宮頸浸潤性復(fù)層產(chǎn)黏液的癌的病理診斷及研究進展

葛巧云, 沈苗苗, 王 聰

(南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院 病理科, 江蘇 南京, 210029)

2016年, LASTRA R R等[1]首先命名并詳細報道了宮頸浸潤性復(fù)層產(chǎn)黏液的癌(ISMC), 其是一種少見的、具有獨特的組織形態(tài)學特征的宮頸浸潤性腺癌[2]。《國際宮頸腺癌標準及分類》[3]依據(jù)ISMC所具有的人乳頭瘤病毒(HPV)感染相關(guān)的形態(tài)學特征及相關(guān)分子遺傳學證據(jù)，將ISMC歸為HPV相關(guān)腺癌(HPVA)。

目前，有關(guān)ISMC的認識相當有限，國內(nèi)外對ISMC的報道多為病例報告或病例數(shù)量有限的小樣本研究，其形態(tài)特征尚未得到病理醫(yī)生的廣泛辨識，實際診斷中易漏診或誤診。本研究從臨床特征、組織病理學特點、免疫表型及特殊染色、ISMC相關(guān)的原位病變以及鑒別診斷及治療和預(yù)后等方面對相關(guān)文獻進行總結(jié)，以期加深臨床醫(yī)師及病理醫(yī)師對該疾病的認識。

1 ISMC的臨床特征

子宮頸ISMC的發(fā)病率較低，占宮頸腺癌的10.0%～14.3%[4-5], 占宮頸癌總體的1.8%, 是繼普通型腺癌、胃型腺癌、黏液腺癌、非特指型之后的第4種常見的宮頸腺癌亞型[6]。患者發(fā)病年齡為22～78歲，中位年齡48歲。80%的病例會有絕經(jīng)后異常陰道出血或接觸性陰道流血，多數(shù)患者量如月經(jīng)，也可無明顯誘因下出現(xiàn)陰道排液增多、腹痛等癥狀，少數(shù)患者表現(xiàn)為腹水或肛門墜脹感[7]; 陰道鏡下多呈外生性、菜花樣腫塊，核磁共振多呈等T1、稍長T2信號; 35%的ISMC發(fā)現(xiàn)時為國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟(FIGO) Ⅱ～Ⅳ期，而普通型腺癌僅有11%在發(fā)現(xiàn)為晚期[8]。

2 ISMC的組織病理學特征

2.1 大體特點

ISMC的腫塊最大徑為1.2～6.4 cm, 平均為4.0 cm, 多為外生性生長，呈乳頭狀、息肉狀或菜花樣，潰瘍型腫塊或子宮頸管壁彌漫浸潤(桶狀宮頸)較少見[4]。腫塊切面灰白或棕褐色，質(zhì)軟或脆[9], 出血和壞死易見。個別病例較為隱匿，肉眼無明顯病灶[10]。

2.2 鏡下特點

ISMC在低倍鏡下呈片狀或巢狀生長，無明顯腺腔結(jié)構(gòu)[4], 在一定程度上與鱗狀細胞癌相似，也可見島狀、管腔狀、實體狀、乳頭狀、小梁狀、微乳頭狀或單個細胞等多種結(jié)構(gòu)形態(tài); 有時可見腫瘤從實性復(fù)層細胞巢逐漸過渡為不規(guī)則小巢伴中央腔隙或篩狀結(jié)構(gòu)，直至演化為有明確腺腔結(jié)構(gòu)的腺癌，見圖1; 篩孔和腔隙內(nèi)常見嗜酸性黏液，細胞碎屑和壞死物聚集[11], 見圖2。癌細胞巢最外層細胞呈矮柱狀、有極向的柵欄狀排列，內(nèi)層為復(fù)層無極向的柱狀上皮，細胞無角化及細胞間橋。

圖1 ISMC復(fù)層未成熟上皮細胞的鏡下表現(xiàn)(HE 染色,放大倍數(shù)400倍)

圖2 ISMC篩孔和腔隙內(nèi)細胞碎屑和壞死物的鏡下表現(xiàn)(HE染色,放大倍數(shù)200倍)

