產前超聲圖像特征聯合胎盤植入高危因素評分對胎盤植入的預測價值

高 妍, 李 琴, 葛紅山, 卞 敏, 劉建琴

(江蘇省泰州市人民醫院, 1. 超聲科, 2. 生殖科, 江蘇 泰州, 225300;3. 大連醫科大學研究生院, 遼寧 大連, 116044)

胎盤植入性疾病(PAS)是指妊娠期間因胎盤絨毛具有高度侵襲性，胎盤絨毛持續生長至子宮肌層，甚至穿過漿膜子宮層到達膀胱、直腸等盆腔組織和器官。臨床通常根據子宮肌層內胎盤絨毛侵犯的深度將PAS分為粘連型胎盤植入、植入型胎盤植入、穿透型胎盤植入3類[1], 后兩者極其兇險，合稱為兇險型前置胎盤，本研究將其統稱為胎盤植入(PA)[2-3]。PA患者剖宮產術中胎盤與子宮附著面撕裂，加之胎盤附著處子宮肌層薄，胎盤剝離后子宮肌層無法收縮，導致撕裂血管，最終術中易發生無法控制的大出血[4], 威脅產婦及胎兒生命安全。研究[5-6]顯示, 90%的孕婦術中出血量多于3 000 mL, 10%的孕婦出血量多于10 000 mL, 產婦短期內可因大出血進入休克狀態。胎盤粘連型PAS因其兇險程度較輕，可選擇常規剖宮產術，胎盤植入型和胎盤穿透型PAS兇險程度較高，常規剖宮產極易導致不良妊娠結局。因此，術前準確預測PA程度對指導臨床選擇合理的手術方式極其重要。本研究探討孕婦產前超聲圖像特征聯合PA高危因素評分對PA的預測價值，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2016年1月—2020年8月江蘇省泰州市人民醫院收治的120例前置胎盤患者的臨床資料，所有患者妊娠晚期超聲診斷以及產后診斷均提示前置胎盤，所有患者均采用剖宮產終止妊娠，并以手術情況或病理檢查結果為診斷金標準，將其分為正常、粘連組(n=77, 包括正常前置胎盤不伴植入52例和粘連型胎盤25例)和植入組(n=43, 包括植入型胎盤38例和穿透型胎盤5例)。入選標準: ① 既往有剖宮產史或多次經陰道分娩及流產史者; ②本次妊娠確診為前置胎盤者; ③ 所有患者均可隨訪手術情況或病理檢查結果。排除標準: ① 多胎妊娠者; ② 臨床資料不全者; ③ 既往無剖宮產史、陰道分娩及流產史的孕婦。

1.2 儀器與方法

從患者電子病案系統中收集產婦的臨床資料，包括受試產婦年齡、分娩孕周、剖宮產次數、陰道分娩或流產史、此次妊娠距上次剖宮產時間。從超聲醫師工作站收集患者超聲檢查資料，并記錄受試產婦PA典型超聲圖像特征，包括胎盤位置、胎盤厚度、胎盤與子宮蛻膜界面是否連續、胎盤覆蓋處子宮肌層低回聲帶厚度、膀胱線、胎盤內有無血竇、胎盤內及胎盤后方子宮肌層內血流信號。采用美國GE Logiq7型或VolusonE8彩色多普勒超聲儀進行檢查，選擇凸陣探頭，頻率設定為 4.0～5.5 MHz, 切換為晚孕期經腹檢查模式，孕產婦采取仰臥位或側臥位等舒適體位。所有檢查均由5年以上產前超聲檢查經驗的高年資超聲醫師完成，本研究經醫院倫理委員會審核通過。

目前，多數學者以種軼文[7]團隊制定的超聲評分量表為診斷標準。本研究B超及臨床醫生試行該超聲評分量表后，通過分析2組患者的臨床資料和典型超聲圖像特征的差異，并遵照患者實際情況重新擬定并建立聯合評分預測模型，見表1。納入的8項指標為2組存在差異，且均為國內外研究報道的公認引發PA的高危因素和PA典型超聲圖像特征，每項賦值0～2分，滿分16分。

表1 超聲圖像特征和PA高危因素聯合評分預測模型

1.3 統計學分析

采用SPSS 22.0進行統計學分析。計量資料采用中位數[M(P25,P75)]表示，計數資料采用[n(%)]表示，組間比較采用秩和檢驗,P<0.05為差異有統計學意義。采用受試者工作特征(ROC)曲線計算2組評分界值。選取Kappa檢驗評估聯合評分量表與手術或病理金標準診斷結果的一致性，若Kappa值≥0.75為一致性較好;Kappa值>0.4～<0.75說明一致性中等;Kappa值≤0.4則表明一致性較差。

2 結 果

2.1 孕婦基本資料

正常、粘連組此次妊娠距上次剖宮產時間、既往陰道分娩或流產史與植入組比較，差異有統計學意義(P<0.05), 見表2。

表2 正常、粘連組和植入組孕婦基本資料比較 [n(%)][M(P25, P75)]

