城鄉居民醫療保險制度整合中的資金管控風險

馬征

[摘要]城鄉居民醫療保險制度整合是以資金制度的整合為基礎，但隨著財政資金在醫保方面投入的增加，居民并未感到就診費用的大幅降低。通過對醫保資金管控及其相關制度的研究發現，籌資增幅過快、統籌標準模糊與診療基礎薄弱是醫保資金管控面臨的主要風險。另外，從長遠來看，資金管控風險可能會反向作用于基層診療基礎，如果不能從根本上解決當下的資金管控風險，制度整合能激發的制度活力也會受到限制，并最終影響城鄉基本公共服務的均等化問題。

[關鍵詞]城鄉居民醫療保險;制度整合;資金管控;資金統籌

[中圖分類號]中圖分類號F842.684;F406.71[文獻標識碼]A文獻標志碼[文章編號]1673-0461（2021）02-0073-08

根據國民經濟和社會發展整體規劃，政府履行經濟調節、市場監管、社會管理和公共服務職責，公共服務被置于與社會經濟發展同等重要的高度，城鄉居民醫療保險制度建設是推進公共服務建設的核心內容之一。從2003年新型農村合作醫療制度（以下簡稱“新農合”）確立推行，到2007年城鎮居民基本醫療保險制度（以下簡稱“城居保”）落地實施，再到兩者在2017年走上合并軌道，這是對黨的十八大報告中提出的“建立更加公平可持續的社會保障制度”，與黨的十九大報告中進一步明確的新型城鎮化發展戰略的穩步踐行。

隨著城鄉醫療保險制度整合進程的推進，城居保與新農合原本的制度缺陷逐步暴露出來，尤其是農村地區，制度基礎整體較為薄弱，亟待在整合過程中獲得更多政策的支持。而資金統籌是醫保制度運行的經濟基礎，關注農村地區的醫保資金管控問題，可以為探究城鄉居民醫保制度整合中的障礙提供切入點，也為系統反思這些障礙背后的原因提供線索。

一、問題的提出

建國初期，百廢待興，醫療衛生等公共服務領域首先需要解決的是基本的供給問題，農村合作醫療制度和城市公費醫療制度緩解了農村缺醫少藥、城市職工就醫的燃眉之急。之后農村合作醫療的解體、三級醫療網的破損嚴重影響了農民的看病行為，加上城鄉居民收入差距的擴大，導致城鄉居民健康狀況的差距也隨之擴大[1]。20世紀90年代，城鄉醫療保險制度的恢復重建取得了[HJ1.7mm]一些成效，1994年之后政府在衛生方面的投入有明顯增加，但城鄉居民個人衛生成本的不斷升高再次引發熱議（見圖1），在此基礎上城鄉衛生費用投入沒有顯著差別（見圖2），可見農村醫療供給并不短缺，有學者提出質疑，農村居民在醫療保健方面為什么出現了看病吃藥既不便宜又不方便的現象[2-4]？以及醫保資金繳費一直提升，但醫保資金卻逐漸瀕臨超支問題？

根據既有研究來對以上問題進行細化。城市公費醫療與勞保醫療兩個保險系統在改革開放后統稱為公費醫療，20世紀90年代后多稱城市職工醫療保險（以下簡稱“城職保”）。新農合制度試點、推廣后，城鄉居民中沒有系統醫療保障制度安排的主要人群是城鎮中的非從業者，城居保即面向城市非職工居民發起的，意在擴大基本醫療保險覆蓋范圍的基本醫療保險制度。城鎮居民基本醫療保險以家庭繳費為主，政府給予適當補助，參保居民按規定繳納基本醫療保險費，享受相應的醫療保險待遇，國家鼓勵有條件的用人單位可以對職工家屬參保繳費給予補助，國家對個人繳費和單位補助資金制定稅收鼓勵政策。對城居保醫療服務的管理，原則上參照城職保的有關規定執行。新型農村合作醫療制度面向全體農村居民，資金方面由個人、集體、政府共擔，具體實施過程中以家庭為參合單位，建立以大病統籌為主要目標的農村醫療保障制度，有條件的地區盡量為參合農民每年體檢一次。表1為近年來城居保與新農合的繳費標準。

