腹腔鏡低位直腸癌保肛術中經肛門結腸直腸套入式吻合對患者腸道功能的影響

韋萬程 李 維 陳志軍

(高州市人民醫院肛腸痔瘡科 高州 525200)

低位直腸癌的發病率逐年升高，更多的患者選擇保肛治療[1]。雖然保肛術讓患者保留了肛門腸道相通的結構，但術后肛管腸道功能仍有較高的障礙風險[2]。臨床上常用的改良Parks手術[3]在術中可能會損傷內括約肌和完整的肛管直腸環，使肛門控便功能及腸道功能受到影響，而腹腔鏡下經肛門結腸直腸套入式吻合手術可更好的保護肛管直腸環，可能對患者的腸道功能有更好的保護作用。故此，本研究將探討低位直腸癌保肛術中腹腔鏡下經肛門結腸直腸套入式吻合對患者腸道功能的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經患者、家屬同意及醫院倫理委員會批準將我院2018年1月～2019年9月期間79例患者分組，按照擲硬幣法分為對照組(n=39)和觀察組(n=40)。對照組男20例，女19例；年齡35～76歲，平均年齡(55.36±9.01)歲；病程1～3年，平均病程(2.51±0.45)年；病理分期：II期16例，III期23例；腫瘤下緣距肛門口5.4～6.6cm,平均(5.93±0.44)cm；腫瘤最長直徑0.8～2.7 cm，平均(1.72±0.31)cm。觀察組男20例，女20例；年齡36～74歲，平均年齡(55.96±10.98)歲；病程1～4年，平均病程(2.52±0.58)年：病理分期：II期18例，III期22例；腫瘤下緣距肛門口5.5～6.7cm,平均(5.91±0.34)cm；腫瘤最長直徑0.8～2.8 cm，平均(1.82±0.29)cm。上述資料兩組患者對比無統計學差異(P>0.05)，具有可比性。

納入標準：(1)經病理切片送檢后診斷為直腸癌；(2)直腸腺癌屬于高中分化程度；(3)近期無肛門手術史。

排除標準：(1)存在大范圍周圍組織浸潤性轉移者；(2)嚴重心血管合并腦部疾病者；(3)體重嚴重失衡者。

1.2 方法

兩組均由同組醫師手術，術中行冰凍切片陰性者可繼續手術，術后進行常規放化療。術后觀察1周并進行1年的隨訪。

對照組(經肛門結腸肛管吻合術)：(1)腹腔鏡下執行切除全直腸系膜術：截石位，采用全麻，建立12～15mmHg的氣腹，將Trocar置入四孔中，觀察孔(臍部)放入攝像設備，主操作孔位于右髂區，輔助孔位于右腰區和左髂區。先游離已狀結腸根部系膜使腸下動靜脈根部裸露，將脂肪及淋巴結組織清掃，將腸下動靜脈根部夾住并切斷，將直腸前后壁及已狀結腸游離至遠離腫瘤3～5cm處，注意避免損傷盆腔內神經及輸尿管，游離腫瘤上端10cm處相應結腸系膜且為預切緣。待全部手術操作結束后，用蒸餾水大量沖洗，放入盆腔引流管，拔除Trocar后封閉各孔。(2)經肛門通道重建消化系統：腹腔鏡下環形切開離腫瘤下緣2cm處直腸至內外括約肌間，并將直腸向上游離至肛提肌處。切除腫瘤，從肛管括約肌環拉出結腸，在肛門外做結腸肛管吻合。

觀察組(經肛門結腸直腸套入式吻合術)：(1)腹腔鏡下執行的切除全直腸系膜操作步驟同對照組。(2)經肛門通道重建消化系統：采用硬膜外麻醉，使肛門周圍肌肉處于完全松弛狀態，進行4～6指的擴肛操作，運用肛門擴張器使齒狀線以上部位充分展露。用腎上腺素(1∶10000)注射在齒狀線以上1cm處的黏膜下，讓環周黏膜下有明顯鼓包。直腸黏膜的切口在齒狀線上1.5～2cm處且沿環周切開，沿切口處鈍性分離黏膜至肛提肌處，分離直腸，將部分結腸和腫瘤從肛門處拖出，切除病變部位組織。保留齒狀線上4～6cm，其中完整直腸鞘保留2～4cm，將遠端結腸漿肌層套入直腸鞘中，用3-0手術縫合專用線于四周相對應部位縫合4針。直腸黏膜及黏膜層與結腸全層采用3-0手術線縫合8～12針。將一塊凡士林油紗布塞入肛管內，取出肛門擴張器，使肛門自行還納。