2.2 超聲圖像特征和PA高危因素聯合評分結果

將120位孕婦超聲圖像特征和病史依照上述超聲圖像特征和PA高危因素聯合評分預測模型進行賦分，正常、粘連組評分為2(1，3)分，植入組評分為6(5，9)分。2組秩和檢驗結果比較，差異有統計學意義(P<0.01)。

2.3 聯合評分預測模型對PA的診斷效能

ROC曲線分析結果顯示，AUC為0.913, 當截斷值為5分時，約登指數為0.762, 診斷效能最高。因此將診斷界值確定為5分，診斷值≥5分的患者被納入植入組(植入型胎盤或穿透型胎盤)，<5分的患者被納入正常、粘連組(正常前置胎盤不伴植入或粘連型胎盤)。以5分為診斷界值，聯合評分預測模型診斷結果為正常、粘連組81例，植入組39例。手術或病理金標準確診為正常、粘連組77例，植入組43例，此時計算得出聯合評分預測模型的診斷敏感度為81.4%、特異度為94.8%, 陽性預測值89.7%, 陰性預測值90.1%。Kappa檢驗對產前聯合評分預測模型診斷PA與診斷金標準一致性分析表明,Kappa值為0.778, 差異有統計學意義(P<0.01), 說明二者診斷一致性較好，見圖1。

圖1 正常、粘連組和植入組ROC曲線結果

3 討 論

PA常導致一系列嚴重并發癥，如產時及產后難以控制的大出血、子宮破裂、子宮切除、孕婦泌尿系統、消化系統、盆腔組織損傷、彌散性血管內凝血(DIC)、敗血癥等，嚴重威脅產婦及胎兒生命安全[8-9]。若分娩前醫生通過超聲檢查精準辨識出PAS, 對于產科醫生提早了解孕婦病情，針對孕婦病情做出最妥帖的治療預案有極大意義，從而能夠降低圍生期不良妊娠并發癥的發生率。

多項研究[7, 10-11]表明, PA的發生與孕婦年齡存在相關性，年齡≥35歲是導致PA發生的獨立發病因素之一。本研究結果顯示，年齡并不能影響PA的發生，與大部分學者認為的分娩孕周與PA無顯著相關性觀點一致。與正常、粘連組比較，植入組本次懷孕距前次剖宮產時間更長，說明本次懷孕距前次剖宮產時間越長越容易發生PA, 這與陳運山等[12]報道不一致。2組既往陰道分娩或流產史比較，差異有統計學意義(P<0.05)。考慮到患者有數次生育史、多次人流手術終止妊娠史以及其他子宮腔內手術病史，其宮腔內膜已遭到損害，易發生PA, 因此本研究將其納入聯合評分量表。

多項研究[13-14]認為，多個超聲征象與PA有關，但目前無客觀規范的診斷標準，各機構制訂的評分界值、靈敏度和特異度各不相同。周誠等[15]采用種軼文團隊評分量表診斷的敏感度、特異度、陽性預測值、陰性預測值分別為89.5%、87.3%、88.4%、88.5%。本研究ROC曲線分析顯示，手術或病理金標準確診為正常、粘連組77例，植入組43例，此時計算得出聯合評分預測模型的診斷敏感度為81.4%、特異度為94.8%, 陽性預測值89.7%, 陰性預測值90.1%。本研究并未將宮頸情況納入研究，主要原因為解剖學上將子宮分為子宮體部和子宮頸部，考慮到子宮頸部仍屬于子宮的一部分，因此將子宮頸部歸為子宮部分進行評估。同時，本研究將宮頸部分納入子宮下段后再采用種軼文團隊制訂的評分量表(去除表中宮頸部分)進行評分，結果顯示，正常、粘連型和植入型臨界值為3分，靈敏度為81.4%, 特異度為93.5%。本模型不僅適用于有剖宮產史的孕婦，也能更好地服務于多次孕產史的孕婦，因此適用人群更廣泛。

本研究結果表明，聯合評分預測模型具有較好的診斷效能，其中1例患者雖然是前置胎盤，但胎盤生長在子宮后壁，且橫跨子宮宮頸內口的胎盤并未接觸子宮前壁下段切口，但患者既往有多次剖宮產史及多次經陰道分娩或流產史，導致評分結果偏高出現誤診。對于胎盤主體生長在子宮后壁的前置胎盤，且有剖宮產術、人流手術終止妊娠等復雜孕產史的產婦較容易出現誤診，此時要結合經驗和實際情況作出診斷，必要時將核磁共振成像作為輔助診斷方法以提高診斷準確率。

綜上所述，超聲圖像特征和PA高危因素聯合評分預測模型對PA具有較高的診斷效能，能夠為臨床診斷病情提供依據。但本研究屬于回顧性分析，樣本量小，受資料收集條件的限制及檢查者對PA經驗的影響，可能會存在偏倚，需要進一步加大樣本量進行前瞻性研究，以驗證聯合評分模型的臨床應用價值。