新農合與城居保資金管控方面存在相似問題。首先，隨著農村人口向城市的流動趨勢加劇，新農合的參合率雖穩定在95%以上，但資金統籌存在隱患。其次，覆蓋人群繳費能力有限，資金統籌層次不高、風險較大。最后，住院起付線高、自付金額高、報銷范圍和比例有限等問題在農村一樣存在，這兩高一低降低了居民的參保積極性。另外，相比于城市居民的收入水平，農村居民繳費水平較低，但農民仍反饋醫療費用上漲過快[5]，醫療開支面臨很大經濟負擔[6-7]。

本文選擇質性研究方法為主，輔以適當的定量分析。我國城鄉醫療制度整合從具體的政策并軌起步，再到完整的制度整合，期間牽涉到諸多或隱或顯的影響因素，各因素之間交叉作用、交織成網，不是單一的因果鏈條所能說明[8]。選擇制度變遷過程中代表政府、醫院、農民三方的社會人作為研究的直接對象，是從三類不同的主體視角出發，理順各自的行為邏輯之后，更便于發現各邏輯鏈條之內具體因素之間的關聯[9]。本文選擇有前期調研基礎的河北省L縣與H縣進行線上跟蹤研究。意圖通過對定性研究“投入式理解”“人對人的理解”的實踐，解釋農村基層醫療人力短缺背后的制度原因，并分析其與農村熟人社會之間的關聯。

二、繳費額度與資金使用變動幅度大

居民醫療保險資金從籌措開始分為三個主要步驟：第一，居民繳費與財政補貼;第二，各級財政對醫保資金的規劃使用;第三，商業保險公司作為第三方參與。城鄉居民醫療保險資金的籌措與使用過程每個步驟，均試圖從不同角度對居民醫療保險制度的發展提供輔助，但也存在一定的困境。

在2007年到2016年國務院頒布《關于整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見》之間，城市與農村居民基本醫療保險政策分別作出調整，為后期的制度整合打下基礎。兩種醫療保險在覆蓋人群、籌資機制等各方面具有共通性。從兩者的覆蓋人群上看，城市與農村居民經濟能力雖然有別，但遠小于兩者與城市職工之間的差，且都包含有相當一部分的流動人口，諸如城市的自由職業者和農民工等;更為關鍵的是，兩者的籌資機制均是由政府和個人共同承擔，在補償標準和程序上也基本一致，管理辦法大體相同。因此，這兩種醫療保險整合具有可操作性和可行性[10-11]。

根據表1河北省人力資源與社會保障廳數據可以看到農村醫療保險繳費水平與城市趨于一致的過程。財政補貼部分，城居保起步晚但起點較高;個人繳費部分，城居保的收費標準是階段性提升，新農合自2009年之后逐年提升，近幾年上升較快。

經訪談發現，財政補貼數額的穩步上升并未讓居民感到實惠的原因，主要發生在繳費部分。一是農村居民認為個人繳費部分的金額增加過快，二是報銷后的醫療開銷數額一直居高不下，看病實際消費未有明顯控制。雖然財政補貼額度一直維持在居民個人繳費數額的3倍以上，負擔了絕大部分的統籌資金，但農民對此缺乏直觀感受，他們關心的是，個人繳費金額在2005年到2020年的15年間上升了200余元，是最初繳納金額的20倍以上，這個增速遠超于15年間農民家庭收入的增速。筆者就農民對醫療保險的參與意愿進行訪談，各村村干部和大部分被訪參合農民都表示，幾十元到200多元的跨度遠高于之前10元、20元的漲幅，負擔起來顯得吃力。也有很多農村青壯年，在放開家庭參保要求后，選擇不繳費，這也是造成資金風險的重要原因之一。而報銷后的實際花銷居高不下，也使得一些病患選擇將醫保繳費的款項直接用于治病，造成醫保資金的局部流失。