1.3 觀察指標和評價標準

觀察兩組患者手術情況、肛門排便情況、術前及術后8個月美國紐約紀念斯隆-凱特林癌癥中心(MSKCC)腸道功能問卷得分和術后并發癥情況。

(1)手術情況：觀察并記錄兩組患者住院、手術、術后肛門排氣時間及術中出血量。

(2)肛門控便情況：術后3個月隨訪時進行評價。優：控制便意超過2min，可區分排便和排氣，夜間可自控無大便失禁，排便1～2次/d；良：可控制干便，但稀便無法自控常隨氣體一起排出，排便和排氣常區分不明顯，夜間無法自控使大便失禁，排便可控制1～2min，3～4次/d；差：大便失禁，排便和排氣無法區分，便前無便意。

(3)MSKCC腸道功能問卷調查評分：采用經國內學者翻譯的文獻[4]，分3個維度：①便頻便急(9個項目)；②排便受飲食影響(4個項目)；③排便感覺異常(4個項目)。各項目分值在1～5分之間，各維度得分與腸道功能情況呈正相關。

(4)術后并發癥：觀察并記錄兩組患者切口感染、吻合口漏、吻合口狹窄、性功能障礙或尿路感染的發生情況。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 兩組患者治療效果對比

兩組患者住院、手術、術后肛門排氣時間、術中出血量均無明顯統計學差異(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者手術情況對比

2.2 兩組患者肛門控便情況對比

術后3個月，觀察組肛門控便效果優于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者肛門控便情況對比[n(%)]

2.3 兩組患者胃腸道功能自評情況對比

術后8個月，觀察組排便感覺異常、便頻便急得分均高于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者腸道功能自評情況對比分)

2.4 兩組患者并發癥對比

兩組患者術后并發癥無明顯差異(P>0.05)，見表4。

表4 兩組患者并發癥對比[n(%)]

3 討論

隨著社會的發展，更多患者希望直腸癌術后仍能保持較好的生理功能，所以保肛術出現并逐漸發展至今，但臨床上采取改良Parks手術保肛的患者術后經常出現肛門控便功能和腸道功能的下降，嚴重影響患者的日常生活[5]。而術中保護盆底肌肉及周圍神經、肛周括約肌等是降低腸道功能及肛門功能障礙的關鍵[6]，腹腔鏡下經肛門結腸直腸套入式吻合術可在一定程度上保護肛周肌肉及肛管直腸環。由此，本研究探討低位直腸癌保肛術中腹腔鏡下經肛門結腸直腸套入式吻合對患者腸道功能的影響。

腹腔鏡下經肛門結腸直腸套入式吻合保肛術在麻醉后肛周肌肉松弛下進行肛門的擴張，減少了對肛門括約肌的損傷，在齒狀線上剝開直腸黏膜并保留一部分完整直腸鞘，并將遠端結腸套入其內并進行4針縫合法，可更好的保護完整的肛門直腸環。

本研究中，兩組患者手術、住院、術后肛門排氣時間、術中出血量均無明顯差異(P>0.05)，說明采用改良Parks術式和經肛門結腸直腸套入式吻合術式對患者治愈效果無影響。兩種術式在腹腔鏡下均可對腫瘤部分的直腸進行徹底的根治性切除。觀察組并發癥發生率(7.5%)和對照組(12.81%)對比無顯著差異(P>0.05)，說明采用這兩種不同術式患者術后并發癥發生率均較低。兩種術式均在腹腔鏡下進行降低了術中誤傷輸尿管及性器官的機率，且對重建的消化道進行了縫合處理減少了吻合口漏或狹窄[7]，置入盆腔引流管減少了感染的發生。

本研究中，術后3個月時對兩組患者進行了肛門控便能力的隨訪調查，結果顯示觀察組術后3個月時肛門控便優良率高于對照組(P<0.05)，說明接受腹腔鏡下經肛門結腸直腸套入式吻合術式的患者，肛門控便功能的恢復時間較改良Parks術式短。改良Parks術式在手術中損傷直腸或肛管周圍神經組織較多，保肛所采取的吻合口位置低[8]，讓患者肛門排便功能受到了一定程度上的影響。腹腔鏡下經肛門結腸直腸套入式吻合術式術中保留了部分完整的直腸鞘，吻合口位置較高，更好的保護了完整的肛管直腸環及肛門括約肌，提高了患者的控便能力。

中文版MSKCC腸道功能問卷其中包括了18個項目(3個維度和1個單項目)是患者對排便功能的一種自我感覺評價，本研究中，利用MSKCC腸道功能問卷對患者8個月時的腸道功能進行隨訪調查，結果顯示觀察組術后8個月時便頻便急、排便感覺異常的得分高于對照組(P<0.05)，說明采用腹腔鏡下經肛門結腸直腸套入式吻合術式的患者對腸道功能的保護及恢復有更好的作用。術中采用觀察組的術式更好的保護了肛管直腸環、肛提肌等盆底肌、肛管和直腸周圍的神經組織[9]，使患者術后腸道功能恢復的較快。

綜上所述,低位直腸癌腹腔鏡下行經肛門結腸直腸套入式吻合保肛術可對患者的肛門控便功能及腸道功能有更好的保護作用，值得臨床推廣。