經肱三頭肌兩側入路雙鋼板內固定治療肱骨遠端C3 型骨折療效分析

曾本強 盧冰 劉攀 羅凌云 秦誼 李想 胡驊

肱骨遠端C 型骨折多因暴力引起肱骨內外側髁的分離移位以及關節面的破壞，而C3 型骨折又是其中骨折粉碎程度最嚴重的一種［1-2］。由于肱骨遠端后側組織覆蓋層次多，骨折暴露、復位、固定均較困難，故對C3 型骨折的治療具有挑戰性［3］。四川省人民醫院創傷骨科及溫江分院骨科采用經肱三頭肌兩側入路雙鋼板固定治療收治的肱骨遠端C3 型骨折患者，療效滿意，現報道如下：

對象與方法

一 、研究對象

共納入32 例患者，男17 例、女15 例；年齡28 ～ 79 歲，平均（40.3±4.8）歲；左側19 例，右側13 例；致傷原因：高墜傷10 例，交通傷12 例，跌傷10 例；單純傷20 例，12 例合并軟組織傷患者均待軟組織情況穩定后手術。

二、納入及排除標準

納入標準：（1）術前經X 線片、CT 檢查確診為AO / OTA C3 型骨折；（2）新鮮、閉合性、單側骨折；（3）受傷前患肘關節功能正常；（4）病例資料完整。

排除標準：（1）開放性骨折；（2）雙側或合并同側上肢骨折；（3）合并血管、神經損傷；（4）患肘既往有手術史者；（5）依從性差者。

三、手術方法

全麻成功后，患者采取健側臥位，患側上臂近端捆綁氣囊止血帶（圖1 ～ 2）。取肘后正中切口，尺神經溝內顯露分離尺神經，在橡皮條保護下向遠近端游離約10 cm。鈍性游離肱三頭肌并用紗布條向上提起，貫通內外髁（圖3）。切開肘關節囊游離至尺骨鷹嘴兩側，顯露骨折斷端、肱骨內外側髁、滑車及肱骨小頭。選擇髁與干骨折相對簡單一側柱，牽引撬撥主要骨折塊與骨干復位，多枚克氏針固定（圖4）。對鷹嘴遮擋的關節面上提肱三頭肌并向內外側牽拉，顯露滑車，復位滿意后用細克氏針或空心螺釘固定，粉碎的小骨塊用克氏針固定，斷針、埋于骨折斷面后放回原位，復位另一側柱，采用垂直雙鋼板固定。活動肘關節檢查骨折塊復位及內固定穩定性，滿意后在肱骨內側髁向前分離軟組織形成隧道并將尺神經前置，生理鹽水沖洗切口，置引流管，逐層縫合。

圖1 術中所用患臂支架 圖A：整體外觀；圖B：近端局部

圖2 患者術中體位 圖A：患者取健側臥位并適當前傾，將患臂置于支架上，前臂自然下垂，肘關節充分顯露；圖B：患臂根部上氣囊止血帶并與支架牢固固定

圖3 經肱三頭肌兩側入路示意圖，將游離的肱三頭肌用紗布條提起（圖A）并在置入鋼板時牽向一邊（圖B），術野及空間均滿足暴露及鋼板置入需要

圖4 術中正位（圖A）、側位（圖B）X 線片示復位內側柱并用2 枚克氏針臨時固定，關節面粉碎的小骨塊用克氏針固定，斷針、埋于骨折斷面后放回原位，可見肱骨遠端解剖形態恢復

四、術后處理

術后預防感染，鎮痛治療。口服吲哚美辛腸溶片（100 mg/d，連續4 周）預防異位骨化。術后24 ～ 48 h 拔引流管。術后第1 天指導患者行肱二頭肌、肱三頭肌等長收縮鍛煉及患側遠近端關節活動和前臂旋轉運動；術后3 ～ 7 d 囑患者行肘關節主、被動屈伸鍛煉；術后1 周根據腫脹程度及患者耐受度適當加強康復鍛煉；術后3 ～ 4 周行患肘關節極限屈伸運動；術后6 ～ 8 周行有限抗阻鍛煉。術后1、2、3、6 個月復查X 線片了解骨折愈合情況以指導康復鍛煉。

五、觀察指標

記錄手術時間、手術出血量、骨折愈合時間；術后3 個月肘關節及前臂活動度；術后6 個月根據M a y o 肘關節功能評分（Mayo elbow performance score,MEPS）［4］評估患肘關節功能恢復情況，包括疼痛（45 分）、穩定性（10分）、運動功能（20分）、日常生活功能（25 分）四方面，共計100 分，優≥90 分、良75 ～ 89 分、中60 ～ 74 分、差＜60 分。記錄隨訪期間并發癥發生情況，包括切口感染，尺神經損傷、延遲性麻痹，骨化性肌炎，肱三頭肌肌力減弱，患肘關節內外翻畸形、僵硬，內固定松動、斷裂，骨折延遲愈合、不愈合等。

