超聲引導下SAPB與TPVB對胸腔鏡下肺葉切除術后鎮痛效果的比較

劉競，胡杰

(1.內江市第一人民醫院麻醉科，四川 內江 641000； 2.內江市第二人民醫院麻醉科，四川 內江 641100)

近年來，胸腔鏡下肺葉切除術因創傷小、預后好等特點被廣泛應用于臨床治療[1-2]，雖然其為微創手術，但部分患者術后仍可出現劇烈疼痛，嚴重者甚至因此引發肺不張、二氧化碳蓄積等嚴重并發癥而影響治療效果及預后，且一旦疼痛控制不佳還可發展為慢性疼痛綜合征，嚴重影響患者的術后生活質量[3]。胸椎旁神經阻滯(thoracic paravertebral block，TPVB)和硬膜外阻滯是臨床上肺葉切除術后常用的鎮痛手段，但因操作難度較大易引發患者發生全脊椎麻醉、氣胸以及麻醉藥物的意外血管內注射等并發癥風險[4]。隨著對術后鎮痛研究的不斷深入，有學者提出了前鋸肌平面阻滯(serratus anterior plane block，SAPB)理念，即通過阻滯胸長神經以及肋間神經外側皮支為胸部外側區域提供鎮痛效果，在部分病例中取得了一定臨床療效[5-6]。本研究主要比較超聲引導下SAPB與TPVB對胸腔鏡下肺葉切除術后的鎮痛效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2017年1月至2019年12月內江市第一人民醫院收治的113例擇期行胸腔鏡下肺葉切除術的肺部毛玻璃結節及肺癌患者的臨床資料，按照鎮痛方式不同分為SAPB組(57例)和TPVB組(56例)。SAPB組男31例、女26例，年齡35～70歲，平均(54±15)歲；疾病類型：肺部毛玻璃結節15例、肺癌42例；美國麻醉醫師協會分級：Ⅰ級15例、Ⅱ級42例。TPVB組男33例、女23例，年齡36～73歲，平均(55±17)歲；疾病類型：肺部毛玻璃結節18例、肺癌38例；美國麻醉醫師協會分級：Ⅰ級12例、Ⅱ級44例。兩組患者性別、年齡、疾病類型及美國麻醉醫師協會分級比較差異無統計學意義(P>0.05)。本研究符合《世界醫學協會赫爾辛基宣言》的相關要求，患者均簽署了知情同意書。

1.2納入與排除標準 納入標準：①擇期行胸腔鏡下肺葉切除術的肺部毛玻璃結節及肺癌患者；②美國麻醉醫師協會分級Ⅰ～Ⅱ級；③年齡30～75歲。排除標準：①合并嚴重神經系統疾病者；②合并有認知功能障礙或精神類疾病者；③合并有嚴重重要臟器功能障礙，無法耐受手術治療者；④穿刺部位具有感染或患有凝血功能障礙、胸廓或脊柱畸形等疾病可影響手術操作者；⑤有慢性疼痛史、阿片類藥物長期應用史者。

