生長激素在無優質囊胚形成患者中的應用研究△

陳慧慧 盧曉聲 楊茹清 陳豪英 習海濤 趙軍招

(溫州醫科大學附屬第二醫院生殖中心婦產科 溫州 325000)

不孕癥是指夫妻正常性生活未采取任何避孕措施，滿一年仍未懷孕，其發病率約占已婚育齡夫婦的10%左右[1]。輔助生殖技術為這些患者帶來了希望。優質的胚胎對成功妊娠至關重要，然而臨床上存在許多患者無優質囊胚形成。因此，許多輔助治療已被用于提高臨床妊娠率，如添加生長激素(Growth hormone, GH)等[2]。

GH是由191個氨基酸組成的蛋白質，與生長激素受體結合，在卵巢中通過刺激產生第二因子，例如胰島素生長因子(Insulin-like growth factor, IGF)而發揮作用[3]。在卵母細胞的成長和發育過程中，卵泡液(follicular fluid, FF)攜帶營養物質到卵母細胞，在配子之間的交流到受精及胚胎的發育中都發揮著關鍵作用[4]。

因此，本研究納入無優質囊胚形成患者，在促排卵周期的前一月經期開始給予GH預治療，探究GH預處理以及FF中IGF濃度對胚胎質量以及妊娠結局的影響。

1 材料與方法

1.1 病例收集

納入標準：≥1個促排周期無優質囊胚形成。排除標準：女方內分泌或是代謝性疾病；男方患有重度少弱精癥者；夫妻雙方任意一方染色體異常。

1.2 研究方法

本研究納入2019年1月前在溫州醫科大學附屬第二醫院生殖中心IVF的促排經歷≥1個周期無優質囊胚形成，月經規律周期(28～35d)的患者，采用隨機數字表法分為對照組和實驗組(GH組)。實驗組在促性腺激素(Gonadotropin, Gn)日的前一月經期第3～5d開始給予GH(6.0IU/d)持續到取卵前注射hCG日。

1.3 促排卵方案

均采用卵泡期超長方案，于月經期第3～5d皮下注射3.75mg長效醋酸曲普瑞林(德國輝凌制藥有限公司)降調節，32～38d后測定患者血清性激素水平，監測子宮內膜、卵泡狀況。

1.4 卵泡液樣本采集

取卵日穿刺位置最低的1枚大卵泡，收集卵泡液，離心后收集上清-80℃冷凍保存。采用酶聯免疫吸附法檢測卵泡液中IGF水平。

1.5 胚胎評級標準

受精第3d參考伊斯坦布爾共識對卵裂期胚胎評估，其中1、2級為優質胚胎(≥6cell)；受精后第5～6d參考Gardner評分標準對囊胚質量進行評估，其中囊胚擴張期≥4分且內細胞團和滋養外胚層細胞評分均為B級以上的為優質囊胚。

1.6 數據分析

2 結果

本研究共納入了339例患者，其中未使用GH輔助治療的對照組為204例，使用GH輔助治療的實驗組為135例。

2.1 不孕患者的基本情況

兩組之間的年齡、>40歲比例、BMI、既往無優質囊胚周期數、AFC、基礎內分泌、不孕年限、各類不孕因素比例均無統計學差異，見表1。

表1 對照組和實驗組不孕患者的基本情況

2.2 不孕患者的促排情況

兩組患者的Gn天數、HCG日LH、E2、P水平以及內膜厚度無統計學差異。實驗組的Gn劑量明顯小于對照組(P<0.001)，見表2。

表2 對照組和實驗組不孕患者的促排情況

2.3 不孕患者的胚胎質量以及妊娠結局

兩組之間獲卵數、受精數、D3胚胎數、優質D3胚胎數、移植胚胎數/植入胚胎數、移植周期數/妊娠周期數均無統計學差異。實驗組的囊胚數以及優質囊胚數大于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 實驗組和對照組胚胎質量以及妊娠結局

2.4 不孕患者的IGF濃度和Gn、囊胚數、優質囊胚數之間的關系

實驗組卵泡液的IGF1和IGF2濃度與對照組無統計學差異，見圖1。患者卵泡液中的IGF1和IGF2濃度和Gn劑量、囊胚數、優質囊胚數之間未見明顯的線性關系(P>0.05)，見圖2～3。

圖1 A～B：對照組和實驗組卵泡液IGF1、IGF2濃度

圖2 A～B：對照組和實驗組卵泡液IGF1、IGF2濃度和Gn劑量關系

圖3 A～D患者卵泡液中IGF1和IGF2濃度和囊胚數、優質囊胚數之間的線性關系

3 討論

研究發現反復妊娠失敗的不孕患者接受贈卵，其妊娠率并不低于年輕不孕患者，提示優質囊胚是成功妊娠的關鍵[5]。因此本研究納入無優質囊胚形成的患者，探究GH對無優質囊胚形成患者胚胎質量以及妊娠率的影響。

本研究給無優質囊胚患者GH預處理后，Gn促排使用劑量減小。研究發現GH能增加卵子顆粒細胞表面FSH受體的密度，也能增加GHR的密度[6]。Wang等[7]報道患者自Gn日開始補充GH沒有減少Gn的天數和總劑量，然而Roger[8]報道自Gn日的前一月經周期開始補充GH明顯減少的Gn天數以及總劑量。因此，GH對Gn使用劑量的影響或許與GH預治療的時間有較強的相關性。

在本研究中，無優質囊胚患者GH預處理后，囊胚數增加，沒有提高胚胎植入率和妊娠率。Tesarik等[9]報道了實驗組(>40歲)和對照組之間的獲卵數、囊胚數、妊娠率無統計學差異，但實驗組有較低的流產率和較高的活產率。Keane等[10]給予預后不良的不孕患者GH治療，發現GH均能夠提升不孕患者的獲卵數、囊胚形成數以及更高的妊娠率和活產率。另在卵巢低反應的患者中，GH提升了患者的獲卵率和囊胚形成率，但是沒有提高妊娠率[11]。

在濾泡液的各種激素中，GH濃度和胚胎的質量緊密相關[12]。本研究中患者卵泡液的IGF1和IGF2濃度無明顯差異，和Gn劑量之間也不存在明顯的線性關系。眾多因子參與卵子的發育和成熟，GH影響卵子發育，減少Gn的用量，但卵泡液中的IGF1和IGF2濃度不是影響卵子發育的主要因素。

綜上所述，本研究給予無優質囊胚形成患者GH預治療提高了囊胚形成率，但沒有提升優質囊胚率、胚胎植入率以及妊娠率。同時，GH預治療明顯減少了Gn劑量，但卵泡液中的IGF1和IGF2與Gn劑量不成正相關，且與囊胚形成的幾率無明顯相關。但因樣本量小的研究對象選擇的偏倚以及GH在生殖領域具體作用機制仍不詳，本研究結果仍然需要大樣本、多中心隨機雙盲試驗來進一步證明。