也有認同繳費上漲的干部和村民，對這部分人群進行分析后發現，他們有兩類不同于反對者的特點：第一，教育程度較高，或曾有參保成功報銷的經歷，這部分人已形成了樸素的保險意識，認可“沒病保平安”的風險預防理念;第二，家庭經濟基礎好，除務農種地之外，還有其他副業收入。這兩類人群在農民中所占比例很低，所以整體而言，農民反對繳費上漲是比較普遍的。

與繳費直接相關的是醫保資金規劃使用方面，資金使用率存在較大幅度的波動。調查數據顯示，2012年至2015年間，L縣在城鄉居民醫療保險制度整合前，新農合的經費使用率分別為89.8%、120.98%、90.82%和100.79%，最大的波動幅度超過30%，2013年與2015年的資金使用率大大超出了90%的安全比例。2020年跟蹤調查數據發現，醫保局成立這兩年還有縣區出現醫保資金嚴重超支的現象，可見醫保資金的風險隨著制度推進有增無減。這說明農村居民醫療保險的資金統籌、規劃與使用過程的銜接，還欠缺經驗的積累，如何達成兩者之間的平衡尚在摸索中。

綜合來看，醫保資金收繳部分雖已在城市與農村地區形成統一規定，但在收費金額、收支平衡的具體實施環節中，還需要更多磨合，包括醫保制度之間的協調，也包括醫保制度與居民生活狀況之間的匹配。城鄉居民醫療保險制度的整合回應了社會宏觀發展趨勢，但農村地區家庭收入和醫保資金管理經驗都不可能在較短時間內得到顯著提升，一面鞏固基礎，一面完成轉型，減少不確定因素會降低風險程度。

三、資金統籌的管理標準模糊

在城鄉居民醫療保險制度整合進行實際試點前的兩三年，市級統籌概念就已經被提出了，可看作是城居保與新農合整合后經費管理的提前試水。最初僅是小范圍內的嘗試，市級統籌的確切內涵和執行方式沒有最終確定下來，加之其涵義在資金統籌的實際過程中被執行者泛化，對制度整合資金管理方面造成的影響較為復雜。

首先，本文就市級統籌的情況在L縣所在的醫療、衛生與財政部門，以及H縣各相關部門進行了訪談，發現各部門對市級統籌的概念理解存在較大差異。財政部門的工作人員認為本縣沒有實施過市級統籌，因為“城鄉醫療分為兩塊，基本醫療政策統一，各縣市區自己核算，大病是全市的統收統支”（訪談資料THG714），也就是說，大病保險資金的市級統收統支是新農合政策中已經實現了的，但基層醫療部分資金的使用仍歸各級財政部門分管。同在一市，H縣人社部門的工作人員則認為，“收費標準一樣、報銷比例一樣，使用的藥品目錄一樣……如果一個地方錢不夠了，就需要從別的地方調點過來，勻一下……這也屬于市級統籌”（訪談資料THG704），簡言之，受訪者THG704認為，市域范圍內醫療保險的管理標準與資金調配只要實現了一定程度的協調統一，應屬于“市級統籌”的范圍。

對比兩個訪談內容可以發現，市級統籌的提出是為了區別于縣級統籌概念，其基本目標是實現醫保資金統籌層次與范圍的提升，降低縣域內醫保資金的使用風險。實際情況是，在全國大部分地區，城鄉居民醫療保險資金劃歸醫保局管理，農村醫保資金遵照新農合制度時期的傳統由縣級主管，沒有從根本上聯通各縣之間，以及縣與市之間的資金周轉，在緩解縣級資金壓力方面并沒有取得實質性突破。