1.3麻醉方法 患者進入手術室后，動態監測心率、心電圖、血壓、二氧化碳分壓以及血氧飽和度等生命體征，于上肢建立外周靜脈通路，并靜脈注射丙泊酚(廣東嘉博制藥有限公司生產，批號：5A201701)2～3 mg/kg、咪達唑侖(江蘇恩華藥業股份有限公司生產，批號：MZ201701)0.05 mg/kg、瑞芬太尼(宜昌人福藥業有限責任公司生產，批號：00A06251)1.5～2 μg/kg及順式阿曲庫銨(江蘇恒瑞醫藥股份有限公司生產，批號：201611AJ)0.15 mg/kg誘導麻醉，患者意識消失后行雙腔支氣管導管插管及機械通氣[潮氣量維持在7 mL/kg，二氧化碳分壓維持在35～45 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，呼吸頻率維持在12次/min]；術中，持續靜脈泵注瑞芬太尼0.15～0.20 μg/(kg·min)、丙泊酚4.5～6.0 mg/(kg·h)、順式阿曲庫銨0.10～0.15 mg/(kg·h)維持麻醉深度及肌肉松弛(腦電雙頻指數維持在40～60，確保平均動脈壓以及呼吸頻率的波動幅度小于等于各指標基礎水平的20%)；手術結束前30 min，靜脈注射舒芬太尼(宜昌人福藥業有限責任公司生產，批號：161208)1.5 μg/kg，并停止順式阿曲庫銨的泵注；手術結束時，停止上述所有麻醉藥物泵注，且于縫皮時行靜脈自控鎮痛，SAPB組與TPVB組分別行超聲引導下SAPB與TPVB鎮痛；待患者自主意識清醒并恢復自主呼吸后拔除雙腔支氣管導管。鎮痛泵藥物組成：將1.5 μg/kg舒芬太尼與8.96 mg托烷司瓊(西南藥業股份有限公司生產，批號：201612)稀釋于0.9%氯化鈉溶液中至液體量達100 mL，持續劑量為2.0 mL/h，單次追加1.5 mL，時間鎖定為15 min。

SAPB組：患者取健側臥位，常規消毒鋪巾，于腋中線水平第4、5肋間超聲引導下識別背闊肌、前鋸肌，一次性無菌注射針由前上至后下進針突破背闊肌至前鋸肌深面，回抽無血后注射0.33%羅哌卡因30 mL。TPVB組：患者取健側臥位，于第5胸椎棘突下緣旁開2.0～3.0 cm處超聲引導下識別胸膜、第5胸椎橫突、楔形椎旁間隙，一次性無菌注射針突破肋間外肌、肋間內膜至椎旁間隙，回抽無血及腦脊液后注射0.33%羅哌卡因30 mL(注入后可見胸膜被下壓)。

1.4觀察指標和判定標準 比較兩組患者術中阿片類藥物用量、麻醉后監測治療室(post-anesthesia care unit，PACU)停留時間，氣管導管拔出30 min(T1)、術后12 h(T2)、術后24 h(T3)、術后36 h(T4)時靜息狀態與咳嗽狀態的疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)、Ramsay鎮靜評分，以及術后惡心嘔吐、血腫、氣胸等不良反應發生情況。VAS評分：無疼痛為0分；輕微疼痛，可忍受為1～3分；疼痛且影響睡眠，但尚能忍受為4～6分；疼痛劇烈，難以難忍為7～10分[7]。Ramsay鎮靜評分：焦慮、不安或煩躁為1分；合作、定向力良好、安靜記2分；僅對命令有反應為3分；對輕叩眉間或強聲刺激反應敏捷為4分；對輕叩眉間或強聲刺激反應遲鈍為5分；對輕叩眉間或強聲刺激無任何反應為6分[8]。

2 結 果

2.1兩組患者術中阿片類藥物用量、PACU停留時間比較 SAPB組術中瑞芬太尼用量、舒芬太尼用量少于TPVB組，PACU停留時間短于TPVB組(P<0.01)，見表1。

表1 兩組擇期行胸腔鏡下肺葉切除術患者術中阿片類藥物用量、PACU停留時間比較

2.2兩組患者VAS評分比較 不同時點間靜息狀態和咳嗽狀態VAS評分的主效應差異有統計學意義(P<0.01)；不考慮測量時間，兩組間靜息狀態和咳嗽狀態VAS評分的主效應差異有統計學意義(P<0.05)；靜息狀態和咳嗽狀態VAS評分的組間與時點間存在交互作用(P<0.01)；SAPB組T2時點靜息狀態和咳嗽狀態VAS評分明顯低于TPVB組(P<0.05)，而T4時點靜息狀態和咳嗽狀態VAS評分明顯高于TPVB組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組擇期行胸腔鏡下肺葉切除術患者VAS評分比較 (分，

