艾滋病合并血流感染患者臨床特征及危險因素分析

葉 慧 繆星國 蘇菲菲 盧明芹

(1.溫州醫科大學定理臨床學院，溫州市中心醫院感染科 溫州 325000；2.溫州醫科大學附屬第一醫院感染科 溫州 325000)

艾滋病(acquired immune deficiency syndrome，AIDS)是由HIV缺陷病毒感染人體導致機體發生免疫缺陷的一種傳染性疾病，隨著近年來高效聯合抗反轉錄病毒治療 (highly active antiretroviral therapy，HAART)的普及，AIDS患者的生存率大大提高，然而，機會性感染仍是早期死亡的主要原因[1]。血流感染(bloodstream infections，BSI)是一種全身感染性疾病，當病原菌入侵人體血流，可引起各種感染癥狀，嚴重者可出現休克、DIC、全身多臟器功能衰竭等并發癥，病情進展迅速，病死率極高[2]。而艾滋病患者免疫低下，較普通人更易發生血流感染，若不及時處理，預后更差[3]。本研究對溫州市中心醫院感染科收治的AIDS合并BSI患者的資料進行回顧性分析，了解溫州地區艾滋病患者合并血流感染的臨床特征及感染的危險因素，為臨床早期經驗性治療提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2019年7月～2020年11月在溫州市中心醫院感染科住院治療的艾滋病患者共137例，有54例并發血流感染(血流感染組)，83例無血流感染(非血流感染組)，其中血流感染組男48例，女6 例，年齡中位數43歲；非血流感染組中男68例，女15例，年齡中位數46歲。兩組年齡、性別等一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。納入標準：艾滋病診斷參照我國《艾滋病診療指南(2018版)》標準[4]；血流感染診斷參照《實用內科學》(第13版)敗血癥和菌血癥的診斷標準[5]。本研究經本院倫理委員會批準實施，并考慮其僅為回顧性分析患者臨床數據，無任何干預行為，符合倫理學要求，予免簽知情同意書。

1.2 標本采集及培養

患者在使用抗生素前，嚴格按照無菌法各采集送檢1套普通血培養標本(需氧和厭氧血培養瓶各1瓶)和無菌體液結核分枝桿菌及真菌培養標本，每瓶采集10ml血液。血培養檢測采用培養法，普通血培養及分枝桿菌/真菌血培養儀器均為美國BD公司生產BACTEC fx全自動血培養儀，普通血培養培養周期5d，分枝桿菌/真菌血培養培養周期42d。

1.3 研究方法

采用回顧性研究方法，收集兩組患者住院期間的一般情況、臨床表現、實驗室檢查、病原學分布等資料，對艾滋病患者合并血流感染的臨床特點、病原菌分布及危險因素進行分析。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 臨床特征

54例AIDS合并血流感染患者中，合并肺部感染20例，肺孢子菌肺炎8例，肺結核2例，隱球菌腦膜炎 4 例，隱球菌腦膜炎5例，巨細胞病毒(CMV)感染10 例，皮膚軟組織感染3例，腸梗阻2例，消化道出血2例，闌尾膿腫1例，卡波西肉瘤1例。主要臨床表現為：發熱、畏寒寒戰、咳嗽咳痰、乏力納差、淋巴結腫大、貧血等，見表1。

表1 54例AIDS患者合并血流感染的臨床特征

2.2 病原菌分布

在病原學方面，血流感染組共分離培養出病原菌54例，真菌檢出率最高(44例)，其中以馬爾尼菲籃狀菌最多見(68.5%)，其次為新生隱球菌(9.2%)，其余病原菌依次為：結核分枝桿菌5例，非結核分枝桿菌2例，腸炎沙門菌2例，洋蔥伯克霍爾德菌1例，見表2。

表2 引起AIDS患者血流感染的病原菌分布

2.3 合并血流感染高危因素分析

單因素分析結果顯示，高熱、貧血、低血小板水平、高C反應蛋白水平、低蛋白血癥、肝功能不全、乳酸脫氫酶升高、低CD4+T細胞計數水平是血流感染發病的危險因素，見表3。多因素分析結果顯示，貧血、乳酸脫氫酶升高、低CD4+T細胞計數水平是血流感染發病的危險因素，見表4。

表3 54例AIDS患者并發BSI的單因素Logistic回歸分析結果

表4 54例AIDS患者并發BSI的多因素Logistic回歸分析結果

3 討論

血流感染是一種嚴重的全身感染性疾病，同時也是晚期艾滋病患者常見的機會感染之一，嚴重影響艾滋病患者的預后。據既往相關研究統計，我國AIDS患者血流感染發病率約20.8%， 病死率可達16.7%[6]。而艾滋病患者晚期免疫力低下，臨床表現常常不典型，且血培養時間較長，早期診斷困難，容易導致漏診、誤診，而病情進展迅速，從而錯過最佳時機，增加死亡風險。因此本研究通過對在我院收治的54例AIDS患者合并血流感染的臨床特征、病原學分布進行分析，并對感染的危險因素進行探討，提高臨床意識，早發現，早治療，阻止病情進一步進展。

本文研究結果顯示，從臨床表現來看，血流感染組超過50%的患者存在高熱、畏寒寒戰、咳嗽咳痰、乏力納差、淋巴結腫大等癥狀，臨床表現多樣，但缺乏特異性，從實驗室檢查來看，該組患者CD4計數較非血流感染組更低，較多患者同時合并貧血及血小板減少表現。此外，患者往往合并多臟器受累，口腔是其最常見受累臟器，其次為肺臟，本研究中共有34例患者合并口腔真菌感染(62.96%)，30例患者合并肺部感染性病灶(包括肺孢子菌肺炎、隱球菌肺炎)(55.56%)，而腦膜、消化道、皮膚軟組織亦是本研究組常見受累臟器，與王敏等[7]研究相一致。因此，對于晚期艾滋病患者，CD4低下，常常為多系統、多種病原體共存的混合感染，臨床上不能忽視血流感染發生的可能，及早送檢病原學檢查、早期明確診斷對患者預后至關重要。