其次，最先實現的大病統收統支市級統籌與大病域外就診易造成醫保資金超支。各縣醫療保險管理部門分別收繳居民醫療保險金，按比例抽取其中的一部分匯總到市級財政部門統一調配使用，這個比例通常是10%左右，其目的是預防部分縣域內大病患者過多，造成醫保資金的周轉失靈，所以各縣在使用時沒有差別，統一收取統一使用是為“統收統支”，大病統收統支使部分醫保資金跳出縣域使用限制，擴大融資范圍、降低風險，在全國范圍內得到普遍推廣。但因為縣域內首診的限制降低，病患快速流向市級醫療機構和域外知名綜合醫療機構，跟蹤調查數據測算顯示，支出總費用中域外就診費用最高可占醫保資金總額的一半以上。轉診率高的根源在于，縣域內醫療機構水平有限，特別是大病診療，到縣醫院很難確診的病癥，到高級別醫院可能非常容易就確診了，久而久之，病患的首診醫院就不會選擇縣域內開銷容易控制的醫療機構。

最后，縣級醫保資金的壓力不僅沒能在市級統籌的過程中得到緩解，因為是否徹底實施醫保資金全額的市級統籌本就處于兩難境地。

提高城鄉居民醫療保險全額資金的統籌程度，顯見地，第一，可以簡化市域內報銷流程;第二，可以提升市域內各縣醫保資金的擔保強度，這兩者相輔相成。不實行全額市級統籌，意味著不論農民在哪里就醫，醫保關系仍在戶口所在縣域，市級定點醫院可以報銷部分醫療費用，但是更多的部分需要回到原籍所在縣申報。H縣財政部門工作人員舉例說明，新農合制度下報銷的重頭戲在縣域內，但市級層面的報銷流程不論數額大小都不能省略，具體的環節由受訪者做了如下描述，并提出農民進市打工時生病住院會加大市級醫保負責部門的工作量，如果更大范圍的統收統支會讓縣市負責部門的工作量小很多。

“我打工，我在市里醫院住院，我按一定比例就報銷了，報銷這個事情是在市里做的，但是市里要求是市里給你結算的，市級人社部門會跟縣里人社部門去對賬……這部分人群還是很大的。”（訪談資料THG714）

隨著流動人口的增多，如果維持新農合時期縣市報銷比例的差異，縣域內醫保資金的壓力會因由縣進市務工群體的增大而增大，資金風險也就隨之提升。

但另一方面，H縣財政部門工作人員在訪談中也表示，不將全部的醫保資金歸于市級進行統一管理反而是利于控制的。首先，在信息化手段的輔助下，將居民醫療衛生費用的報銷管理限定在較少的人口范圍內，能夠實現快速處理，一旦人口規模擴大，報銷過程就變得難以管理，舉例來說，“（全市）600多萬人，如果占到200萬，核算量就非常大了，門診現在都是每人60塊錢”（訪談資料THG714），200萬人會產生超出1億元的資金流水，如果是600萬人，再加上住院費用，會給醫保信息計算系統內工作人員帶來很大的挑戰。其次，認為H縣已經落實了“市級統籌”的受訪者THF704對各縣分管的形式進行了形象比喻，“不在一起管理就像把錢分了幾個兜一樣，不一定把錢集中在一個柜里……集中在一個柜里你還得從里面拿，放在兜里花著還方便”（訪談資料THG704），這種形象化認知指明了報銷過程管理困難的另一層含義：多層級報銷會降低工作效率，“出院既報”的落實在一定范圍內才有所保障。最后，資金的全額市級統籌會對農村居民的就醫選擇產生引導，造成市區醫療資源的集中使用，且最終還是讓財政來承接沉重負擔。

市級統籌顯然不是通過簡單的統一報銷比例、統一用藥目錄就能實現的，即便在縣市不同級別醫院使用相同的收費標準，也有可能產生不同的醫療開銷，而強制將醫保資金全額市級統籌進行推廣，可能會在短時間內使管理系統崩潰、延長報銷周期、高級別醫療機構擁堵、資源過度消耗等等問題出現，這些都會對農村居民參保的積極性造成打擊，從而撼動新醫改的根本原則，這在很大程度上也是各地政府和醫療衛生管理部門打著“市級統籌”旗號卻遲遲不完成徹底變動的深層原因[12]。

