大巢狀變異型尿路上皮癌3例并文獻復習

白 潔，王瀟飛，董麗儒，熊艷杰，李 雙，唐 慧，劉 芳，宋旭東

大巢狀變異型尿路上皮癌(large nested variant of urothelial carcinoma, LNUC)屬于罕見的尿路上皮癌亞型，WHO(2016)泌尿和男性生殖系統腫瘤分類將其歸為巢狀變異型尿路上皮癌亞型中[1]。LNUC瘤細胞形態溫和，類似囊腺性膀胱炎等良性病變，具有較強的欺騙性，易導致誤、漏診。本文著重探討LNUC的臨床病理特征、診斷、鑒別診斷、治療及預后，旨在提高臨床與病理醫師對其的認識水平。

1 材料與方法

1.1 臨床資料收集2018年1月～2020年10月華北理工大學附屬醫院確診的3例LNUC，其中女性1例，男性2例，發病年齡61～70歲，平均64.7歲。1例發生于輸尿管，其余2例發生于膀胱，3例均行全膀胱+輸尿管根治切除。TNM分期分別為pT3N0Mx、pT2N0Mx和pT3aN0Mx(表1)。

表1 LNUC的臨床病理資料

1.2 方法標本均經10%中性福爾馬林固定，常規脫水，石蠟包埋，4 μm厚切片，HE染色，光鏡下觀察。免疫組化采用EnVision兩步法，DAB顯色。儀器使用羅氏全自動免疫組化儀，一抗購自上海羅氏公司和北京中杉金橋公司。具體操作步驟嚴格按試劑盒說明書進行。

2 結果

2.1 眼觀1例瘤體位于輸尿管下段，呈外生性環腔生長，最大徑1.7 cm。其余2例瘤體均位于膀胱側壁，呈隆起型，最大徑分別為2.5、2.8 cm，肉眼可見侵犯肌層。

2.2 鏡檢低倍鏡下見腫瘤細胞排列成規則的中～大的圓形、橢圓形、球莖樣細胞巢，或呈不規則的融合狀、啞鈴狀。部分癌巢可見纖維血管軸心(圖1)、微囊性變及中央粉刺樣壞死(圖2)。癌巢呈浸潤性生長，但輪廓較平滑，部分被肌束包繞，周圍間質反應輕微，巢周收縮裂隙罕見，無明顯水腫或炎細胞浸潤，均可見脈管癌栓及神經侵犯(圖3)。部分區伴隨浸潤性小巢狀尿路上皮癌(圖4)。高倍鏡下腫瘤細胞形態溫和，胞質淺染或嗜酸性，具有輕～中度異型，核分裂象少見(圖5)。

圖1 LNUC：癌巢呈規則的中～大圓形、橢圓形，排列密集，部分癌巢內可見纖維血管軸心 圖2 部分癌巢呈囊性變或中央粉刺樣壞死，于肌層浸潤性生長 圖3 局灶可見脈管癌栓，CD31(左下角)血管陽性，EnVision兩步法 圖4 周邊伴發典型的小巢變異型尿路上皮癌 圖5 瘤細胞形態溫和，異型性不明顯，胞質淡染或嗜酸性，核仁明顯，偶可見核分裂象 圖6 PD-L1呈陰性，EnVision兩步法

2.3 免疫表型腫瘤細胞GATA-3均彌漫陽性，CK7、CK20、p63部分陽性。2例p53為野生型，1例為錯義突變。Ki-67增殖指數15%～30%，平均21.7%。3例PD-L1(sp263，VENTANA平臺)均陰性(圖6)。

3 討論

近20年巢狀變異型尿路上皮癌逐漸被人們認識和關注。1979年Stern首次將該病變描述為良性；隨后Talbert和Young提出質疑，認為該病變是具有“欺騙性良性特征”的尿路上皮癌；后續文獻報道其具有較高的侵襲性及轉移性。2011年，Cox和Epstein首次提出“大巢狀尿路上皮癌”的概念，其作為尿路上皮癌的變異型，同樣具有良善的細胞學特征和侵襲性生物學行為，誤診風險極高[2]。WHO(2016)泌尿和男性生殖系統腫瘤分類正式將其收錄，并歸為巢狀變異型尿路上皮癌的特殊形態學類型。迄今為止，英文文獻報道有數十例，中文文獻中僅有尹曉娜等[3]一篇報道。

LNUC占尿路上皮癌的0.7%，多發于中老年男性，男女比約4.5 ∶1，發病部位以膀胱多見，偶見于腎盂和輸尿管等[4]。本組3例中有1例為老年女性，且腫瘤發生于輸尿管，文獻尚未有相關類型的病例報道。