AIDS患者合并血流感染病原體多樣，世界各地菌種亦存在一定的差異性，但合并機會性感染病原體最為多見，楊宗興等[8]在94 例杭州地區艾滋病合并血流感染患者血液標本中共檢出馬爾尼菲藍狀菌 15 例 (13.76%)，新型隱球菌 11 例 (10.09%)，低于彭道楊等[9]報道的我國湖南地區的40.1%、7.9%，與本研究病原學結果不一致。本研究共分離培養出病原菌54例，真菌檢出率最高(81.48%)，其中以馬爾尼菲籃狀菌最多見(68.52%)，其余依次為新生隱球菌(9.26%)、假絲酵母屬(3.70%)，這可能與溫州為南方地區沿海城市，其天氣溫暖、潮濕多雨的氣候特征更適宜馬爾尼菲籃狀菌生長相關。由此可見，在臨床工作中，應重視所在地區AIDS患者致病菌的流行情況，對于真菌檢出率較高的地區，疑似血流感染患者，早期經驗抗菌治療可酌情覆蓋真菌。

在全球范圍內，非傷寒沙門菌、肺炎鏈球菌、大腸桿菌和金黃色葡萄球菌被報道為AIDS患者細菌BIS的主要病原體[10]。 在本次研究中沒有發現任何肺炎鏈球菌。這與東南亞顯示肺炎鏈球菌發病率低的研究一致[11]，此外，其他細菌檢出率亦不高，僅檢出腸炎沙門菌2例(3.70%)，洋蔥伯克霍爾德菌1例(1.85%)。考慮可能與多數患者在入院前曾有口服或靜脈使用抗菌藥物史從而降低培養檢出率相關。

本研究中共檢出分枝桿菌(Mycobacterium，MB)7例(12.96%)，其中結核分枝桿菌5例(9.26%)，非結核分枝桿菌2例(3.70%)，分別為鳥分枝桿菌、布里斯班分枝桿菌。與曾昭英等[12]在北京佑安醫院的研究有12.7%患者合并MB血癥相一致。AIDS患者免疫低下，合并分枝桿菌感染時，往往以肺外表現更常見，CD4越低，其血流播散的風險越高，分枝桿菌血培養陽性率越高[13]。值得注意的是，本研究中所有分枝桿菌菌株均由結核分枝桿菌/真菌培養分離得出，該種方法的培養基添加液體肉湯，可以促進分枝桿菌生長更快、更易檢出[12]。因此，當懷疑有MB感染時，在送檢抗酸染色、Xpert、結核分枝桿菌培養等檢查外，同時送檢結核分枝桿菌培養，可一定程度上提高疾病檢出率。

晚期AIDS患者因免疫力低下、反應差及感染的病原體種類的差異等原因，往往在并發感染后可能出現體溫不高、白細胞計數及CRP無升高等情況，因此，我們需要通過更多的指標進行監測，減少漏診，以免錯過最佳治療時機。本研究單因素Logistic回歸分析示高熱、 貧血、低血小板水平、高C反應蛋白水平、低蛋白血癥、肝功能不全、乳酸脫氫酶升高、低CD4+T細胞計數水平是AIDS并發血流感染的危險因素，血流感染組CD4計數中位數為20個/μL，明顯低于非血流感染組(P<0.05)，可能是因為免疫功能越低，機體將病原菌限制于局灶感染的能力更差，更易使病原菌向周圍擴散，入侵血流，造成全身感染。而研究亦發現，血流感染組相較于非血流感染組血紅蛋白量更低(P<0.05)。與勵峰等[14]研究相一致，認為貧血狀態可使艾滋病患者免疫功能進一步下降，從而更易發生血流感染。當發生血流感染時，感染全身播散，更多病原微生物侵入人體，使紅細胞生成減少，破壞增加或失血，從而更容易發生貧血。此外，乳酸脫氫酶(LDH)被認為可作為評估體細胞壞死嚴重程度的一項重要指標[15]，國內研究顯示AIDS合并血流感染者檢測到體內LDH水平顯著升高，進一步分層分析病原體，發現合并真菌、細菌更易出現LDH水平升高[16]。而本研究中血流感染組乳酸脫氫酶升高更顯著(P<0.05)，且血流感染組病原體以真菌為主，與該研究結果相符。而多因素Logistic回歸分析結果也證實了低CD4+T細胞計數水平水平、乳酸脫氫酶升高、貧血是AIDS并發血流感染的獨立危險因素。

當然，本研究也存在一定的不足：本研究中所有資料均僅來源于我院，雖然我院是溫州市定點傳染病醫院，但不能完全代表溫州地區情況，且為回顧性研究，對研究結果可能存在一定的偏移。

綜上所述，AIDS患者合并BSI的臨床表現不典型，大部分患者可有不同程度的發熱，往往有多系統累及，CD4+T細胞計數水平低下、乳酸脫氫酶升高、貧血是發生血流感染的獨立危險因素，若臨床中出現上述特征，需警惕并發血流感染可能，及時送檢病原學檢查，根據當地機會性病原體流行情況，酌情選擇抗菌藥物搶先治療，降低病死率，改善預后。