血清β-人絨毛膜促性腺激素變化對甲氨蝶呤治療未破裂型輸卵管妊娠的預測效果

許 健, 戶立生, 高志文

(1. 河北省遵化市人民醫院 婦產科, 河北 唐山, 064200;2. 河北省遵化市婦幼保健院 婦產科, 河北 唐山, 064200)

異位妊娠是臨床婦產科常見的急腹癥之一，死亡例數占孕產婦死亡總數的10%[1]。輸卵管妊娠是異位妊娠中最常見的類型，治療處理不當會影響患者再次受孕，甚至會對患者的生命安全造成嚴重威脅[2-3]。近年來，未破裂型輸卵管妊娠的早期診斷率提高[4], 臨床常用甲氨蝶呤(MTX)或腹腔鏡手術治療[5-6]。國內對于血流動力學穩定、初始β-人絨毛膜促性腺激素(β-HCG)水平低于2 000 IU/L、附件腫塊直徑小于4 cm的患者，一般采用藥物治療方法進行治療[7]。血流動力學穩定但不符合上述其他標準的患者可否采用保守治療，臨床對此仍無定論[8-9]。患者使用MTX治療后第4～7天血β-HCG水平下降15%, 才能認定為治療初步成功[10]。本研究探討了血清β-HCG水平變化對MTX治療未破裂型輸卵管妊娠效果的預測價值，旨在更早地預測治療結果，緩解患者的焦慮情緒，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月—2020年5月遵化市人民醫院收治的接受MTX治療的未破裂型輸卵管妊娠患者197例作為研究對象，年齡17～42歲。根據MTX治療結果的不同，將患者分為成功組138例和失敗組59例。治療成功的判斷標準: 血清β-HCG水平恢復正常，附件腫塊減少或超聲影像表現為消失，腹部不適癥狀在無手術干預的情況下緩解。排除標準: 急性破裂異位妊娠，非輸卵管性異位妊娠，有保守治療藥物禁忌證，隨訪丟失者。部分患者(成功組36例，失敗組11例)在必要時(如出現發熱、白細胞計數升高等癥狀)接受抗菌藥物治療。2組患者一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05), 具有可比性，見表1。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 治療方法

所有患者均接受單次肌內注射MTX, 劑量為50 mg/m2。分別于給藥第1天、第4天和第7天檢測患者血清β-HCG水平，以判定是否需要給予額外劑量的MTX或改為手術治療。若第7天血清β-HCG水平下降值少于第4天的15%, 則根據患者情況選擇手術治療或進行MTX二次注射。

1.3 觀察指標

患者均接受隨訪評估, 1次/周，直至治愈。隨訪時應評估患者的一般身體狀況和腹部癥狀，監測治療不良反應，檢測血清β-HCG水平，必要時行超聲檢查，觀察胚囊是否消失，評估盆腔游離液和異位妊娠病變是否減少。比較2組患者給藥第1、4、7天的血清β-HCG水平和β-HCG第1～4天變化率、第4～7天變化率。β-HCG第1～4天變化率=(第4天水平-第1天水平)/第1天水平×100%, β-HCG第4～7天變化率=(第7天水平-第4天水平)/第4天水平×100%。

1.4 統計學分析

2 結 果

2.1 血清β-HCG變化情況比較

成功組β-HCG水平在第4天下降者占92.47%(126/138), 高于失敗組的20.33%(12/59), 差異有統計學意義(P<0.05)。2組給藥第4、7天血清β-HCG水平以及β-HCG第1～4天變化率比較，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

IU/L

2.2 血清β-HCG水平的ROC曲線分析

ROC曲線分析顯示，第1天β-HCG水平的AUC為0.583(95%CI為0.348～0.817), 第4天β-HCG水平的AUC為0.795(95%CI為0.669～0.921), 第7天β-HCG水平的AUC為0.652(95%CI為0.481～0.823)。第1天β-HCG水平的特異度最高，第4天β-HCG水平的敏感度最高，結合治療成功率后顯示第4天β-HCG水平的預測價值較高。見表3、圖1。

