復雜性肩關節脫位術后功能分析

居家寶 劉洋 陳建海 馬明太 張一翀 張子宵 張殿英,2

創傷性肩關節脫位常由上臂過度外展、外旋所致。肩關節前脫位時可伴有腋神經損傷、盂唇撕脫（Bankart 損傷）、關節盂骨折（骨性Bankart 損傷）、肩袖撕裂和肱骨頭壓縮性骨折（Hill-Sachs 損傷）或大結節骨折，伴有合并損傷的脫位可定義為復雜性肩關節脫位。隨著對肩關節脫位認識的不斷深入，肩關節脫位合并損傷的檢出率也有所提高，研究表明早期修復合并損傷有利于恢復肩關節穩定性［1］。本研究回顧性收集了2015 年至2017 年間因急性肩關節脫位伴合并損傷而收治入院的病例，分析手術治療不同類型的合并損傷后肩關節功能恢復情況及其影響因素。

對象與方法

一、研究對象

2015 年1 月至2017 年12 月間因急性肩關節脫位收入院患者共36 例，其中4 例患者無合并損傷，因急診手法復位失敗而收入院于麻醉下復位。肩關節脫位伴合并損傷共32 例，女25 例（78.1%）、男7 例（21.9%）；平均年齡（69.8±11.3）歲，范圍46 ～ 87 歲。22 例（68.8%）合并肱骨大結節骨折； 9 例（28.1%）合并Bankart 損傷；13 例（40.6%）合并肩袖撕裂；合并單純肱骨大結節骨折14 例，6例患者未行手術治療。32 例復雜性肩關節脫位中，手術治療相應損傷共26 例，其中女20 例（76.9%）、男6 例（23.1%）；平均年齡（68.7±11.7）歲，年齡范圍46 ～ 87 歲。術后平均隨訪時間（25.3±11.4）個月，隨訪期間無一例出現反復肩關節脫位。

二、納入及排除標準

納入標準：（1）患者年齡18 歲及以上；（2）急性外傷史，肩關節平片證實急性肩關節脫位或伴有肱骨大結節骨折；（3）肩關節CT 檢查證實關節盂骨折，肱骨頭壓縮性骨折或大結節骨折；（4）肩關節核磁證實關節盂撕脫或肩袖撕裂；（5）患者末次隨訪時數據完整。

排除標準：（1）陳舊性肩關節脫位；（2）患者年齡小于18 歲；（3）單純肩關節脫位無合并損傷；（4）關節盂損傷及肩袖撕裂行保守治療的患者。

三、觀察指標

觀察因素包括年齡，性別，合并損傷類型，手術方式，術前及術后末次隨訪時肩關節視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）、Constant-Murley 評分、美國肩肘外科協會評分（American shoulder and elbow surgeons, ASES）。

四、統計學分析

應用SPSS 25.0 軟件包進行統計學處理，連續型變量采用均值±標準差，分類變量表示方法為數值（百分比）；連續變量采用Pearson 相關分析或獨立樣本t 檢驗。采用多元線性回歸分析性別、年齡、肱骨大結節骨折、Bankart 損傷及肩袖撕裂對術后關節功能的影響，以P ＜0.05 為差異具有統計學意義。

結 果

一、肩關節脫位合并單純大結節骨折手術與保守治療的效果比較

14 例肩關節脫位合并單純肱骨大結節骨折，其中5 例采取關節鏡下螺釘內固定、3 例選擇切開復位鎖定鋼板內固定、6 例采取保守治療。末次隨訪時VAS 評分，肩關節功能ASES 評分及Constant-Murley 評分見表1。手術治療組VAS 評分顯著低于保守治療組（P ＜0.01），肩關節ASES評分顯著高于保守治療組（P=0.04）。

表1 急性脫位合并單純大結節骨折行手術與保守治療的肩關節功能比較（分，）

表1 急性脫位合并單純大結節骨折行手術與保守治療的肩關節功能比較（分，）

注：VAS 為視覺模擬評分; ASES 為美國肩肘外科協會評分

組別例數 VAS 評分 ASES 評分 Constant-Murley 評分手術治療組80.75±0.71 78.75±11.1171.88±17.42保守治療組63.33±1.03 64.17±11.6372.17±10.36 t 值5.294.030.72 P 值＜0.010.040.97

二、復雜性肩關節脫位手術前后肩關節疼痛及功能評分比較

26 例復雜性肩關節脫位的患者行手術治療前后肩關節疼痛及功能評分見表2。手術后肩關節VAS 評分顯著低于術前，而ASES評分及Constant-Murley 評分顯著高于術前（P ＜0.01）。時間VAS 評分ASES 評分Constant-Murley 評分

