保守治療肱骨干中下1/3 粉碎骨折一例

張杰 齊越峰 倪前偉 李曄

肱骨干骨折指肱骨外科頸下1 ～ 2 cm 至肱骨髁上2 cm內(nèi)的骨折，臨床較為常見，占全身骨折的1% ～ 3%、肱骨骨折的20%［1］。非手術(shù)治療被認(rèn)為是肱骨干骨折的最佳治療選擇［2］，但近年隨著內(nèi)固定器械和手術(shù)技術(shù)的改進(jìn)，以及對解剖復(fù)位、功能恢復(fù)要求的提高，手術(shù)內(nèi)固定逐漸成為肱骨干骨折治療的主要方法，適應(yīng)證逐步擴大［3］。對于哪種方法才是肱骨干骨折的最佳治療方法，目前仍存爭議。作者通過手法復(fù)位石膏外固定治療1 例肱骨干中下1/3 粉碎骨折，現(xiàn)報道如下。

患者女性，37 歲，入院前10 h 從椅子上摔下，右肘著地，即覺右上臂疼痛、活動受限，于2019 年5 月6 日就診于本院并收入院治療，查體：右上臂腫脹明顯，向外側(cè)成角畸形，右上臂中下段壓痛明顯，可觸及骨擦音及異常活動，肘關(guān)節(jié)及肩關(guān)節(jié)活動受限，腕關(guān)節(jié)及手指活動無異常，右前臂及右手感覺正常，右腕及右手肌力正常，右橈動脈搏動存在，手指末梢血運良好。X 線片檢查示（圖1）：右肱骨中下1/3 交界處骨皮質(zhì)連續(xù)性中斷，骨折線呈螺旋形，斷端粉碎，斷端內(nèi)側(cè)可見蝶形骨片，遠(yuǎn)折端向后外側(cè)移位1 cm。入院診斷“右肱骨干粉碎骨折（中下1/3）”， AO 分型為：12-B3 型。患者右上臂畸形明顯，入院后立即給予手法復(fù)位，石膏后托固定，并復(fù)查X 線片（圖2）：骨折對位對線良好。患者為B3 型骨折，為手術(shù)適應(yīng)證，首選切開復(fù)位鋼板螺釘內(nèi)固定術(shù)，向患者及家屬解釋病情，告知手術(shù)及保守治療利弊，患者本人拒絕手術(shù)，要求保守治療，告知患者保守治療存在骨折再移位、畸形愈合、不愈合風(fēng)險，且長時間固定容易遺留肘關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)功能障礙，患者已知情。考慮目前骨折基本解剖復(fù)位，可采取保守治療，維持石膏后托固定頸腕吊帶懸吊，定期加緊外固定，防止骨折移位，同時給予接骨七厘丸口服促進(jìn)骨折愈合。3 d、1 周復(fù)查X 線片，如骨折移位再行手術(shù)治療。患者傷后3 d、1 周復(fù)查X 線片骨折對位對線良好，上臂疼痛較入院時明顯減輕，夜間可平臥入睡，繼續(xù)維持石膏后托固定頸腕吊帶懸吊，于1 周后出院。告知患者出院后需每周到門診復(fù)查，復(fù)查目的：（1）定期加緊外固定防止骨折再移位；（2）了解骨折對位對線及骨折愈合情況；（3）指導(dǎo)功能康復(fù)訓(xùn)練。