結 果

32 例患者獲得6 ～ 12 個月隨訪，平均隨訪（8.4±1.9）個月。所有患者均順利完成手術。手術時間（92.0±10.2）min，手術出血量（205±23）ml。骨折愈合時間（4.0±1.2）個月。術后3 個月，患肘屈伸活動度為75 ～ 130°，平均（104.1±10.5）°，前臂旋轉活動度為95 ～ 180°，平均（121.6±17.5）°。術后6 個月患肘MEPS 評分（84.6±2.3）分，優10 例、良16 例、中3 例、差3 例，優良率81.3%（26/32）。術后無切口感染，尺神經損傷、延遲性麻痹，肱三頭肌肌力減弱，患肘關節內外翻畸形、僵硬，內固定失敗，骨折不愈合等發生。3 例患者出現骨化性肌炎療效判斷為差，年齡均＞65 歲，根據Hasting-Graham 分型［5］均為IIA 型。2 例患者因未遵醫囑進行規范化康復鍛煉引起，1 例患者因胃潰瘍導致胃腸功能差未遵醫囑規范口服吲哚美辛腸溶片引起。3 例患者均拒絕進一步治療，予以塞來昔布對癥處理。典型病例見圖5 ～ 6。

討 論

AO/OTA C3 型骨折是肱骨遠端C 型骨折中最復雜的一種，其同時累及肱骨遠端內外側髁，關節面破壞嚴重［1,6］。在無手術禁忌證的前提下手術治療C3 型骨折是臨床共識，目的是盡量恢復關節完整性，術中堅強固定，術后盡早功能鍛煉，以期盡快恢復肘關節功能并預防減少并發癥。但因肱骨遠端內外側及后側的解剖復雜，在不擴大損傷的前提下充分顯露關節面困難，導致術中復位、固定困難，故手術治療C3 型骨折的策略應從多方面進行考慮。

一、體位選擇

患者術中可取仰臥位、健側臥位、俯臥位等［7-8］。本組患者均取健側臥位并適當前傾，患側上臂根部綁止血帶并與支架牢固固定，有以下體會：（1）相較于俯臥位，患者舒適度高，且麻醉氣道管理方便。（2）患側上臂搭上支架后前臂自然下垂，肘關節自然屈曲，提起肱三頭肌后術者可同時觀察內外側髁骨折移位，視野清楚，在復位、固定時可調整角度以適應術者操作，體驗更好。（3）助手可利用患側前臂自然下垂的特點通過屈肘、前臂牽拉等使肱尺間隙張開，使關節面、肱骨小頭等暴露更充分，利于觀察及復位骨折塊。張川等［8］手術治療C3 型骨折患者中32 例采用患側墊高的仰臥位，4 例采用俯臥位，認為仰臥位可靈活轉換肱骨遠端內外側操作區域，且更有利于顯露遠端關節面。但筆者認為雖然患側墊高的仰臥位在術中麻醉氣道管理的便利性上確實優于本文方法，但術中肩關節外展、屈肘、牽引等動作受到干擾，便利性不如本文方法。（4）體位擺好后將氣囊止血帶與支架牢固固定于上臂根部，不影響肘關節活動度；并能預防止血帶滑動污染術區；且可擴大上臂消毒范圍，減少感染風險。（5）術者均站在一邊，能看清術中情況，利于配合。

圖5 患者女，43 歲，騎電動車摔倒致右肱骨遠端C3 型骨折，行經肱三頭肌兩側入路雙鋼板內固定治療 圖A：術前X 線片示肱骨遠端粉碎性骨折，成角畸形；圖B：術前CT 三維重建片示肱骨遠端內外側髁及關節面骨折塊，外側髁粉碎程度相對更嚴重，肱骨干向后分離移位

圖6 術后肘關節正位（圖A）、側位（圖B）X 線片示肱骨遠端解剖形態恢復、無畸形，內固定位置良好，無松動、移位

二、入路選擇

當前手術入路大致分為離斷伸肘裝置和保留伸肘裝置兩大類，前者主要是尺骨鷹嘴截骨入路，后者包括提肱三頭肌兩側入路、劈肱三頭肌入路等。截骨入路能最大程度暴露關節面，Wilkinson 等［9］研究表明截骨入路肘關節暴露比為57%，高于兩側入路（46%）和劈肱三頭肌入路（35%）。但截骨入路人為增加新的骨折，增加手術步驟、手術時間、出血量，術后有骨折不愈合或延遲愈合、截骨固定物皮下過于突出、創傷性關節炎、異位骨化等并發癥［10-12］。孟非凡等［13］采用截骨入路治療10 例C 型骨折，認為該入路可充分顯露肱骨遠端關節面，有利于關節面復位，但術后有1 例截骨延遲愈合，1 例截骨內固定物退出并突出皮下，需提前取出內固定。趙禹等［14］認為截骨入路對C3 型骨折關節面及骨折端的顯露要稍好于兩側入路，是一種較適合的方法，但須重視其對正常骨結構的破壞對患者造成的心理負擔。