表2 手術前后肩關節疼痛及功能評分比較（分，）

表2 手術前后肩關節疼痛及功能評分比較（分，）

注：VAS 為視覺模擬評分; ASES 為美國肩肘外科協會評分

術前5.19±0.9846.38±5.7043.65±5.83術后0.54±0.5880.00±8.87 74.54±12.76 t 值10.128.566.27 P 值＜0.01＜0.01＜0.01

三、多因素分析不同類型合并損傷對肩關節功能的影響

26 例復雜性肩關節脫位患者行手術治療，末次隨訪時VAS 評分（0.54±0.58）分，ASES 評分為（80.00±8.87）分，Constant-Murley 評分為（74.54±12.76）分。多元線性回歸分析性別，年齡及不同類型合并損傷對患者肩關節功能的影響見表3 和表4。結果提示合并損傷行手術治療后對肩關節功能的影響差異無統計學意義。

表3 多因素分析不同類型合并損傷對肩關節ASES 評分的影響

表4 多因素分析不同類型合并損傷對肩關節Constant-Murley 評分的影響

討 論

急性肩關節脫位可合并腋神經損傷、肩袖撕裂、Bankart 損傷及肱骨大結節骨折等損傷，常導致肩關節不穩定，影響關節功能，所以早期修復合并損傷對恢復肩關節功能具有重要意義。本研究回顧性分析了32 例因急性肩關節脫位伴合并損傷而收治入院的病例，探討不同類型的合并損傷對術后肩關節功能的影響。22 例（68.8%）患者合并肱骨大結節骨折，9 例（28.1%）合并Bankart 損傷，13例（40.6%）合并肩袖撕裂，單純肱骨大結節骨折14 例（43.8%）。手術治療急性肩關節脫位合并損傷可改善患者肩關節功能，提高肩關節穩定性。

Robinson 等［1］報道了英國1995 年至2009 年共計3 633 例肩關節脫位患者，其中492 例（13.5%）復位后合并神經損傷，1 215 例（33.4%）合并肩袖撕裂或大結節骨折。單一神經損傷的患者210例（5.8%），肩袖撕裂或大結節骨折的患者933 例（25.7%），合并多種損傷的患者282 例（7.8%）。研究提示60 歲以上女性患者在低能量外傷所致肩關節脫位后易合并肩袖撕裂及大結節骨折。 Atef 等［2］報道了埃及坦塔大學骨科2011 年至2014 年共240 例創傷性肩關節前脫位的病例，其中144 例（60%）伴有合并損傷，67 例（27.9%）合并肩袖損傷。肩袖撕裂的患者中34 例為單一損傷，33 例合并其他損傷。腋神經損傷的患者有38 例，37 例患者合并有肱骨大結節骨折。此項研究中合并損傷發生率顯著高于之前報道的相關研究，究其原因為本組患者常規行MRI 檢查，且MRI 相對于超聲對肩袖撕裂的診斷更為敏感。 既往研究中，肩關節脫位合并腋神經損傷的比例可高達13% ～ 20%，而本組病例中腋神經損傷2 例，臂叢神經損傷1 例。腋神經損傷的診斷以臨床癥狀為主，以有無三角肌區域感覺或運動異常為評價指標，敏感性不足，容易導致漏診［3-4］。

本組研究中，肱骨大結節骨折為最常見的合并損傷。85% ～ 95% 的肱骨大結節骨折可保守治療，移位大于5 mm 常認為是手術治療的適應證［5］。由于年輕患者活動量較大，有研究提示骨折移位大于3 mm 行手術治療也可有效改善肩關節功能。此外，肱骨大結節骨折選擇治療方式時還應考慮肩袖肌肉所致的移位外力。岡上肌、岡下肌及小圓肌附著于大結節，其合力維持肩關節的穩定性。Ogawa 等［6］報道了163 例大結節骨折的病例，其中約57%累及岡上及岡下肌腱附著點，導致骨折向上后方移位，而后方移位的骨折塊易被忽視且易導致肩峰撞擊。Hebert-Davies 等［7］回顧性分析了55 例肩關節前脫位伴大結節骨折的病例，51 例行閉合復位，大結節復位滿意度可達85%，8 例患者因不穩定骨折移位而行切開復位內固定術。閉合復位的患者中7 例出現大結節復位丟失。盡管非手術治療的效果相對滿意，但部分患者復位后出現大結節移位，影響肩關節功能及穩定性。

