江蘇省鎮江地區妊娠期女性碘水平及甲狀腺疾病患病情況的研究

王濤濤, 曹曉霞, 劉煜洲, 劉艷秋, 潘麗娟, 高 琳, 夏 松, 周晶晶, 俞 力

(江蘇大學附屬醫院, 1. 臨床營養科, 2. 產科, 江蘇 鎮江, 212001)

碘是甲狀腺激素合成和神經系統發育必不可少的微量元素，對胎兒和嬰幼兒的大腦起重要作用。由于妊娠期甲狀腺激素合成增加，母體腎小球濾過率增加等因素，妊娠期對碘的需求高于非妊娠期。研究[1]表明碘的攝入量與甲狀腺疾病的關系呈“U”型曲線關系，妊娠期碘缺乏將影響母體及胎兒血清游離甲狀腺激素(FT4)形成，影響后代的認知功能[2-3], 碘過量和碘超足量妊娠婦女的產后甲狀腺炎患病率明顯增加[4]。2011年9月，國家修改全民食鹽加碘(USI)法規，從全國統一的食鹽加碘標準修改為各地制定本地的食鹽加碘標準，自2012年3月15日起，江蘇省開始執行新碘鹽標準。本研究擬監測調節碘鹽加碘量7年后，本地孕婦妊娠期間碘水平以及甲狀腺疾病的患病情況，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

通過分層整群抽樣法，選取2019年3—9月在江蘇大學附屬醫院、京口區健康路社區衛生服務中心、潤州區蔣喬社區衛生服務中心進行常規妊娠監督的妊娠期女性467例，平均年齡為(28.29±3.90)歲。納入標準為: 年齡19～45歲，在鎮江市居住超過1年的單胎妊娠女性; 排除標準: 妊娠期女性具有吸煙、甲狀腺疾病病史(包括甲亢、甲減、亞臨床甲減、甲狀腺炎、甲狀腺結節和甲狀腺腫、甲狀腺抗體陽性等)或家族史、其他慢性病史，或孕前使用任何影響甲狀腺的藥物，如糖皮質激素，抗癲癇藥物、胺碘酮、碘造影劑等。孕早、中、晚期的評價標準: 孕早期(T1期)為8～12周; 孕中期(T2期)為13～27周; 孕晚期(T3期)為≥28周。本研究已通過江蘇大學附屬醫院生物醫學研究院倫理委員會批準。

1.2 方法

所有受試者均完成調查問卷，包括基本人口學信息和吸煙、飲酒、既往疾病史信息、人體測量信息等內容。專業護士由肘部靜脈穿刺抽取受試對象禁食8 h以上的靜脈血作為血液標本，分離血清，采用酶免疫化學發光法測定甲狀腺功能指標[血清游離三碘甲腺原氨酸(FT3)、游離甲狀腺素(FT4)、促甲狀腺激素(TSH)、甲狀腺過氧化物酶抗體(TPOAb)及甲狀腺球蛋白抗體(TgAb)水平，試劑盒均為美國貝克曼庫爾特公司]; 按照世界衛生組織(WHO)2007年碘缺乏病消除指南[5], 收集受試者清晨空腹尿液標本10～20 mL(注意防止外環境碘污染)，尿碘含量檢測采用《尿中碘砷鈰催化分光光度測定法》(WS/T107-2006)檢測。

1.3 觀察指標

碘營養水平[5]: 依據2007年世界衛生組織/聯合國兒童基金會/國際控制碘缺乏病理事會(WHO/UNICEF/ICCIDD)提出的標準判定碘營養狀況，即妊娠期婦女: 尿碘濃度(UIC)<150 μg/L為碘不足, 100～150 μg/L為輕度碘缺乏, 50～<100 μg/L為中度碘缺乏, <50 μg/L為重度碘缺乏; 150～<250 μg/L為碘適宜, 250～<500 μg/L為超足量, ≥500 μg/L為碘過量; 妊娠期甲狀腺疾病的診斷: 參考2011年美國甲狀腺學會(ATA)頒布的妊娠期特異TSH參考范圍。T1期為0.1～2.5 mIU/L, T2期為0.2～3.0 mIU/L, T3期為0.3～3.0 mIU/L[6]。FT4標準參照中華醫學會制定的妊娠及產后甲狀腺疾病診治指南(2019年第2版)[7], 早期采用普通成人標準，及7.86～17.41 pmol/L, T2期下限下降13%, T3期下限下降21%。妊娠期臨床甲減: 血清FT4小于妊娠期參考范圍下限，且血清TSH大于妊娠期參考范圍上限; 妊娠期亞臨床甲減: FT4正常但TSH大于妊娠期參考范圍上限; 低T4血癥: 僅FT4小于妊娠期特異參考范圍下限, TSH正常; 妊娠期抗體陽性: 根據貝克曼公司試劑盒所提供的參考范圍，即: TPOAb>9 IU/mL, TgAb>4 IU/mL為相應抗體陽性。

