益生菌預防極低出生體重兒遲發型敗血癥的Meta分析

黎杰勇 何志勛 王偉名 林才

（肇慶市第一人民醫院新生兒科，廣東肇慶 526000）

遲發型敗血癥（late-onset sepsis，LOS）是指生后72 h以后發生的敗血癥，是極低出生體重兒在救治過程中面臨的一個嚴峻問題，體重越低，胎齡越小，其發病率越高［1-4］。極低出生體重兒的LOS發生率為21%～30%，超低出生體重兒LOS發生率高達30%～40%［1-4］。LOS不僅增加極低出生體重兒的住院費用和住院時間，還增加其病死率和發病率［1，5-6］。因此，如何減少LOS的發生在極低出生體重兒的救治中至關重要。

益生菌可調節消化道微生物的構成，促進消化道結構、功能完善和調節機體免疫，目前在預防壞死性小腸結腸炎、促進喂養、預防感染等方面得到廣泛應用［7］。為降低極低出生體重兒LOS的發生率，目前已有不少關于益生菌預防極低出生體重兒或早產兒LOS的Meta分析［8-12］。雖然這些研究提示益生菌能顯著降低極低出生體重兒或早產兒LOS的發生率，但是這些研究中納入文獻的敗血癥類型并不十分統一。大部分納入文獻的敗血癥類型為培養證實的敗血癥，但也有部分納入沒有明確說明敗血癥類型的研究［13-14］，或者納入文獻包含的敗血癥數據為臨床/確定敗血癥的總發生率［15］。這種不區分敗血癥類型的Meta分析可能會降低結果的可信度。本研究納入研究結局包含明確類型新生兒LOS的文獻進行Meta分析，進一步評估益生菌對預防極低出生體重兒LOS的有效性。

1 資料與方法

1.1 文獻納入標準和排除標準

納入標準：（1）國內外以中英文發表的臨床隨機對照試驗（randomized controlled trial，RCT）；（2）研究對象為出生體重≤1 500 g的新生兒；（3）研究方法為在相同的治療基礎上，干預組給予益生菌治療，對照組給予安慰劑或空白對照；（4）研究結局包含明確類型或定義的LOS（生后＞72 h發生的敗血癥）；（5）原始數據提供或通過計算可得到相對危險度（relative risk，RR）及95%可信區間（confidence interval，CI）；（6）若有重復文獻，只納入最早發表的文獻。

排除標準：（1）報道信息太少、缺乏全文及無法利用的研究；（2）合并先天畸形或特殊先天性感染暴露風險的研究。

鑒于目前國際上關于新生兒敗血癥的診斷標準尚未統一［16］，因此本研究根據國內外常用的新生兒敗血癥診斷標準［16］，把新生兒敗血癥分為臨床敗血癥和確定敗血癥。臨床敗血癥指無菌腔液培養陰性的全身炎癥反應綜合征，而確定敗血癥則為無菌腔液培養陽性證實的全身炎癥反應綜合征。

1.2 文獻檢索策略

計算機檢索PubMed、Web of Science、Cochrane Library、萬方數據庫、中國知網、中國生物醫學文獻數據庫等6個數據庫，檢索時間均為建庫至2020年9月30日。

英文數據庫的檢索策略以PubMed為例：用（（low birth weight）OR（very low birth weight）OR（extremely low birth weight） OR （preterm OR premature））AND（probiotic OR lactobacillus OR bifidobacterium OR saccharomyces OR Streptococcus）進行檢索。對于Web of Science和Cochrane Library數據庫，以類似的方式進行檢索。同時手工檢索所有納入文獻的參考文獻。

中文數據庫的檢索策略以萬方數據庫為例：用“益生菌AND（敗血癥OR膿毒癥OR膿毒血癥）AND（低出生體重兒OR早產兒）”進行檢索。對于中國知網和中國生物醫學文獻數據庫，以類似的方式進行檢索。同時手工檢索所有納入文獻的參考文獻。