2.3兩組患者Ramsay鎮靜評分比較 不同時點間Ramsay鎮靜評分的主效應差異有統計學意義(P<0.01)；不考慮測量時間，兩組間Ramsay鎮靜評分的主效應差異無統計學意義(P>0.05)；Ramsay鎮靜評分的組間與時點間不存在交互作用(P>0.05)，見表3。

表3 兩組擇期行胸腔鏡下肺葉切除術患者Ramsay鎮靜評分比較 (分，

2.4兩組患者不良反應發生情況比較 TPVB組中出現惡心嘔吐3例、血腫3例、氣胸1例，總不良反應發生率為12.50%(7/56)；SAPB組患者中出現惡心嘔吐2例，總不良反應發生率為3.51%(2/57)。兩組患者總不良反應發生率比較差異無統計學意義(χ2=3.115，P=0.078)。

3 討 論

胸腔鏡肺葉切除術后由于肋間肌撕裂、胸壁神經損傷、留置胸引管等，患者可出現一定程度的術后急性疼痛，嚴重者可因疼痛抑制咳嗽反射而導致肺不張、肺部感染等嚴重并發癥[9]。臨床上常采用的阿片類藥物對術后患者具有明顯的鎮痛效果，但易引發呼吸抑制、痛覺過敏、嗜睡等嚴重不良反應[10]；超聲引導下TPVB能為患者提供完善的術后鎮痛效果，但操作難度較大，對操作醫師的技術要求較高[11-12]。近年來，超聲引導下SAPB因具有操作簡單、并發癥少、麻醉效果好等特點被應用于臨床[13-14]。

超聲引導下TPVB實施過程中將局麻藥物注入胸椎兩側間隙內的脊神經根附近，通過阻滯胸椎旁間隙中的肋間神經及其分支達到鎮痛效果，因椎旁間隙具有連續性，故藥物注射后可向上向下擴散阻滯多個神經節段，進而增強鎮痛效果，且超聲技術的應用可實現穿刺過程實時動態監測，隨時觀察藥液擴散情況，極大提高操作成功率[15-16]。而超聲引導下SAPB于超聲圖像下識別肋骨胸膜等結構，將局麻藥物注入緊貼肋骨表面的前鋸肌，因肋骨表面無重要神經、血管及臟器，可有效降低局部神經損傷、血腫的發生風險，該處有骨性結構阻擋，可避免進針過深導致氣胸的發生[17-18]，且局麻藥物在前鋸肌平面擴散較好，單次注射藥物鎮痛效果可長達12 h[19]。與TPVB相比，SAPB時局麻藥沿前鋸肌間隙進行擴散，可有效阻滯肋間神經外側皮支，并浸潤胸長神經及胸背神經而達到鎮痛效果，阻滯范圍更廣泛[20]。本研究結果顯示，SAPB組術中瑞芬太尼、舒芬太尼用量均明顯少于TPVB組，PACU停留時間明顯短于TPVB組；SAPB組術后12 h的VAS評分明顯低于TPVB組，而術后36 h的VAS評分明顯高于TPVB組。可見，與超聲引導下TPVB相比，超聲引導下SAPB可降低術后24 h內疼痛評分。本研究結果與上述研究結果一致。

本研究結果還顯示，兩組患者術后Ramsay鎮靜評分和總不良反應發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)。可見，超聲引導下SAPB能夠達到與超聲引導下TPVB相同的鎮靜效果。本研究兩組不良反應發生率比較差異無統計學意義的原因可能與樣本量較小有關，有待進一步大樣本深入研究。盡管超聲引導下SAPB鎮痛的效果確切、操作相對簡便，但單次超聲引導下SAPB在24 h后的鎮痛效果欠佳，可考慮局麻藥物復合右美托咪定、地塞米松等使用，以延長局麻阻滯鎮痛持續時間；或行前鋸肌平面局麻藥持續泵入，以延長鎮痛時間。

綜上所述，與超聲引導下相比，超聲引導下SAPB能夠達到與TPVB相同的鎮靜效果，且能明顯降低胸腔鏡肺葉切除術患者術后24 h內疼痛評分，操作也相對簡便，具有較高的臨床應用價值。