但人口流動與新型城鎮化的宏觀趨勢不會逆轉，通過行政手段限制醫保資金使用、減輕高級別醫療機構壓力也不是長久之計，城鄉居民醫療保險制度的整合過程也終將帶動資金籌措與使用方式的變更。根據受訪者THG714的判斷，在規模較小的市，如河北的廊坊、滄州，是完全可以實現市級統籌的。不同地區根據實際情況可以區別對待變更進程，但最終的目的是厘清市級統籌的資金管理標準，否則管理過程的搖擺直接阻礙資金籌措與使用的效果，也就不利于制度整合的實現。

四、分級診療實施基礎薄弱不利于資金管控

建國初期，人民公社創立的合作醫療制度雛形中，公社作為農村醫療費用的主要支付方，具有較強的控費動機。公社通過積極參與愛國衛生運動，指揮基層合作醫療門診部等機構加強預防、種植和使用中草藥等低成本藥物，以及監控農村病患向外轉診等方式減輕費用負擔，“赤腳醫生”成為農村合作醫療制度的“看門人”[13-14]。農村地區分級診療的設置是為了強化基層醫療水平、降低農民就醫成本，解決“看病難、看病貴”的實際問題，其目的與公社合作醫療制度具有相當的一致性，即通過降低農村病患的流動性，實現區域內的費用控制。

兩者的實踐方式各有側重，合作醫療制度重視群眾性衛生運動的作用，強調基礎的防疫保健工作，意圖將疾病控制在預防階段，從而實現診療成本的降低。分級診療則是希望通過提升基層診療水平，減輕農民就醫的時間和交通成本，對病患的就醫選擇進行引導，以避免過多的縣域外就診威脅到醫保資金的安全。分級診療預想的控費方式，受到基層醫療水平等客觀條件的限制，且在患者的主觀層面，信任規模更大的醫院、尋求更可靠的醫療環境也正逐漸成為主流。若想達到“小病不出村，大病不出縣”的分級診療目標，在短期內是對基層醫療的極大挑戰。分級診療在制度執行過程中給城鄉居民醫療保險資金的使用造成了阻礙[15]。

（一）基層醫療機構接診能力低

調研時發現，縣域內與醫療保險制度相關的行政工作人員、醫院管理人員，大多對分級診療制度表示擔憂。受訪者THG701在醫務系統工作多年，曾擔任過縣級醫院的負責人，也曾在衛生、人社等與醫療衛生相關的行政單位任職，他根據自身多年的工作經驗提出判斷：不論從器械設備方面，還是從醫護人員方面，“大病不出縣”的設想實現起來難度較大。目前的器械設備和醫護人員在基層的配置狀況，給基層醫療機構的接診能力均帶來負面影響。當接診能力長期無法滿足農村居民日益增長的醫療保健需求，病源就會逐步外溢，高達四分之一的轉診比例在基層并不少見，甚至有地區逼近三分之一。

以人口基數較小的H縣為基準，對縣域內基層醫療機構的接診壓力進行說明。H縣中醫院提供的數據顯示，2017年縣中醫院職工共208人，這之中，高級職稱16人，中級職稱69人。編制床位120個，實際開放床位180個，年住院病人5800人次，日門診量380人次左右，年門診量14萬人次，H縣域內與中醫院同級別的還有3家縣級醫療機構，縣醫院與縣中醫院情況相仿，另外兩家不是綜合性醫院，分管的任務很少。H縣下屬6個鄉鎮，每個鄉鎮分別設有1家中心衛生院，鄉村醫生共計260人，床位264張，其總量只比縣中醫院稍多，理論上需要負責縣域內除縣城一小塊地區外10幾萬農民的衛生防疫工作，向他們提供基礎的門診和住院治療服務。同樣面向10幾萬居民，僅計算縣醫院與縣中醫院職工人數，已是鄉村醫生的1倍，加上縣醫院的器械設備優勢，縣與鄉鎮之間的工作壓力已有明顯差異。