出院后患者維持石膏后托固定頸腕吊帶懸吊，指導(dǎo)患者行握拳及主動腕關(guān)節(jié)活動。患者于5 月20 日、27 日（傷后第2、3 周）門診復(fù)查，攝片：骨折對位對線良好，給予加緊外固定，維持石膏后托固定頸腕吊帶懸吊。6 月17 日（傷后6 周）患者第4 次門診復(fù)查：右上臂疼痛消失，查體：右上臂外形良好，斷端異常活動消失，局部壓痛消失，攝片（圖3）：骨折對位對線良好，骨折線模糊，斷端可見骨痂形成。給予拆除石膏后托，改為夾板外固定頸腕吊帶懸吊固定（只固定肱骨干），停用接骨七厘丸，指導(dǎo)患者被動活動肩肘關(guān)節(jié)，2 周后門診復(fù)查。患者因個人原因（期間回湖北老家）未到醫(yī)院復(fù)查，并自行拆除夾板。患者感右上臂畸形逐漸加重，于7 月25 日（傷后11 周）再次來院復(fù)查，否認(rèn)再次摔傷史，查體：右上臂明顯短縮成角畸形，斷端稍有壓痛，無異常活動，肘關(guān)節(jié)活動度：100° ～ 0° ～ 10°，腕關(guān)節(jié)及手指活動無異常，右前臂及右手感覺正常。攝片（圖4）：右肱骨中下1/3 陳舊性骨折，斷端向后外側(cè)成角約40°，斷端可見骨痂形成。向患者及家屬解釋病情，告知患者陳舊性肱骨干骨折，斷端畸形愈合，首選切開復(fù)位鋼板螺釘內(nèi)固定術(shù)，手術(shù)創(chuàng)傷大，骨折不愈合，切口感染風(fēng)險高，同時向患者及家屬解釋在手術(shù)前可以嘗試麻醉下手法復(fù)位，患者及家屬同意上述治療方案。

圖3 2019 年6 月17 日（傷后6 周）X 線片

圖4 2019 年7 月25 日（傷后11 周）X 線片

患者于7 月29 日再次住院治療，入院診斷：右肱骨干陳舊性骨折，于7 月31 日（傷后12 周）在全麻下行陳舊性肱骨干骨折手法復(fù)位，術(shù)中通過按壓及折頂手法將愈合的斷端折斷，應(yīng)用歸擠手法復(fù)位骨折端，透視見復(fù)位良好，屈肘90°，前臂保持中立位，應(yīng)用U 型石膏跨肩肘關(guān)節(jié)固定，固定范圍（起自肩峰上，經(jīng)上臂后外側(cè)跨過肘關(guān)節(jié)經(jīng)前臂前內(nèi)側(cè)止于腋下），應(yīng)用繃帶適當(dāng)加壓斜跨于對側(cè)腋下固定，頸腕吊帶懸吊，防止斷端向后外側(cè)成角及分離移位，同時給予接骨七厘丸口服促進(jìn)骨折愈合，術(shù)后攝X 線片（圖5）：骨折對位對線可，肱骨向后外側(cè)成角約8°。為防止肘關(guān)節(jié)僵硬，將肘關(guān)節(jié)前側(cè)石膏預(yù)留約1 cm 間隙，允許肘關(guān)節(jié)有約10°的活動范圍，于術(shù)后第2 周骨折端疼痛減輕后即開始被動屈伸及旋轉(zhuǎn)活動肘關(guān)節(jié)。患者于術(shù)后第1周、3周攝X線片，骨折位置較前無變化，并逐漸有骨痂形成。由于固定時間較長，患者肱骨出現(xiàn)骨質(zhì)疏松，指導(dǎo)患者縱向叩擊肘關(guān)節(jié)增加應(yīng)力刺激，并給予口服骨松寶顆粒補腎強骨，促進(jìn)骨折愈合。術(shù)后6 周（傷后18 周）攝X 線片（圖6）：骨折斷端有明顯骨痂形成，給予拆除石膏，更換為夾板單純固定肱骨干，停用接骨七厘丸，指導(dǎo)患者加大肘關(guān)節(jié)屈伸活動訓(xùn)練，以被動活動為主，逐步過渡到主動活動，在主動活動時左手輔助固定上臂；同時指導(dǎo)患者進(jìn)行肩關(guān)節(jié)活動，在肩關(guān)節(jié)活動時應(yīng)以左手托住肘關(guān)節(jié)或上臂，防止力臂過長導(dǎo)致斷端再次移位，并從被動活動逐步過渡到主動活動。術(shù)后8 周（傷后20 周）攝X 線片：斷端骨痂明顯增多，肱骨骨質(zhì)疏松明顯好轉(zhuǎn)，給予停用骨松寶顆粒。術(shù)后14 周（傷后26 周）復(fù)查：右上臂無畸形，斷端無壓痛，肘關(guān)節(jié)及肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好，攝X 線片（圖7）：骨折愈合良好，斷端向后外側(cè)成角約8°，Constant-Murley 肩關(guān)節(jié)功能評分為90 分；Mayo 肘關(guān)節(jié)功能評分為90 分，給予拆除外固定。傷后9 個月肩肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)正常，傷后1 年隨訪，攝X 線片：骨折愈合良好，髓腔貫通（圖8），肘關(guān)節(jié)功能完全恢復(fù)正常（圖9）。患者對治療效果非常滿意。