癌細胞通常形態(tài)較溫和，胞漿透亮，可有黏液空泡，不同病例的細胞內(nèi)黏液存在差異，即使是同一病例也存在黏液豐富區(qū)和黏液貧乏區(qū)[1，10]，可能給診斷造成一定的困擾; 細胞核呈圓形或卵圓形，可見小核仁，核分裂及凋亡小體(HPV相關(guān)性癌的特征)易見。癌細胞也可呈組織細胞樣、磨玻璃細胞樣、印戒樣、奇異核或鱗狀分化[12]。

大多數(shù)病例病灶內(nèi)可見中性粒細胞和嗜酸性粒細胞浸潤，HORN L C等[5]報道在含有ISMC成分的混合癌中, ISMC以外成分的間質(zhì)中無中性粒細胞浸潤。ISMC常伴有高級別鱗狀上皮內(nèi)病變(HSIL)或?qū)m頸原位腺癌(AIS), HSIL(約93%)往往比AIS(約42%)更為常見[2]。在浸潤性宮頸癌中, ISMC可合并其他組織學類型的癌成分[8]，常見的混合成分依次為普通型腺癌、腺鱗癌和黏液型腺癌[12]。目前的診斷標準認為，若ISMC成分占整個腫瘤的比率>90%, 則劃分為單純型; 若ISMC成分占整個腫瘤的比率為10%～90%時，則劃分為混合型; 若ISMC占整個腫瘤的比率<10%, 則不考慮該成分。

HODGSON A等[6]發(fā)現(xiàn)，與普通型宮頸腺癌相比, ISMC更多表現(xiàn)為彌漫性、破壞性的間質(zhì)浸潤方式(Silva模式C)。STOLNICU S等[13]研究的52例ISMC中，除3例(A型2例、B型1例)外均為C型。Silva C型與疾病復(fù)發(fā)和死亡相關(guān)[14], 提示ISMC具有較強的侵襲性。

3 ISMC的免疫表型及特殊染色

ISMC的p16表達具有典型的彌漫強陽性特點，少數(shù)病例表達Vimentin、ER、PR, 與其他HPVA相似[15]。文獻[3]報道p16陰性病例，經(jīng)HPV原位雜交檢測證實均為陽性，可能與DNA甲基化誘導(dǎo)p16基因失活有關(guān)[16]。與其他HPVA相比，ISMC多呈p53彌漫強陽性，提示可能為TP53突變型; PAX8的陽性率較低，可能與其來源于儲備細胞有關(guān)[8]; ISMC最具特點的免疫表型是鱗狀上皮標記p63、p40、CK5/6呈現(xiàn)細胞巢外層少量或局灶陽性[17]，見圖3。BACKHOUSE A等[18]報道特殊染色阿新藍可顯示腫瘤細胞質(zhì)中的黏液，雖然都具有產(chǎn)生黏液的特點，但ISMC特征性的免疫表型與其他黏液型HPV相關(guān)腺癌不同，支持將其單獨分類。

圖3 ISMC免疫組化p40染色細胞巢外層局灶陽性EnVision法(放大倍數(shù)200倍)

4 ISMC相關(guān)的復(fù)層產(chǎn)黏液的上皮內(nèi)病變(SMILE)

PARK J J等[19]在2000年報道了SMILE, 其組織學形態(tài)與ISMC相似，均表現(xiàn)為實性巢團狀，基底部或環(huán)癌巢周的基底樣細胞，高倍鏡下癌細胞漿內(nèi)易見黏液等特征，但SMILE局限于先前存在的正常腺上皮，保留宮頸原先的小葉結(jié)構(gòu)。ONISHI J等[2]通過電鏡分析，證實兩者具有相似的超微特征，即存在黏液樣空泡、胞質(zhì)內(nèi)空腔以及豐富的線粒體，但缺乏張力微絲，也佐證了將兩者歸為腺癌的依據(jù)[8]。LASTRA R R等[1]報道7例SMILE平均發(fā)病年齡29歲, 8例ISMC平均發(fā)病年齡44歲，就平均年齡而言, SMILE與ISMC相差15歲，與AIS和其對應(yīng)的浸潤性腺癌進展時間線相似，提示SMILE是ISMC對應(yīng)的原位病變。