輔以L縣的數據進一步說明。L縣有一個比較特殊的情況是，縣域內有1家市級醫院，其年門診量為15萬余人次，與H縣中醫院年門診量相當。在考察L縣市級醫院的年門診量時需要注意以下4個因素的影響：第一，L縣農業人口是H縣的3倍左右;第二，L縣市級醫院可及性與其他縣級醫院基本相同，為增強對農村病患的吸引力，該醫院還在市級報銷要求范圍內申請降低了門檻費、提高了報銷比例;第三，該醫院曾是老牌教會醫院，歷史悠久，診療水平穩定，在縣域內擁有良好口碑，因而在有民營醫院競爭的前提下還能保有穩定病源;第四，該醫院員工總人數過千，2016年醫院有醫生282人，護士430人，是H縣醫護人員總數的兩倍以上。兩相對比之下，可以推算，一般市級醫院接收農村病患的壓力遠小于縣級醫院。當然，其他市級醫院更主要是面向全體市民，也可能吸引全國各地的病患前來就醫，但L縣這家市級醫院的特殊區位大大排除了這一因素的影響力，其與H縣中醫院相當的門診數量為對比說明提供了可能。

（二）基層醫療機構軟硬件難以滿足基層病患需求

隨著人們生活質量的提升，越來越多的農民有能力負擔更高質量的醫療服務，基層醫療機構可能提供的診療服務越來越難滿足患者及其家庭的需求。器械設備方面，H縣受訪者THG701提供了討論依據，在醫院和縣級醫療主管部門任職時，受訪者THG701曾接觸過縣級醫院器械設備申請、購買的完整流程，也將本縣情況與其他縣域、市區進行過對比。“咱縣里的核磁（設備）是三百多萬，省四院的核磁是三千多萬，這做出來（效果）能一樣嗎？”（訪談資料THG701），與建國初期情況不同，在醫療技術飛速發展階段，各級醫院醫療器械設備對患者要求的滿足，并不取決于“有沒有”，而是取決于“有多好”。

醫護人員的工作質量方面，基礎預防保健功能的缺失、醫生身兼數職的情況是一種常態，這一點在鄉鎮衛生院最為明顯，關于這一點受訪者THG701有以下這樣一段說明。

筆者：鄉鎮的衛生院一個地方大約有十幾個醫護人員嗎？

受訪者THG701：嗯對，有十幾個人。

筆者：衛生院里的護士、醫生大致是什么工作安排？會不會很缺護士？

受訪者THG701：對，特別缺。有的衛生院一個護士也沒有。

筆者：那如何完成護士的工作？

受訪者THG701：有的是醫生就替了。一人多兼，醫生和護士特別缺。疾控、衛生監督、婦幼保健，都缺人，整個都缺人。（訪談資料THG701）

鄉鎮衛生院內，提供基礎醫療服務的人力難以保障，防疫保健工作質量低，即鄉鎮衛生院存在功能性缺位問題，這也進一步說明了前文鄉鎮衛生院診療壓力產生的原因，以及難以分擔縣級醫院診療壓力的原因。農村三級醫療衛生網的缺漏如果不進行及時修補，分級診療對農村病患流向的引導很難實現[16]。