Liao 等［8］回顧性分析了79 例移位大結節骨折行切開復位內固定及關節鏡下雙排縫合錨治療的安全性及有效性。較于切開復位內固定組，關節鏡組手術時間短，患者術后關節前屈及外展范圍更大，ASES 評分更高，差異具有統計學意義，且切開復位內固定組2 例患者因術后出現肩峰撞擊行二次手術。姜棚菲等［9］對比了關節鏡下Herbet 釘內固定與切開復位鋼板內固定治療肩關節脫位合并肱骨大結節骨折的安全性及有效性，研究發現相比于切開復位鋼板內固定，關節鏡下微創治療手術時間及住院時間短，術中出血少，骨折愈合時間短。術后3 個月微創治療組美國加州大學肩關節評分系統中疼痛、肌肉力量明顯優于切開復位內固定組，且肩關節功能優良率更高。本組研究中，大結節骨折行切開復位內固定11 例，關節鏡下內固定5 例，兩種手術方式均能有效維持大結節解剖復位，術后肩關節疼痛及功能評分差異無統計學意義。

Shields 等［10］回顧性分析了因肩關節脫位所致肩袖撕裂及Bankart 損傷而在關節鏡下同期行肩袖修復及Bankart 修復的13 例患者。平均隨訪時間38.5 個月，與未受傷側相比，患側肩關節ASES評分、Constant-Murley 評分及外展肌力無明顯差異。超聲提示4 例患者存在持續或反復的肩袖全層撕裂，1 例患者存在新發的肩袖全層撕裂。患側肩袖全層撕裂與健側相比，ASES 評分、Constant-Murley 評分及外展肌力無明顯差異。該項研究提示關節鏡下同期修復肩袖撕裂及Bankart 損傷可恢復與健側肩關節相似的功能，術后即使存在肩袖撕裂，但對肩關節功能無明顯影響［11］。Aboalata 等［12］也證實了關節鏡下行Bankart 損傷修復可達到與切開手術相似的效果。相比于多次脫位，首次脫位后即行手術治療可獲得更好的肩關節功能。 本研究多因素分析提示合并損傷行手術修復后對肩關節功能無明顯影響，為早期修復合并損傷提供了有力的證據。但受限于回顧性研究的不足，患側肩關節傷前功能資料缺失，手術治療能否恢復肩關節受傷前的功能水平不得而知，有待于大樣本的前瞻性研究近一步證實。

ASES 評分由11 個問題組成，滿分為100 分，疼痛評分和日常生活能力各占50 分；Constant-Murley 評分則包括疼痛、肩關節各向活動度及肌力，兩種評分各有優缺點［13］。 肩關節脫位合并單純大結節骨折的病例中，ASES 評分差異有統計學意義，而Constant-Murley 評分差異無統計學意義，分析原因一方面是樣本量較小，另一方面ASES 評分對疼痛劃分為0 ～ 10 分，而Constant-Murley 評分中對疼痛僅分為輕、中、重三級，ASES 評分對肩關節功能變化的測量更為敏感，對疼痛的評估更為精確。此外，ASES 評分以日常生活活動作為評估標準，而并非關節活動范圍，更能反映肩關節日常所需的功能狀況。Constant-Murley 評分也并不全是患者報道的結果，部分內容需要臨床醫生去測量關節活動范圍及肌力，評估過程較為繁瑣［14］。

肩關節前方軟組織損傷如Bankart 損傷、HAGL 損傷、肩袖損傷是引起肩關節不穩的常見原因，而Bankart 損傷是創傷性肩關節前向不穩的常見原因［15］。創傷性肩關節脫位后易導致反復脫位，再脫位率高達21%［16］。 Olds 等［17］系統綜述了10 項相關研究，共納入1 324 例創傷性肩關節脫位的患者，發現首次脫位后易導致反復脫位的因素包括年齡在40 歲及以下、男性、關節活動范圍過大，其他因素包括骨性Bankart 損傷、神經損傷及職業。 值得注意的是，研究提出骨性Bankart 損傷是反復肩關節脫位的保護因素，與臨床觀察結論不相符，分析其原因為該組患者有較高的比例通過手術治療修復骨性Bankart 損傷重新恢復了肩關節穩定性，降低了再脫位次數［18-19］。本研究中，手術治療組在隨訪期間無一例再發肩關節脫位，雖然本研究樣本量較小，但也證實了手術治療肩關節脫位合并損傷有助于穩定肩關節，降低再次脫位率。