劈肱三頭肌入路作為保留伸肘裝置入路的一種，不截骨、不破壞肱三頭肌及肌腱的縱向完整性，在牢固固定的前提下允許患者術后早鍛煉，以減少術后關節僵硬、創傷性關節炎的風險。張力等［15］采用經劈肱三頭肌入路治療21 例C3 型骨折，隨訪期間無并發癥，患者肘關節功能恢復良好。王振龍等［16］采用經劈肱三頭肌入路治療43 例C 型骨折，認為該入路創傷小、保留伸肘裝置、療效滿意，但合并3 例合并尺神經損傷，2 例克氏針松動并發癥。針對劈肱三頭肌入路暴露不甚充分的問題，張力等［15］認為該入路將肱三頭肌肌腱在尺骨兩側向遠端充分剝離，經喙突向上、向前牽引后可使肘關節完全脫位，關節面及骨折斷端充分暴露，可直視下解剖復位和固定，其術野反而好于截骨入路。然而為能向兩側牽開肱三頭肌，對尺骨兩側附著軟組織剝離多且需延長切口，分離并重建肱三頭肌肌腱止點，可能影響肱三頭肌肌力及肌腱愈合進而影響術后肘關節功能恢復。

本文采用兩側入路，肱三頭肌鈍性游離后用紗布條向上提起，貫通內外側髁，術者可觀察內外側髁骨折移位、骨塊數量、髁與干的位置關系等情況，切開肘關節囊后，提拉尺骨鷹嘴并屈肘可顯露肱骨滑車、鷹嘴窩以及大部分的肱骨小頭，術野暴露充分，方便骨折復位及固定。

目前關于手術入路的討論以比較截骨入路與兩側入路的特點較多。彭磊等［17］薈萃分析截骨入路與兩側入路治療C 型骨折，表明兩種方法術后患者的肘關節功能、并發癥發生率無明顯差異，截骨入路有手術時間短、出血少的優勢。張培潤等［18］亦有類似結論。但Yadav 等［19］認為兩側入路即可滿足術野需求，且不影響肱三頭肌肌力并允許患者術后早鍛煉。許猛子等［20］報道兩側入路的手術時間、出血量與截骨入路相比并無明顯差異，并建議即使C3 型骨折可選擇截骨入路，但在術者操作熟練的情況下仍優先選擇兩側入路。筆者認為兩側入路配合肘關節屈伸、合適的體位擺放、運用止血帶可清楚暴露骨折斷端及關節面，滿足術野需求。且兩側入路不損傷伸肘裝置，術后可早鍛煉，更有利于肘關節功能盡快恢復。

三、骨折復位順序

本組患者骨折復位順序是先復位髁與干骨折相對簡單一側柱，再復位關節面骨折，再復位骨折相對復雜另一側柱。（1）C3 型骨折中通常一側髁與肱的骨折相對簡單。本文圖3 中內側髁與干骨折就相對簡單一些。依據先易后難的原則，先復位髁與干骨折相對簡單一側柱，再復位肘關節面骨折，最后復位骨折相對復雜另一側柱，將C3 型骨折轉化為B 型骨折，再轉化為A 型骨折，降低難度，減少手術時間。（2）患側前臂自然下垂牽拉骨折塊，尺骨鷹嘴也有下沉趨勢，若關節面骨折塊粉碎，復位時就需一個附著面或支撐點，髁與干骨折相對簡單一側柱先復位后能提供這個支撐點或接觸面。（3）兩側入路雖滿足手術術野需要，但關節面顯露仍有一些盲區，先復位髁與干骨折相對簡單一側柱之后能為關節面復位及另一側柱復位提供可參照的解剖結構，降低操作難度。吳貴佑等［21］也報道了類似方法，其先復位相對簡單一側髁與干骨折，用復位后的解剖關系及尺骨鷹嘴的解剖標志為參考再復位關節面及骨折相對復雜一側柱，結果顯示骨折復位良好。

綜上所述，經肱三頭肌兩側入路雙鋼板固定治療肱骨遠端C3 型骨折不截骨，保留伸肘裝置的連續性，配合適當手術體位及復位技巧，能將肱骨遠端關節面骨折良好復位，減少手術時間及出血量，療效滿意。但本研究病例少，隨訪時間短，未設置對照組，僅依據手術時間、出血量、關節活動度、肘關節功能評分等指標來評估入路效果的客觀性尚有不足。