另外，雙向轉診涉及醫院利益糾葛，高級別醫院向縣域內醫院的下行轉診難以實現。當然存在一些口碑好的高級別醫院是“進去困難、出來容易”的，因為病患流量實在過大，但只要病源仍是醫院獲利最主要來源，“進去容易、出來困難”的情況就不會在醫院絕跡。受訪者THG706是H縣中醫院的負責人之一，選擇中醫院作為首診醫院的農民在辦理轉診申請時，需要經他核準手續、簽字同意才能受理，他直接掌握分級診療政策中縣域內外的轉診狀況，“現在分級診療，包括市級以上醫院，人家不會說，手術以后，需要進行護理就轉到下級醫院，一般都有利益上的關系，人家不會說我轉給你吧”（訪談資料THG706），即便是現在推行的“醫聯體”政策，受訪者THG706也表示“有了醫聯體，各方面搞協作，有疑難病癥推薦給我，然后手術階段在我這邊，需要治療階段我轉給你，但這種情況很少，即使有業務關系，也很少”（訪談資料THG706），他委婉表示，“國家的想法是好的”，但執行起來“不太現實”。

基層醫療機構可提供的醫療服務不論在規模，還是質量上都難以滿足農村病患及其家屬的需求，上級醫院又因為利益驅使導致下行轉診困難，一部分農村病患被滯留在縣域之外[17]。分級診療對農村病患的引流、分流作用被基層醫療條件和政策漏洞消解了，農村病患有充分的理由突破政府設計的報銷條件的限制，選擇縣域之外的醫療機構就診，這隨之產生的高額醫療花銷，給醫保資金的過程控制加大了難度。

五、其他資金管控風險：商業保險公司的介入

農村居民醫療保險的資金使用部分，依據患者病情的嚴重程度與醫療開支水平劃分為基礎醫療和大病統收統支兩部分，基本覆蓋了大部分農村居民患病后的診療費用報銷情況。如果農民罹患重病，花費數目很高，可以在前述基礎上得到由保險公司提供的更多補償，這就是所謂的“二次補償”，2015年之后改稱“大病保險”。“大病保險”的目的是為了減低農民“因病致貧”“因病返貧”的可能，同時也是“政府購買服務”在醫療衛生領域的實踐。患病農民較少對保險公司提出質疑，因為在形式上，保險公司在基本的報銷額度之外，又支付了農民一筆款項;與醫保相關的工作人員中，財務部門工作人員，以及衛生、社保等部門內醫保制度相關工作人員提出質疑，其余工作人員出于立場問題，較少正面提出對購買商業保險公司服務的否認。其中，與醫保制度直接相關的工作人員，主要質疑商業保險公司工作人員的素質;其他行政部門人員的質疑，主要是目前既有的購買流程產生了不確定的購買成本，因而他們困惑于“最少需要支付商業保險公司多少錢”，并進一步提出“是否真的有必要支付這筆錢”的問題，購買行為的必要性受到質疑。

L縣所屬市區聘請了太平洋保險公司作為醫保制度的第三方介入，H縣所屬市區選取了人壽和人保兩家保險公司，以H縣為例，能夠更全面的分析不確定的購買成本是如何出現的。

首先，各地區競標成功的保險公司不同，直接說明各地保險公司提出的承接大病保險的成本可以是不完全統一的。政府通過競標選取承保公司是一個市場化傾向更明顯的行為，其本意是選出所需服務費最低的保險公司，從而以最低的成本在醫療保險報銷過程中引入第三方監管，這使得成本上的差異變得難以避免。

其次，在不同醫療保險制度內，商業保險公司的籌資和獲利方式不同。在2017年之前，H縣所在市新農合采用“按比例抽取”的方式支付給保險公司報酬，即每完成一件保單，保險公司可以在其中抽取固定額度的收益，對大病保險資金更接近完全的管理功能;城居保采用的是“自負盈虧”方式，即與支付保險公司商定一個資金數目，保險公司的利潤，以及根據上一年度情況推算的大病保險所需保費均包含在內;2017年城鄉居民醫療保險制度已經合并，但H縣所在市與保險公司的合約尚未到期，于是將“自負盈虧”方式改為“按比例抽取”，2.8%是重新協商后的統一比例支付，但由兩家保險公司分別執行。

最后，同一地區內不同保險公司、不同籌資管理方式已經使得大病保險的管理過程充滿變數，各地大病保險之間的差異更是難以控制。根據H縣財政部門對其他縣市情況的了解，“其他地市還有更高的，2.8%還是比較低的”（訪談資料THG714）。