在免疫表型上, SMILE與ISMC的表達類似，腫瘤細胞p16、CK7、CEA、CAM5.2往往呈彌漫強陽性，Ki67較高, p40、p63多呈陰性或僅局灶基底部細胞呈陽性, CK5/6陰性或局灶弱陽性[1]。在宮頸腺癌的研究中，胰島素樣生長因子蛋白家族的成員胰島素樣生長因子2 mRNA結(jié)合蛋白3(IMP3)的研究較多，但結(jié)果尚未取得完全一致。LI C等[20]研究顯示, IMP3在宮頸AIS呈陽性表達，在良性宮頸腺上皮病變呈陰性，提示IMP3是鑒別腺上皮癌變的線索標記。BOYLE D P等[21]研究發(fā)現(xiàn)IMP3在SMILE和HSIL中不表達，認為SMILE更類似于鱗狀上皮內(nèi)病變，而非AIS，并認為SMILE是具備多向分化潛能的儲備細胞高級別異型增生的一種形式。研究[2，22]顯示IMP3在SMILE中有局部的陽性表達，且在ISMC中(3/3)表達較SMILE中更強且彌漫。相關(guān)研究[23]已證明IMP3高表達于腎細胞癌、尿路上皮癌、乳腺癌等實體腫瘤中，并與預(yù)后不良相關(guān)。

目前的研究[19, 21]認為，SMILE與ISMC均來源于HPV感染的宮頸轉(zhuǎn)化區(qū)干細胞。ONISHI J等[2]與SANO T等[24]采用原位雜交技術(shù)對SMILE和ISMC進行HPV檢測，結(jié)果顯示腫瘤細胞核內(nèi)均出現(xiàn)陽性點信號，這表明HPV被整合到宿主DNA中，提示HPV感染與該組病變的發(fā)生密切相關(guān)。研究[25-26]報道在外陰、陰莖發(fā)現(xiàn)SMILE相似的病變，也與HPV相關(guān)。

針對SMILE和ISMC的分子遺傳學特征尚無專門研究進行闡釋。HODGSON A等[27]對20例HPV相關(guān)腺癌50個癌基因和抑癌基因的熱點區(qū)域進行了靶向測序，發(fā)現(xiàn)高頻突變包括PIK3CA(30%)、KRAS(30%)、MET(15%)和RB1(10%)。研究[28]報道宮頸腺癌中KRAS突變與較高的復(fù)發(fā)率有關(guān)，而PIK3CA突變者往往生存率較低[29]。PIK3CA與KRAS均參與PI3K/Akt/mTOR信號通路，在細胞周期調(diào)控中發(fā)揮關(guān)鍵作用，攜帶這些突變的宮頸腺癌可能適用于靶向治療。