1.3 文獻篩選、質量評價及資料提取

由2名研究人員根據文獻納入和排除標準獨立進行文獻篩選。使用Jadad量表對納入文獻進行質量評價：1～2分為低質量文獻，3～5分為高質量文獻［17］。并完成研究對象基本特征、干預措施、研究結局等資料的提取。此過程如遇爭議則通過討論決定，必要時由第3名研究人員加入討論決定。當文獻資料缺乏或不全時盡量聯系作者補充，如果聯系作者后仍無法獲得足夠信息的文獻則予以排除。

1.4 統計學分析

使用RevMan 5.4和Stata（SE）16軟件分別進行Meta分析和發表偏倚評價。使用I2檢驗和Q檢驗對納入數據進行一致性評價。若I2＜50%且Q檢驗P＞0.1，認為各研究間一致性較好，使用固定效應模型進行合并分析；若I2≥50%或Q檢驗P≤0.1，認為各研究間存在異質性，盡可能評估異質性來源并進行分層分析，無法排除異質性則采用隨機效應模型進行合并分析。使用Begg法、Egger法對發表偏倚進行評價。計數資料采用RR及其95%CI為效應指標。P＜0.05表示有統計學意義。

2 結果

2.1 文獻檢索結果和納入文獻的基本情況

共檢索出949篇文獻，最終納入31篇［15，18-47］。總計納入病例數6 866例，其中益生菌組3 490例，對照組3 376例。文獻篩選流程見圖1。

納入的31篇RCT文獻中，4篇報道了臨床LOS結 局［31，33，41-42］，28篇 報 道 了 確 定LOS結局［18-29，31-45，47］，5篇報道了臨床/確定LOS（臨床LOS與確定LOS的集合） 結局［15，30，33，42，46］。其中高 質 量 文 獻27篇［19-34，36-44，46-47］， 低 質 量 文 獻4篇［15，18，35，45］。納入文獻的基本情況見表1。

圖1 文獻篩選流程圖

表1 納入文獻的基本情況

表1 （續）

2.2 Meta分析結果

2.2.1 益生菌對臨床LOS發生的影響4篇文獻［31，33，41-42］對臨床LOS的結局進行了報道，且均為高質量文獻。各研究間一致性較好（I2=0%，P=0.50），采用固定效應模型進行分析。Meta分析結果顯示，與對照組相比，益生菌組臨床LOS的發 生 風 險 較 低 （RR=0.79，95%CI：0.66～0.94，P=0.009），見圖2。

2.2.2 益生菌對確定LOS發生的影響28篇文獻［18-29，31-45，47］對確定LOS的結局進行了報道，其中高質量文獻25篇［19-29，31-34，36-44，47］，低質量文獻3篇［18，35，45］。各研究間存在異質性（I2=35%，P=0.04），采用隨機效應模型進行分析。Meta分析結果顯示，益生菌組確定LOS發生風險與對照組相比差異無統計學意義（RR=0.88，95%CI：0.78～1.00，P=0.06）（圖3）。各研究間異質性可能來源包括胎齡、出生體重、益生菌種類、喂養方式、文獻質量等因素，并根據這些因素進行分層分析。分層分析結果顯示，益生菌組純母乳喂養者其確定LOS發生風險低于對照組（RR=0.77，95%CI：0.62～0.96，P=0.02），但胎齡、出生體重、益生菌種類、文獻質量等因素的分層分析均提示益生菌組與對照組確定LOS的發生風險差異無統計學意義（表2）。

2.2.3 益生菌對臨床/確定LOS發生的影響5篇文獻［15，30，33，42，46］對臨床/確定LOS的結局進行了報道，其中高質量文獻4篇［30，33，42，46］，低質量文獻1篇［15］。各研究間一致性較好（I2=43%，P=0.14），采用固定效應模型進行分析。Meta分析結果顯示，與對照組相比，益生菌組臨床/確定LOS發生風險較低（RR=0.79，95%CI：0.67～0.94，P=0.007），見圖4。剔除低質量文獻［15］進行分析，并沒有改變合并結局和森林圖方向（RR=0.828，95%CI：0.688～0.996，P=0.045）。