LNUC與典型的巢狀尿路上皮癌相比[3]，也表現為溫和/低級別的細胞學特征，核分裂象低(平均1.5個/10 HPF)，無明顯間質反應和收縮裂隙等，可見脈管癌栓，常伴淋巴結轉移及神經侵犯。但LNUC的巢狀結構更大且類型更多樣，與周圍間質或肌束之間分界尚平滑，也有少數病例可呈寬的推擠狀邊界浸潤至固有肌層，類似疣狀癌的生長方式。還有部分病例伴囊性變，可能是腫瘤細胞壞死后的繼發性改變。

由于LNUC具有迷惑性的良善外觀，且可模擬一些良性病變，特別是在小活檢中，往往缺乏判斷肌層浸潤的固有肌成分。因此，LNUC需與多種疾病進行鑒別[5-7]。(1)旺熾性von Brunn巢：為大而間距不等的圓形上皮巢，常伴腺性或囊性膀胱炎，且病變邊界清楚，基底部光滑、扁平，無肌層浸潤及細胞異型。(2)內翻性乳頭狀瘤：呈條索狀或小梁狀相互吻合的上皮巢，偶可見管腔形成，條索狀尿路上皮顯示特征性基底樣細胞在外周呈柵欄狀排列，病變邊界清楚，基底光滑，無固有肌層浸潤。(3)伴內翻性生長的普通型尿路上皮癌：表面有外生性乳頭狀結構，內翻性生長病灶融合成寬窄不等的小梁樣結構。病灶邊界不清，但無固有肌層的侵犯。(4)腎源性腺瘤：是尿路上皮對長期慢性刺激的化生性改變，其通常有乳頭狀結構，鏡下主要表現為單層立方細胞呈管狀或囊性結構排列，無細胞異型性及肌層浸潤性生長。

TERT啟動子突變是LNUC中最常見的突變，與病理分級和分期無關[8]。Zhong等[9]發現17例巢狀變異型尿路上皮癌中，LNUC(8/10)有TERT基因啟動子(C228T)突變，而14例可能與之混淆的良性病變(包括van Bruun巢、腺囊性膀胱炎、腎源性腺瘤等)中均無此改變。Weyerer等[10]也證實在LNUC中該啟動子突變頻率與傳統癌相似，高達86.7%；提示TERT啟動子突變在膀胱癌中常見[8]。此外，在最近報道的一項關于內翻性和外生性尿路上皮乳頭狀瘤的報道中，11例患者均未發現此類改變[11]。因此，TERT啟動子突變分析可以輔助LNUC診斷，特別是在早期病變中有病灶呈乳頭狀生長、無明顯固有肌層浸潤等情況。

既往研究均表明LNUC可單獨發生，也可與其他類型的尿路上皮癌混合存在。本組3例均為混合型。Compérat等[12]對36例LNUC進行分析，其中39%為單純型(14例)，61%為混合型(22例)。與單純型LNUC相比，混合型病例與晚期病變具有更強的相關性，腫瘤分期更高，淋巴結轉移也更常見。臨床預后顯示混合型和單純型病例的癌癥相關病死率相當(25% ∶23%)，但是單純型患者(38%)的疾病進展風險明顯低于混合型患者(65%)，隨訪時間也明顯延長(44.5個月vs15.9個月)。Weyerer等[10]報道也與該結論一致。

近年，FGFR3基因突變被認為是70%的非浸潤性尿路上皮癌的關鍵驅動因素[13-14]，在浸潤性尿路上皮癌中FGFR3突變頻率僅為12%～15%[15]。Weyerer等[10]報道94.1%(16/17)的單純型LNUC病例表現為FGFR3基因突變，而LNUC合并經典巢狀變異型尿路上皮癌的病例中僅有1例有該基因突變。另一項文獻報道26例經典巢狀變異型尿路上皮癌只有1例出現FGFR3突變(突變率為3.8%)[16]。該分子多樣性也可以闡明單純型LNUC侵襲性和疾病進展風險較低的原因，與Compérat等[12]報道一致。因此，我們認為LNUC和經典巢狀變異型尿路上皮癌雖然在組織形態學相似，但仍存在不同腫瘤實體的可能性。

免疫療法在尿路上皮癌的治療中發揮重要作用[17-18]。在Weyerer等[10]的研究中除4例外，所有LNUC中PD-L1均陰性，TPS、IC百分比和CPS均較低，未達到FDA/EMA規定的抗PD1或抗PD-L1單克隆抗體治療的cut-off值。其中1例PD-L1陽性病例中，表達水平為IC 3%和CPS 20，雖然達到CPS的臨界點，但IC百分比未達到治療水平。本組PD-L1均陰性，與Weyerer等報道一致，我們推測大多數LNUC可能不適合免疫治療。

目前，LNUC是歸類為巢狀變異型尿路上皮癌的特殊亞型，最新研究表明兩者在臨床水平和分子水平均有差異。進一步明確LNUC的歸類，對于選擇后續的臨床治療至關重要。