可以推算出雇用商業保險公司造成的基本開支數目。H縣財政部門的工作人員曾估算，一年內縣市財政需要支付給保險公司的費用是30多億元醫保資金的2.8%，也就是900多萬元，這幾乎是3個一般規模的鄉鎮衛生院一年的資金流水總額。財政工作人員對商業保險公司承接大病保險業務的評價是：報銷場所依靠新農合、城居保服務點提供，數據分析依靠衛生、人社等部門提供，保險公司的業務完全可以由人社部門完成。醫保執行部門工作人員的意見與此十分相似，他們更加突出強調了商業保險公司的人員質量問題，派駐于醫療保險服務點的工作人員缺乏必要的醫療常識，而且因為不是商業保險公司的主要盈利項目，被派駐來協助報銷的商保公司人員往往工作經驗不足，常給報銷流程造成不必要的麻煩。總之，當支付的成本不完全可控，而獲得的服務質量又欠缺專業保障時，質疑的聲音就在所難免了。

對“購買服務”行政要求的服從，使各地財政產生了不必要的損耗，歸根結底，是因為購買過程缺乏有效依據。這會加劇各地在財政負擔方面的差異性，影響城鄉居民醫療保險制度整合的資金基礎。

六、結論與討論

本文主要就城鄉居民醫療保險制度中，醫保資金籌措與使用時遇到的問題進行了分析，并通過挖掘其背后的原因，進一步明確了醫保制度整合過程中的資金風險，形成如圖3所示的分析結論。

首先，籌資增幅過快，農村居民繳費數額增幅遠大于新農合施行以來農民的收入增幅，且農民繳費增加的同時并未感覺享受到越來越優惠、優質的醫療保障服務，生病后的開銷不斷水漲船高，未落到花費額度上的實惠和繳費增速帶來的經濟負擔，還會大大降低參保的積極性，在放開家庭繳費要求后，很多青壯年選擇放棄參保，給資金安全帶來很大威脅。其次，雖然城鄉繳費標準趨同，但農村地區統籌標準模糊，醫保制度尚在探索中，統一資金管理的效果有限，且擴大統籌范圍容易造成病患流出縣域之外，造成資金超支使用，但另一方面，過快的進行資金聚攏，可能在短時間內對醫保制度執行機構造成壓力，不利于結算監管。最后，分級診療制度在現階段的實施中，基層醫療機構接診暴露出多方面問題，設備、人員等軟硬件均難以滿足日益增長的醫療需求，進一步影響到病患流失和挑戰資金安全。此外，醫保制度的其他環節，目前也在捋順階段，也存在對資金管控的威脅。農村地區的基礎薄弱，缺乏類似城職保制度的經驗供以借鑒，資金統籌層次的提升，城鄉居民的醫保資金安全和具體使用過程面臨不一樣的風險，農村居民醫療保險的制度弱點更容易對城鄉醫保制度的整合造成負面影響。

從長遠來看，由縣級統籌走向市級統籌，也意味著醫保制度的紅利在慢慢消失，如果不能從根本上解決當下的資金管控風險，制度整合能激發的制度活力也會受到限制。城鄉居民在醫療保險資金保障不對等的前提下，籌資增幅、統籌標準、診療水平等都會產生不同程度的差異，醫療服務的質量不同，可能最終影響到城鄉基本公共服務的均等化水平[18-20]。

特別是在全國性公共衛生事件的考驗下，在基層醫療機構資金管控風險問題上需要思考的是，基層醫療機構的資金困境反過來直接作用于分級診療的實施基礎，城鄉基層醫療機構、衛生服務站點在出現大規模病患的情況下，基本沒辦法發揮設定的分流、引流作用，防疫保健任務也需要村委會、居委會協同才有一定人員、設備去完成。所以醫保資金管控所面臨的風險亟待有效解決。

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（責任編輯：張麗陽）