西醫認為與腎上腺功能紊亂、下丘腦-垂體-卵巢軸功能失常以及遺傳因素等密切相關，排卵障礙、持續性不排卵是引發PCOS性不孕癥的主要原因，西醫對其治療以調整內分泌、抗雄激素等為主，但西醫對本病治療的靶點較單一，治療效果不佳且長期應用不良反應較多[11-12]。中醫將PCOS歸為“閉經”“崩漏”等范疇，現代中醫學者認為PCOS與肝、脾、腎功能失調和腎-天葵-沖任-胞宮生殖軸調節功能紊亂有關[13]。中醫認為PCOS性不孕癥發病與腎陽虛有關，腎乃生殖、月經形成的基礎，中醫婦科界一致認為腎虛是PCOS的本質證候，故臨床對PCOS的治療當從腎論治，而促孕溫巢湯是基于此理論而生的臨床經驗用方。雖然中醫中藥在PCOS性不孕癥患者治療中有一定優勢，但仍存在治療周期長等不足。

近年來，中西醫結合治療PCOS性不孕癥的療效逐漸被認可。孟丹[14]研究證實，消導調經湯聯合氯米芬治療PCOS性不孕癥患者臨床療效顯著。本研究結果顯示，聯合組的總有效率明顯高于中醫組、西醫組(P<0.05)，但中醫組與西醫組的總有效率比較差異無統計學意義(P>0.05)，說明氯米芬聯合促孕溫巢湯可明顯提高PCOS性不孕癥患者的臨床療效，而中醫組與西醫組的臨床治療療效相當，與余秀蘭等[15]報道的中藥湯劑聯合西藥治療能夠明顯提高PCOS性不孕癥患者臨床療效的觀點一致。孕酮、黃體生成素、卵泡刺激素、雌二醇能夠有效反映機體生殖能力，參與生卵、排卵、受精、妊娠等生殖過程[16]。卵巢體積、卵泡數目在PCOS診斷中有一定意義，有學者認為PCOS患者的卵巢體積增大且卵泡數量增多[17]。本研究結果顯示，治療后聯合組孕酮、黃體生成素水平明顯低于中醫組、西醫組，卵泡刺激素、雌二醇水平明顯高于中醫組、西醫組；卵巢體積、卵泡數目明顯小于中醫組、西醫組；臨床妊娠率明顯高于中醫組、西醫組(P<0.05)，初步證實了促孕溫巢湯聯合氯米芬可明顯調節PCOS性不孕癥患者性激素水平并改善卵巢體積和卵泡數目，同時中西醫聯合用藥能夠提高PCOS性不孕癥患者的臨床妊娠率。

氯米芬為抗性激素藥物，促排卵作用明顯，有干擾雌激素表達、類雌激素的作用，在刺激促卵泡生成激素的分泌、卵泡成熟及排卵中有積極作用；此外其可有效調節患者激素水平，但氯米芬存在抗雌激素作用，會影響患者子宮內膜容受性，長期用藥易引發一系列不良反應[3]。促孕溫巢湯以溫補腎陽為本，兼顧活血調經助孕，方中淫羊藿、菟絲子和鎖陽、巴戟天、仙茅共奏補腎壯陽之功效，補骨脂活血調經，鹿角霜溫陽、通經，女貞子滋養肝腎，陳皮調中，甘草調和諸藥藥性，全方諸藥聯用共奏補腎壯陽、活血調經功效，腎陽旺全身陽氣旺，經調而助孕，對卵巢功能以及卵泡的發育改善作用明顯[18-19]，提高患者臨床妊娠率。而促孕溫巢湯聯合氯米芬發揮協同作用，可更有效調節患者性激素水平，繼而調節雌激素對下丘腦-垂體-性腺軸的負反饋抑制作用，更利于提高患者的臨床妊娠率[6]。在用藥安全性方面，本研究結果顯示聯合用藥并未明顯增加不良反應，與劉艷俊等[20]的研究結果基本相符。

綜上可知，促孕溫巢湯聯合氯米芬或可作為PCOS性不孕癥患者一種安全有效的用藥方案。但本研究存在病例較少、觀察指標較少等不足，未來有待進一步完善研究。