1.4 統計學分析

采用SPSS 16.0軟件進行統計分析，非正態分布的變量采用中位數表示，組間比較行Kruskal-WallisH檢驗。分類變量比較行卡方檢驗或Fisher′s確切概率法。采用多因素Logistic回歸方法分析尿碘水平和亞臨床甲減的患病關聯,P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 受試者一般資料

不同妊娠期女性在年齡、文化程度等基本人口學信息、身高、孕前體質量、孕前體質量指數等方面比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 不同妊娠期女性一般資料

2.2 本地孕婦不同孕期尿碘分布

共收集467例孕婦尿液及血清樣本, UIC為124.1 μg/L，其中T1、T2、T3期UIC分別為135.6 μg/L、112.0 μg/L、129.3 μg/L。本地孕婦在不同孕期均處于輕度碘缺乏狀態, T1期UIC高于T2期，差異有統計學意義(P<0.05)。不同孕期碘營養水平分布比較，差異無統計學意義(P>0.05)。不同碘營養狀態分布頻數見表2。

表2 不同妊娠期孕婦尿碘水平分布[n(%)]

2.3 不同孕期甲狀腺疾病的患病情況

本地區孕婦在T1期亞臨床甲減患病率高于T2、T3期，差異有統計學意義(P<0.001)。T2、T3期低T4血癥患病率高于T1期，差異有統計學意義(P<0.05)。不同孕期甲減及TPOAb、TGAb患病率比較，差異無統計學意義，見表3。

表3 不同孕期孕婦甲狀腺疾病的患病情況[n(%)]

2.4 不同碘營養水平對孕期甲狀腺疾病和甲狀腺功能的影響

UIC 150～<250 μg/L亞臨床甲減患病率最低, UIC 250～<500 μg/L (碘超足量) 亞臨床甲減患病率為22.73%, UIC≥500 μg/L(碘過量) 亞臨床甲減患病率為38.46%, 高于UIC 150～<250 μg/L(碘適宜)的11.11%, 差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 不同碘營養水平孕期甲狀腺疾病的患病情況[n(%)]

多因素Logistic回歸分析排除年齡、孕周等因素影響后, UIC 250～<500 μg/L的亞臨床甲減患病風險是150～<250 μg/L的2.65倍(95%CI=1.07～6.42,P=0.025); UIC≥500 μg/L的亞臨床甲減患病風險是150～<250 μg/L的4.97倍(95%CI=1.32～17.46,P=0.007); UIC≥500 μg/L的亞臨床甲減患病率高于UIC 50～<100 μg/L及100～<150 μg/L組，差異有統計學意義(P<0.05), UIC≥500 μg/L亞臨床甲減患病風險是UIC 50～150 μg/L組的3.65倍(95%CI=1.12～11.64,P=0.020); 不同尿碘水平甲減、TPOAb及TGAb抗體陽性率方面比較，差異無統計學意義(P>0.05)。此外, UIC≥250 μg/L組孕婦的FT4水平低于UIC 150～<250 μg/L、100～<150 μg/L及50～<100 μg/L組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表5。

表5 妊娠早期不同UIC水平血清FT3、FT4、TSH比較

3 討 論

2014年江蘇省疾病預防控制中心的調查研究[8]顯示，鎮江市學齡兒童UIC為265.83 μg/L。2016年鎮江市疾病預防控制中心的調查研究[9]顯示，鎮江市8～10歲兒童UIC為225.0 μg/L, 孕婦UIC為156.1 μg/L, 表明該市人群碘營養狀況已達到較高水平，但與2015年UIC(156.1 μg/L)相比, 2016年度孕婦UIC(169.25 μg/L)顯著降低(P<0.01)。本研究結果顯示，本地孕婦妊娠期UIC為124.1 μg/L, 其中T1、T2、T3期UIC分別為135.6 μg/L、112 μg/L和129.3 μg/L, 均處于輕度碘缺乏狀態，同2016年該市的調查結果相比, 5年間本地孕婦碘營養水平明顯下降。江蘇省自2012年開始執行新碘鹽標準，隨著新碘鹽強化政策實施的進程，孕婦碘營養狀況發生顯著變化。