圖5 2019 年7 月31 日（傷后12 周）再次整復(fù)后X 線片

圖6 2019 年9 月12 日（術(shù)后6 周）X 線片

討論：近年來，由于內(nèi)固定技術(shù)的提高、內(nèi)置物的改進(jìn)，手術(shù)治療在許多情況下已成為肱骨干骨折治療的第一選擇［4］。手術(shù)治療的優(yōu)勢在于可以為骨折斷端提供更好的復(fù)位及力學(xué)環(huán)境，縮短了固定的時間，允許患者早期進(jìn)行功能鍛煉,有效地減少了肩肘關(guān)節(jié)僵硬的發(fā)生，從而提高了患者的生活質(zhì)量。但手術(shù)治療時由于手術(shù)操作不當(dāng)及對骨折斷端生物學(xué)環(huán)境的破壞，會引起橈神經(jīng)損傷及骨不連的發(fā)生［5］。文獻(xiàn)報道［6］肱骨中下段骨折切開復(fù)位術(shù)后骨不連的發(fā)生率高達(dá)15%，但是對于內(nèi)科疾病較多或懼怕手術(shù)的患者，可采用保守治療。

圖7 2019 年11 月6 日（傷后半年）X 線片

圖8 2020 年6 月（傷后1 年）X 線片

保守治療肱骨干骨折愈合率高和上肢功能恢復(fù)好，曾被認(rèn)為是肱骨干骨折的最佳治療方法［7］。保守治療可以避免手術(shù)帶來的創(chuàng)傷及手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生，常用的保守治療方法包括懸垂石膏、小夾板、U 形或O 形石膏、功能支具等。在肱骨干骨折的保守治療方面，張伯松等［4］對76 例保守治療患者隨訪，其應(yīng)用懸垂石膏結(jié)合夾板固定，愈合率為96.1%，愈合時間平均（10.24±2.93） 周，肩、肘關(guān)節(jié)功能評分分別為（ 97.37±4.94） 分和（99.80±1.72） 分，所有患者骨折愈合后均恢復(fù)原來工作及運動，說明正確的保守治療方法可以使肱骨干骨折取得滿意的療效。

保守治療醫(yī)生并不是無所作為，相反保守治療更耗費醫(yī)生的精力，更需要醫(yī)患配合，因為大部分保守治療的患者都是門診治療，而對骨折的固定都是外固定，沒有內(nèi)固定堅強，需要患者頻繁的復(fù)診，這不僅需要醫(yī)生合理的安排好復(fù)診時間，還需要反復(fù)的解釋、宣教，但每個患者依從性不同，不一定能按時到醫(yī)院復(fù)診，導(dǎo)致外固定松動，骨折移位；還有每個患者理解能力不同，如果對指導(dǎo)與宣教不能很好的理解，在功能鍛煉上不注意導(dǎo)致骨折再移位或關(guān)節(jié)功能障礙，讓保守治療功虧一簣。肱骨中下1/3 處骨折愈合慢，保守治療的缺點就是固定時間長，如果等到骨折完全愈合，往往需要固定時間較長，肩肘關(guān)節(jié)容易僵硬，所以最具爭議的問題是對肱骨干骨折固定多長時間合理，尤其是肱骨中下段骨折的跨關(guān)節(jié)固定。此例患者由于內(nèi)側(cè)游離骨片愈合慢，內(nèi)側(cè)缺少支撐，外固定過早拆除后，患者未遵醫(yī)囑主動屈肘功能訓(xùn)練，導(dǎo)致骨折再移位。由于上肢力臂較長，在肘關(guān)節(jié)的主動功能訓(xùn)練中，肱骨干正好是應(yīng)力的集中點，如果骨折沒有達(dá)到骨性愈合，容易造成復(fù)位的丟失，所以肱骨干骨折應(yīng)該把骨折的愈合放在首位，如果沒有骨折的愈合，功能也無從談起。雖然肘關(guān)節(jié)容易遺留功能障礙，但肱骨干骨折時肘關(guān)節(jié)沒有明顯損傷，且不管是石膏后托、U 型石膏都是相對固定，并不能達(dá)到對肘關(guān)節(jié)的絕對固定，所以肘關(guān)節(jié)可以耐受相對長時間的固定。