2.3 發表偏倚

在益生菌對臨床LOS的影響（Begg法P=0.734，Egger法P=0.933）、益生菌對確定LOS的影響（Begg法P=0.228，Egger法P=0.337）（圖5）及益生菌對臨床/確定LOS的影響（Begg法P=0.806，Egger法P=0.151）的發表偏倚檢驗中，均提示無明顯發表偏倚。

圖2 益生菌對臨床LOS的影響

圖3 益生菌對確定LOS的影響

表2 益生菌對確定LOS影響的異質性因素的分層分析

圖4 益生菌對臨床/確定LOS的影響

圖5 益生菌對確定LOS的影響的發表偏倚檢驗 Begg法和Egger法檢驗均提示無明顯發表偏倚。

3 討論

本研究納入的31篇文獻中，高質量文獻27篇，低質量文獻4篇，以高質量文獻為主。在Meta分析過程中文獻質量的高低并未改變合并的結局和森林圖方向，而且同時采用Begg法和Egger法評估發表偏倚均提示無明顯的發表偏倚。

本研究顯示益生菌能顯著降低極低出生體重兒臨床LOS、臨床/確定LOS的發生風險，但在確定LOS中沒有觀察到類似的結局。由此推斷，臨床/確定LOS的顯著差異性結局可能主要來源于臨床LOS方面的影響。此外，在臨床LOS和臨床/確定LOS的Meta分析過程中，由于兩者的納入文獻數目均較少，分別只有4篇和5篇，且納入文獻之間的益生菌使用種類差異較大，故在本研究中沒能通過益生菌種類的分層分析尋找出對臨床LOS、臨床/確定LOS有價值的益生菌。因此，仍然需要更多的RCT去評估益生菌預防極低出生體重兒臨床LOS及臨床/確定LOS的有效性。

目前，有不少已發表的Meta分析［8-12］均提示益生菌能顯著降低極低出生體重兒或早產兒LOS的發生率。本Meta分析得出的確定LOS的結果與之并不一致。主要原因可能是本研究通過文獻納入標準和以敗血癥類型為分層標準的分析方法，排除了類型不明確的LOS和臨床LOS對確定LOS合并結果的影響。在益生菌對確定LOS影響的異質性因素的分層分析中，顯示益生菌能顯著降低純母乳喂養的極低出生體重兒確定LOS的發生風險，但不能顯著降低其他喂養方式的確定LOS的發生風險，這與Aceti等［8］、Zhang等［9］的研究結果一致。同時，有系統評價表明，與配方奶喂養相比，單純的母乳喂養并不能顯著降低極低出生體重兒確定LOS的發生率［48］。由此推斷，預防極低出生體重兒確定LOS的發生可能需要益生菌和母乳共同作用。

由于目前國際上缺乏新生兒敗血癥診斷的統一標準，而各指南中新生兒敗血癥診斷依據之間差異的本質是目前沒有對新生兒全身炎癥反應綜合征進行準確定義［16］。因此在本研究中，各納入文獻對敗血癥的描述和定義并不一致，本研究僅能通過無菌腔液培養是否陽性進行敗血癥分類的方式，盡可能降低因敗血癥診斷差異所帶來的異質性。通過無菌腔液培養是否陽性進行敗血癥分類符合目前大部分新生兒敗血癥診斷標準的分類方式。但是仍然需要盡快統一新生兒敗血癥的診斷標準，這樣才能更好地評估益生菌在預防極低出生體重兒LOS的有效性，為臨床工作提供更有說服力的循證醫學支持。

綜上所述，當前證據表明，益生菌可降低極低出生體重兒臨床LOS和臨床/確定LOS的發生風險，以及純母乳喂養的極低出生體重兒確定LOS的發生風險，但仍需要更多的RCT及統一的新生兒敗血癥診斷標準進一步確定益生菌對預防極低出生體重兒LOS的有效性。