表3 不同時點血清β-HCG水平的ROC曲線分析結果

圖1 不同時點β-HCG水平預測MTX治療結果的ROC曲線

2.3 初始β-HCG水平與治療成功率的關系

按照初始(用藥前)血清β-HCG水平將197例患者分為≤4 000 IU/L組(n=144)和>4 000 IU/L組(n=53), ≤4 000 IU/L組的治療成功率為81.25%(117/144), 高于>4 000 IU/L組的39.62%(21/53), 差異有統計學意義(P<0.05)。

2.4 不良反應發生情況

197例患者中，肌內注射MTX后出現惡心嘔吐者11例(5.58%), 但未進行干預，轉氨酶水平輕微上升者5例(2.54%), 其中1例在轉氨酶水平無法降低后接受多烯磷脂酰膽堿膠囊治療。其余患者均未見明顯不良反應。

3 討 論

血清β-HCG水平是臨床診斷早孕的重要指標，正常宮內妊娠者血清β-HCG水平會隨妊娠時間的延長呈升高趨勢[11-12], 而異位妊娠者β-HCG分泌量降低，且與正常妊娠者血清β-HCG水平的差異會隨著時間推移逐漸增大[13-14]。MTX是一種葉酸類似物，可通過與細胞內的葉酸競爭二氫葉酸還原酶，影響四氫葉酸的轉化，導致胚胎發育停止，此藥物作為異位妊娠的治療藥物，已被廣泛應用于臨床[15]。雖然MTX治療對于情況穩定的異位妊娠者是一種有效、安全的選擇，但如果采用傳統的診斷標準(判斷血清β-HCG水平和腫塊大小)，通常需在7 d后才能告知患者治療結果，導致患者焦慮情緒加重，治療依從性降低。相關報道[16]指出，部分患者服用MTX的時間過長，會導致不良反應的發生。因此，越來越多的研究致力于尋找在MTX治療前就能預測治療成功率的可能因素，如初始β-HCG濃度、異位包塊大小、既往異位妊娠史等[17]。研究表明，初始β-HCG水平可能是異位妊娠者MTX治療結果的預測因子[18], 初始β-HCG水平≤4 000 IU/L組的治療成功率顯著高于初始β-HCG濃度>4 000 IU/L組[19], 而異位腫塊大小、既往異位妊娠史與治療成功率無關[20]。本研究結果也證實，初始血清β-HCG水平≤4 000 IU/L的患者治療成功率相對更高，故對于初始血清β-HCG水平>4 000 IU/L的患者，臨床應盡早考慮MTX治療以外的其他治療方法，必要時可盡早實施手術治療，以減少等待時間，降低風險。

相關研究[21-22]表明，血清β-HCG水平在第1～4天下降22%是單劑量方案治療成功的最佳預測指標，與本研究結果一致。目前，臨床常采用彩超檢查方法對異位妊娠進行診斷，此方法操作簡單，便于觀察陽性指征，并能發現未破裂妊娠囊及胎心搏動情況[23]。因此，MTX治療時可結合患者血清β-HCG水平變化和彩超觀察結果及時對患者情況進行判斷。本研究結果顯示，血清β-HCG水平第1～4天變化率可為MTX治療異位妊娠的結果提供早期指示。ROC曲線分析可知, 86.3%的治愈患者血清β-HCG水平第4天至少下降8.2%, 高于目前預測治療結果的標準。本研究結果還顯示，接受MTX治療的患者不良反應發生率較低，且不良反應均輕微可逆，說明MTX治療對于無癥狀且血流動力學穩定的異位妊娠婦女來說是一種安全的療法。

綜上所述，血清β-HCG水平第1～4天變化率可早期提示MTX的治療結果，對于無癥狀且血流動力學穩定的未破裂型輸卵管妊娠患者來說，基于血清β-HCG水平變化預測MTX的治療效果是一種安全、有效的選擇。