碘是甲狀腺激素合成和神經系統發育必不可少的微量元素。研究[2-3]發現，母體及胎兒碘缺乏對后代的認知功能存在不利影響，孕期低碘營養水平與低出生體質量及低新生兒頭圍相關[10]。在嚴重缺碘地區, 30%妊娠期婦女被發現存在甲狀腺結節[11], 且嚴重碘缺乏與流產、死胎及圍產期、出生后嬰兒死亡率增高相關[12]。碘過量和碘超足量妊娠婦女的產后甲狀腺炎患病率明顯增加[4], 妊娠期間保持適宜碘水平對維持母體正常的甲狀腺功能水平，以及胎兒生長發育、降低不良妊娠結局有重要意義。根據2007年WHO/UNICEF/ICCIDD提出的碘營養范圍，孕期UIC處于150～<250 μg/L為碘適宜狀態。妊娠期間由于生理變化，應制定妊娠特異性甲狀腺功能參考范圍，美國甲狀腺學會(ATA)[1]指出，若無條件制定本實驗室的妊娠特異性TSH 參考范圍，推薦使用經驗性參考范圍。本研究采用ATA2012年標準，即T1期TSH切點為2.5。但ATA2017年標準[12]及中國妊娠甲狀腺疾病診治指南(2019年第2版)[7]中推薦將4.0作為TSH上限值，原因是較多研究發現在妊娠7周以前，孕婦的TSH值和正常成人并無明顯差異, TSH值在8～14周才開始下降[13], 10～12周是TSH下降的最低點，因此將整個T1期的TSH切點定為2.5將增加亞臨床甲減及甲減的誤診率。本研究納入的T1期孕婦均處于孕8～12周階段，中國妊娠甲狀腺疾病診治指南(2019年第2版)中提出, T1期亞臨床甲減患者啟動左旋甲狀腺素(L-T4)治療的指征為TSH高于2.5聯合TPOAb陽性，而非僅僅TSH高于4, 因此本研究將T1期亞臨床甲減的切點定為2.5, 雖增加了T1期亞臨床甲減患病率，但不會導致T1期亞臨床甲減或甲減的過度治療。

研究[14]發現，在膳食碘充足地區，母親碘營養水平的變化對子代身體發育的影響較小，本研究結果顯示, UIC 150～<250 μg/L亞臨床甲減患病率最低，排除年齡、孕周等因素影響后, UIC 250～<500 μg/L的亞臨床甲減患病風險是150～<250 μg/L的2.65倍(95%CI=1.07～6.42;P=0.025); UIC≥500 μg/L的亞臨床甲減患病風險是150～<250 μg/L的4.97倍(95%CI=1.32～17.46;P=0.007), 而UIC≥500 μg/L亞臨床甲減患病風險是UIC 50～150 μg/L(輕中度碘缺乏)的3.65倍(95%CI=1.12～11.64,P=0.020)。UIC 50～150 μg/L的亞臨床甲減患病率雖略高于150～<250 μg/L, 但差異無統計學意義(P>0.05), 不同尿碘水平在甲減、TPOAb及TGAb抗體陽性率方面比較，差異無統計學意義(P>0.05)。結果提示，在本地區碘過量對妊娠期亞臨床甲減患病的影響遠高于輕中度碘缺乏，與SHI X G等[15]研究結果相似。SHI X G等[15]研究發現，在T1期, UIC 100～<150 μg/L并未增加妊娠期甲狀腺功能異常及抗體陽性風險, UIC處于100～<250 μg/L時甲減及亞臨床甲減患病率最低。

在妊娠早期，胎兒的甲狀腺功能尚未建立，大腦發育所需要的甲狀腺激素主要來自母體[16-17], 此時母體甲狀腺激素缺乏將對胎兒神經系統發育造成不可逆轉的損傷。本研究結果顯示，在T1期, UIC<50 μg/L(重度碘缺乏)的FT4水平最低, UIC≥250 μg/L的FT4水平顯著低于50～<100 μg/L、100～<150 μg/L及150～<250 μg/L(P<0.05)。本研究表明，在碘充足地區, UIC≥250 μg/L尤其UIC≥500 μg/L孕期亞臨床甲減的患病風險明顯增高，孕早期FT4水平降低，輕中度碘缺乏并未顯著增高妊娠期間甲狀腺疾病的患病風險及降低FT4水平。但研究存在局限，不同碘營養水平樣本量相對較小，且本研究采用橫斷面研究方法，無法確定碘水平和甲狀腺患病之間的因果關系，尚未開展前瞻性研究探討在碘充足地區，輕中度碘缺乏對子代生長發育的影響，仍需要深入研究。