圖9 傷后1 年功能照 圖A：正面觀；圖B：側(cè)面觀；圖C：伸直位；圖D：屈曲位

對于畸形愈合的陳舊性肱骨干骨折首選切開復(fù)位內(nèi)固定，但陳舊性骨折手術(shù)創(chuàng)傷大，軟組織剝離多，對局部的血運破壞大，術(shù)后容易出現(xiàn)骨折的不愈合及傷口的感染，甚至是骨感染，且肱骨中下 1/3 處是肱骨橫截面解剖形狀由管型向扁狀過渡，外側(cè)骨面呈弧形、三維旋轉(zhuǎn)，并且陳舊性骨折常伴有骨折端纖維組織或骨痂增生，這給骨折的復(fù)位及接骨板的放置帶來很大的難度［8］；肱骨中下 1/3 處橈神經(jīng)貼骨面走行，骨折端的纖維組織及增生骨痂容易包繞橈神經(jīng)，使手術(shù)顯露橈神經(jīng)的難度明顯增加，術(shù)中容易導(dǎo)致橈神經(jīng)損傷。所以考慮能否再爭取麻醉下進(jìn)行閉合復(fù)位，雖然患者已經(jīng)傷后3 個月，但患者骨折端仍有輕壓痛，影像學(xué)表現(xiàn)骨折端的骨痂大部分為無效骨痂，且肱骨干骨折可耐受中度成角畸形（向前成角＜20°、內(nèi)翻或外翻成角＜30°）、旋轉(zhuǎn)畸形（＜30°）或者短縮畸形（＜3 cm）［5］，閉合復(fù)位對患者局部血運破壞少術(shù)后更容易愈合。同時向患者及家屬做好解釋工作，如果閉合整復(fù)不成功，再行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。整復(fù)過程比較費力，骨折端已經(jīng)愈合的比較牢固，術(shù)者向內(nèi)把骨折端再次折斷，斷端出現(xiàn)異常活動后，再糾正骨折力線。為防止斷端出現(xiàn)分離移位，采用U 型石膏跨肩肘關(guān)節(jié)固定，石膏安放于后外和前內(nèi)側(cè)，防止骨折向后外側(cè)移位，同時前側(cè)預(yù)留空隙，允許肘關(guān)節(jié)有5 ～ 10°的活動范圍，防止肘關(guān)節(jié)僵硬，并指導(dǎo)患者聳肩活動。指導(dǎo)主動進(jìn)行肌肉收縮訓(xùn)練，使骨折兩端應(yīng)力增加，在骨折端之間形成一種縱向擠壓作用，促進(jìn)骨折愈合。同時通過肌肉的收縮和舒張運動，對血液循環(huán)起著泵的作用，也促進(jìn)軟組織和骨內(nèi)的血液循環(huán)，從而促進(jìn)骨折愈合［9］。患者再次整復(fù)后6 周線X 線片示斷端明顯骨痂形成，給予更換紙夾板單純固定肱骨干，運用“動靜結(jié)合”理念指導(dǎo)患者逐步加強肩肘關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練，促進(jìn)骨折愈合，患者在骨折愈合的同時肩肘關(guān)節(jié)功能也得到恢復(fù)。

此例骨折治療過程一波三折，最后取得滿意療效，也正是這樣的病例更能引起思考，也為陳舊性肱骨干骨折的治療提供了除手術(shù)外的另一種選擇。肱骨干骨折的保守治療作為一種創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、花費低的治療，不應(yīng)該被忽視，應(yīng)該給予患者“個體化”治療，尊重患者的選擇；當(dāng)患者選擇了保守治療，作為主治醫(yī)生更應(yīng)該重視，因為在治療過程中如果一個細(xì)節(jié)沒有做好，可能讓整個治療功虧一簣。