5 鑒別診斷

ISMC具有較為獨特的形態(tài)特征，但仍需與宮頸其他病變進行鑒別: ① 腺樣基底細胞癌，此種較為少見，大體上一般不形成明確的腫塊，在形態(tài)學上細胞排列呈巢狀，巢周邊基底樣細胞排列呈柵欄狀，與ISMC有一定重疊，但一般無黏液分化，且p63、p16、CD10強陽性表達, Ki67表達一般較低。② 黏液表皮樣癌，此種在子宮頸非常罕見[30], 與發(fā)生于涎腺者相似，都具有3種成分，即表皮樣細胞、產(chǎn)生黏液的細胞及中間型細胞，間質(zhì)內(nèi)無明顯的中性粒細胞浸潤。黏液表皮樣癌與HPV感染無關(guān)，一般無上皮內(nèi)病變，而ISMC周圍常可見HPV相關(guān)性病變(HSIL/AIS/SMILE)。HPV檢測或免疫組化p16的表達有助于鑒別，黏液表皮樣癌常可檢測到CRTC1-MAML2基因融合[31]。③ 伴有黏液的子宮頸良性腺體增生，宮頸腺體受到物理、化學、生物因素的刺激后，可以出現(xiàn)不同程度的增生，細胞可以復(fù)層排列，并含有空泡細胞，容易與ISMC混淆，但無或僅有輕微的細胞異型性，核分裂象及凋亡小體不易見, p16無彌漫性陽性; 增生腺體的增殖指數(shù)一般較低。④ 腺鱗癌，其與ISMC在形態(tài)學及免疫組化方面都有一定的重疊，在既往文獻[3]中常被誤診為腺鱗癌。從現(xiàn)行的診斷標準來看，腺鱗癌形態(tài)學上要求具有能識別的明確腺癌成分(腺腔分化)和鱗癌成分(細胞間橋和角化)，且每種成分比率≥10%。以往的病理分類將毛玻璃樣癌歸為宮頸癌少見類型，癌細胞[32]具有清晰境界，核大呈圓形，核仁顯著，間質(zhì)可見大量嗜酸性粒細胞浸潤，與ISMC有相似之處。目前，世界衛(wèi)生組織(WHO)認為其為低分化鱗癌的特殊形態(tài)，常為腺鱗癌的鱗癌成分。⑤ 鱗狀細胞癌伴有局灶的黏液細胞，該腫瘤具有明顯的鱗癌成分，表達鱗狀上皮標記，黏液細胞較少，呈局灶分布[11]。⑥ 腺樣囊性癌，該腫瘤可形成假腺樣、篩狀或小管狀結(jié)構(gòu)。腫瘤細胞核深染，無明顯核仁, CD117通常陽性。⑦黏液腺癌(印戒細胞亞型)，此種較為罕見，腫瘤細胞多呈單個散在分布或小團狀浸潤性生長[33], 細胞內(nèi)含豐富黏液，呈局灶或彌漫偏位的印戒樣形態(tài)，缺乏復(fù)層細胞巢狀結(jié)構(gòu)。

6 治療和預(yù)后

ISMC是一種侵襲性腫瘤，無論腫瘤大小和腫瘤臨床分期如何，均具有早期復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移風險(常見肺轉(zhuǎn)移)[8]。根據(jù)第5版WHO宮頸腺癌分類所述，雖然HPVA較非HPVA有更高的總生存率及無病生存率[24], 但在HPV相關(guān)型黏液腺癌各亞型中，ISMC預(yù)后均較差[6, 34]，復(fù)發(fā)率及病死率較高。ISMC預(yù)后的影響因素主要包括淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況、腫瘤大小、局部擴散與否及臨床分期，其中臨床分期是治療的重要依據(jù)。腫瘤中ISMC成分所占比率可能與分期及預(yù)后有一定相關(guān)性，一項包含29例單純型及23例混合型ISMC的研究[12]發(fā)現(xiàn)，單純型ISMC具有腫塊更大、FIGO分期更高、脈管內(nèi)癌栓(LVI)、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(LNM)、盆腔復(fù)發(fā)率高等特點[12]。目前，子宮頸ISMC的治療方式與普通型子宮頸癌的治療方式相似，主要采取手術(shù)切除與放化療相結(jié)合的綜合治療方式。由于目前子宮頸ISMC病例報道較少，病例資料有限，尚未見有針對ISMC亞型精準治療的方式，規(guī)范的臨床診治管理途徑仍有待進一步的研究。

7 展 望

綜上所述，ISMC是一種新近描述的宮頸腺癌類型，與其原位病變SMILE均起源于HPV感染的宮頸轉(zhuǎn)化區(qū)儲備干細胞，臨床醫(yī)生需高度重視HPV初篩在宮頸腺癌診斷中的意義，避免遺漏。ISMC具有不同于其他HPV相關(guān)性宮頸腺癌的特征性病理組織學形態(tài)、免疫表型和潛在生物學行為的特殊亞型，具有FIGO分期更高、LVI、LNM、彌漫破壞性間質(zhì)浸潤(Silva C型)、局部復(fù)發(fā)或遠處轉(zhuǎn)移等特點。基于p53異常表達率較高等初步數(shù)據(jù)揭示的潛在分子機制，ISMC是否在分子或基因水平上與其他HPVA不同還有待于積累病例進一步研究，期待未來針對這一預(yù)后較差的亞型尋找到新的治療靶點。ISMC的常規(guī)病理診斷和臨床治療仍面臨著巨大挑戰(zhàn)，需引起病理醫(yī)生及臨床醫(yī)生的重視，加強研究以提高ISMC病理診斷的可重復(fù)性，從而為其進一步的精準治療提供可能。