微創髖關節置換術治療老年股骨頸骨折的效果分析

丁 強 尤 微 譚紀鋒

(廣東省深圳市第二人民醫院骨關節骨腫瘤科 深圳 518035)

股骨頸本身狹窄細小，在骨質疏松、鈣質流失等增加脆度的危險因素下容易發生骨折，臨床需根據是否存在陳舊股骨頸骨折未愈合等因素來綜合考慮髖關節置換術的使用[1～2]。本研究主要針對患病基數較大的高齡患者進行術式選擇的探討，根據高齡患者的主要病情分級、綜合癥狀、并發癥的存在來選擇更規范、適用性更高的置換手術[3]。現外科界執行微創手術蔚然成風，相比于傳統人工股骨頭置換術而言因其創傷小、更易恢復的優點被醫師廣泛推崇。然而面對復位及內固定不滿意、骨折不愈合的臨床難題，微創髖關節置換術能否加強對患者的治療效果，提高復雜骨折及高齡患者的適用度，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院于2018年4月～2019年12月收治的73例股骨頸骨折的高齡患者，均存在摔倒受傷后感覺髖部疼痛、下肢活動受限、不能站立和行走的癥狀。采用隨機數表方法將其分為微創置換組及常規置換組，微創置換組36例，男18例，女18例，平均年齡(75.31±5.08)歲，Garden分型：III型病情(完全骨折、部分位移)10例，IV型病情26例，血紅蛋白含量(123.05±5.34)g/L；常規置換組37例，男17例，女20例，平均年齡(75.75±5.34)歲，Garden分型：III型病情15例，IV型病情22例，血紅蛋白含量(123.46±5.72)g/L。納入標準：(1)骨折不能得到滿意復位及內固定者；(2)含有首次置換手術經驗；(3)通過X光片、CT掃描、磁共振成像等影像學檢查確診。排除標準：(1)位于I、II型簡單類型病情者；(2)陳舊股骨頸骨折未愈合者；(3)髖關節或全身其他部位有感染；(4)健康狀況差如血凝功能低無法耐受手術者；(5)關節周圍肌力缺失或功能差。兩組性別、血紅蛋白、Garden分型、年齡等資料比較無統計學意義(P>0.05)，具有比較性。

1.2 方法

傳統人工股骨頭置換術：麻醉后根據患者體型選擇合適的切口大小，一般在15～20cm之間。對患者髖臼進行清理，選擇髖臼銼將髖臼外側組織磨平，直至顯露出馬蹄窩為止，后植入生物型金屬髖臼(GMC)(威高建工有限公司，國藥準字2012第3460850號，杯外徑36～72cm)替換病變的髖臼及股骨頭，若不存在緊密匹配的問題則打入螺釘防止移動，鎖緊，關閉切口。

微創髖關節置換術：術前3～7d停用抗凝藥物及抗血小板藥物，停用活血草藥和營養補劑等，常規進行模板測量[4～5]。手術開始后選擇合適的手術入路，具體根據患者并發癥、有無禁忌癥的個性化臨床特點來實現操作。手術切口控制在10cm左右，充分擴大股骨髓腔達到安放假體及復位的深度，盡可能實現吻合度高，假體的選用同傳統置換術。

1.3 觀察指標

觀察兩組患者手術及預后情況：手術過程中記錄患者的出血量、切口長度；預后進行康復時統計開啟下床活動計劃時間、術后24h內進行引流操作時的平均引流量及總輸血量。

圍手術期對患者術后1周的髖關節功能進行打分，主要包括髖關節疼痛程度、下肢活動受限程度、是否有向外側旋轉及活動范圍4大方面，每個方面值25分，總分100分。同樣于出院后3個月及半年上門隨訪患者，根據以上打分細則二次評估。

使用JOA下腰痛評分表及SF-36生活質量量表評估手術效果。JOA的評分細則主要包括每日步行步數極限、腹股溝部位壓痛級別、直腿抬高是否失控、有無運動障礙4項，每個方面值25分，總分100分，分數越高則代表下腰痛改善越好。從SF-36中擇選出身體疼痛及生理功能來評估患者生活質量，每個方面值35分，總分70分，分數越高則代表病情恢復越佳[6]。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 兩組患者手術及預后情況比較

微創置換組在術后引流量、下床行走時間、出血量、切口長度、輸血量明顯優于常規置換組 (P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者手術及預后情況比較

2.2 兩組患者髖關節功能評分比較

微創置換組在術后1周、3個月、6個月的髖關節功能評分都高于常規置換組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者髖關節功能評分比較

2.3 兩組JOA及SF-36評分比較

微創置換組的JOA及SF-36評分顯著高于常規置換組(P<0.05)，見表3。

表3 治療前后兩組患者JOA及SF-36評分比較

3 討論

老年人發生股骨頸骨折的緣由主要與骨質疏松、肌肉退變關系密切，其體側可能外旋或縮短，表現為髖部劇痛，個人行動能力受限等。對于一些骨折類型處于3～4級、年齡稍大、身體條件差的患者臨床一般會選擇全髖關節置換術。全髖關節置換術根據我國《醫療機構手術分級管理方法》(試行)對手術的分級，屬于4級手術，難度較大，會出現深靜脈血栓、假體感染、假體松動脫位等風險[7]。因此針對老年患者應用此方式時更應注意術式的選擇以防意外發生。微創的手術形式本身降低了關節置換術的難度基礎，采用合適的入路方式可顯著減少周圍軟組織的干擾，利于手術操作[8]。然而針對該微創手術應用于病情復雜、嚴重程度高的老年患者的效果研究較少，本研究將作此分析微創技術于高齡患者的適用性及優點。

微創手術首先選擇合適的手術通路便于假體的吻合，在減小創口、加快傷口修復時間具有較大的優勢，這是在人工置換術中所無法企及的高度。手術中出血量、切口的長度可直接反應術式的特征，預后效果作為康復階段的診斷標準也可證明手術效果。結果顯示微創置換組在術后引流量、下床行走時間、出血量、切口長度、輸血量明顯優于常規組，這一定程度上證實微創手術的“微小”優點，可有效減少對肌體的傷害，這是由于腹腔鏡下的視野觀察直接決定了更小型的創口、更少的創傷刺激，因此圍手術期才可更快的痊愈。

髖關節功能評分是復查關節恢復情況的一大手段，結果顯示微創置換組在術后1周、3個月、6個月的髖關節功能評分都高于常規組，這可能是微創手術通過較合適的入路視野，可避免靜脈回流障礙或靜脈血栓，骨質疏松可積極治療。

JOA及SF-36評分是反應疼痛及生活質量的量表，本研究中微創置換組的 JOA及SF-36評分顯著高于常規組，這是由于微創手術在不切斷任何肌肉的條件下保留了肌體的最小傷害性，有利于加快創口的恢復，同時術后可從臥床逐漸過渡到下床活動，最大程度地降低了術后脫位率及病發率，生活質量得以提高。

綜上所述，針對身體機能較弱的高齡患者，采用微創髖關節置換術更具實用性。但本研究存在的缺陷是針對股骨頭壞死、關節功能差的患者而言仍不存在討論意義，因此后續研究中要著重加大以上人群的生存質量。