腦CT灌注成像評估癥狀性顱內動脈狹窄患者腦卒中復發風險的應用研究△

黃開勝 區俊興 原仲暉 黃波濤 黃益洪

(1.東莞市厚街醫院放射科 東莞 523945；2.東莞市厚街醫院神經內科 東莞 523945)

顱內動脈狹窄(ICAS)為缺血性卒中或短暫性腦缺血發作(TIA)主要原因[1]。顱內血管成形術和支架置入曾被認為是治療嚴重ICAS的有效方法，然而未能證實在有癥狀ICAS(≥70%狹窄)患者中血運重建治療的有效性[2]，因而需選擇真正高風險患者進行治療。隨后國內一項登記研究[3]發現缺血性腦卒中、TIA、死亡發生率10%低于SAMMPRIS研究4.3%，表明顱內血管成形術、支架置入術對ICAS繼發血液動力學損害患者，仍然可能是有益的，需對灌注損傷及其與臨床結果相關性有更多了解。腦血管儲備、CT灌注(CTP)是評估腦血管閉塞/狹窄疾病血流動力學主要手段[4]。本研究主要分析CTP對癥狀性ICAS患者卒中復發風險的評估價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月～2020年3月東莞市厚街醫院神經內科收治的癥狀性ICAS患者73例(腦梗死38例、TIA 35例)，征得患者或其家屬知情同意。納入標準：(1)發病7d內入院，符合相關診斷標準[5]；(2)經CT血管造影(CTA)/數字減影血管造影(DSA)診斷出1支及以上支數的顱內大動脈顯著狹窄，即狹窄度≥50%，且位于病變血管支配區內。排除標準：(1)意識障礙或躁動無法配合完成相關檢查；(2)合并嚴重對側顱內動脈狹窄、CTP圖像質量差；(3)梗死可能為心源性栓塞或計劃行介入治療、手術治療；(4)出血傾向、甲亢、甲減。其中男46例，女27例；年齡56～80歲，平均年齡(68.19±6.95)歲。

1.2 方法

1.2.1CTA掃描

采用多平面重組(MPR)、最大密度投影(MIP)及表面成像(VR)等后處理技術，篩選出責任血管，狹窄率100%為血管閉塞，狹窄率50%～99%為血管狹窄。

1.2.2CTP

記錄腦血流量(CBF)、腦血容(CBV)、平均通過時間(MTT)、達峰時間(TTP)參數及彩色函數圖。

1.2.3治療及隨訪

所有病例均根據指南[6]進行治療，連續隨訪1年。1年內再次卒中或TIA患者，再次發病1周內給予CTA、CTP檢查；1年內未再次卒中患者，發病1年后給予CTA及CTP檢查。

1.3 統計學方法

2 結果

2.1 卒中復發及基線資料

12例在1年內卒中復發，復發率為16.44%(12/73)。除血管狹窄程度外，復發組與未復發組一般資料比較差異無顯著性(P>0.05)，見表1。

表1 一般資料比較

2.2 CTP參數變化與卒中復發的關系

初發卒中時，復發組CBF低于未復發組，MTT、TTP較未復發組延長(P<0.05)，CBV無差異(P>0.05)；復發組末次隨訪時，CBF、CBV低于初發卒中時，MTT、TTP長于初發卒中時(P<0.05)，未復發組各參數無明顯變化(P>0.05)；末次隨訪時復發組CBF、CBV低于未復發組，MTT、TTP長于未復發組(P<0.05)，見表2。

表2 CTP參數變化與卒中復發的關系

2.3 CBF、CBV、MTT、TTP預測卒中復發的價值

Cox回歸分析顯示，CBF低、CBV低、MTT長、TTP長為預測癥狀性ICAS患者卒中復發的危險因素(P<0.05)，見表3。

表3 CBF、CBV、MTT、TTP預測卒中復發的價值

2.4 典型病例(圖1～2)

圖1

圖2a

圖2b

圖2c

3 討論

在ICAS患者中常見灌注時間延長，嚴重者CBF降低[6]。CTA在判斷動脈系統血管形態、走行及密度方面有重要價值，但其在頸內動脈檢查中無明顯優勢，而CTP可定量反映側支循環情況，為評估頸內動脈側支循環，預測AIS的獨立危險因素[7]，但其對癥狀性ICAS再發卒中風險評估價值未見報道。

CTP能有效反映腦組織微循環狀態，其中MTT為反映腦組織灌注損傷程度較敏感指標，CBV可提示腦血管容積情況，CBF可反映腦循環儲備能力，因而CTP可在腦血管形態方面提示病變[8]。本次發現有卒中復發風險的癥狀性ICAS在血管出現狹窄時，血流量已相應降低，血液流經速度減慢，表現為CBF下降，MTT、TTP延長，因代償性反應CBV在早期腦缺血中變化不明顯[9]，初發卒中時兩組CBV未見差異。

末次隨訪發現證實有卒中復發風險的癥狀性ICAS患者CBF、CBV、MTT、TTP變化更明顯，其對卒中復發有一定評估價值，可予以動態監測。CTP與CTA可快速準確反映缺血部位及范圍，顯示IP，判斷閉塞血管，對早期指導溶栓治療有重要價值，但在癥狀性ICAS中的優勢不明顯，而CTP可檢測IP，將其作為指導溶栓治療依據，及時有效評估責任血管情況，預測卒中復發風險，是否及時實現再灌注治療，定期監測CTP最早可在發病后30 min內出現異常灌注區，超早期對癥狀性ICAS進行診斷[10]。

綜上所述，CTP各灌注參數對癥狀性ICAS患者卒中復發風險有預測價值，臨床上可對該類患者多次進行CTP檢查，從而為癥狀性ICAS患者的治療選擇提供正確指引。