漿細胞性乳腺炎不同治療方法及其效果的回顧性研究

徐 紅，趙 恩，李海霞，薛麗華

漿細胞性乳腺炎是臨床上比較棘手的一類乳腺疾病，目前發病率有上升趨勢，占乳腺疾病的4%～5%[1,2]。其發病原因較為復雜，一旦發作，發展較為迅速，病變面積較大，臨床癥狀較重，出現紅腫、破潰、流膿性分泌物、反復發作，遷延不愈[3]。該病治療有爭議，目前沒有規范化統一和認識，主要方法是激素治療、抗結核治療、免疫治療、中藥治療、手術治療等[4-8]。手術治療效果一般，術后外形毀損嚴重，容易給患者身心造成巨大傷害。針對此類病例，本研究篩選出700例典型漿細胞性乳腺炎的病例進行深入分析，從中發現與漿細胞性乳腺炎的相關發病原因并進行干預治療，療效確切，現將研究匯報如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源 選擇1997-01至2019-12在我中心就診的患者，入選標準：病理報告為漿細胞性乳腺炎，至少治療過1次，隨訪時間超過6個月，臨床資料完整。排除標準：合并有乳腺癌，免疫性疾病；沒有治療效果評價的；隨訪時間不足半年的。

1.2 指標收集 收集符合入排標準患者的信息，包括性別、年齡、婚姻、癥狀體征等一般情況，病史有哺乳史者，仔細了解哺乳過程中有無炎性反應、哺乳時間、哺乳是否順利、斷乳方法以及斷乳后的表現。了解有無孕育及流產史，也包括所患基礎病、患者所服用的藥品及服用時間。實驗室檢查結果包括血常規、紅細胞沉降率、抗鏈O、類風濕因子。乳頭有溢液常規做催乳素檢查，如果催乳素高于正常值，常規做頭部磁共振檢查排除垂體瘤，甲狀腺功能五項；有膿性分泌液穿刺做培養。

1.3 治療方法

1.3.1 直接手術治療 術前診斷漿細胞性乳腺炎，無基礎病者即可直接手術。手術方式將病灶直接切除，乳房殘余組織直接縫合。

1.3.2 抗結核藥聯合手術治療 抗結核治療后再手術治療，抗結核藥聯合[9，10]治療，口服藥物有丁胺卡那、異煙肼、鏈霉素、左氧氟沙星。抗結核治療的同時部分有膿腫形成的則先切開引流，膿腫減少后再手術。若無膿腫形成但病變范圍大則進行抗結核治療后手術。

1.3.3 分類治療 針對乳頭有溢液和乳頭凹陷的患者，檢查乳頭溢液的病因，針對病因進行干預治療。溢液原因分A、B、C三類；A類為微小垂體瘤或者催乳素高的患者，B類為口服其他藥物，如抗抑郁藥物、高血壓或胃病類藥引起的催乳素高的患者，C類為妊娠終止或哺乳后斷乳不徹底患者。A類口服溴隱亭予以降低催乳素至正常。B類在控制原發病的基礎上盡可能予以更換口服藥物，除了口服抗抑郁藥的患者外都口服溴隱亭降低催乳素至正常。C類患者予以排乳治療，較重病例部分選擇性給予激素潑尼松輔助治療。

乳頭內陷最早的病例以清潔乳頭為主，輔助口服激素潑尼松類藥物治療，部分患者行乳頭外翻矯正術。

2 結 果

2.1 一般情況 符合入選和排除標準的病例共700例，女693例(99.0%)，男7例(1.0%)；年齡在4～80歲，平均42歲。年齡分布：≤18歲，男1例，女17例；19～25歲，男2例，女79例；26～35歲，男2例，女278例；36～45歲，男1例，女224例；46～55歲，男1例，女65例；56～65歲均為女性，25例；66～75歲3例女性；76～80歲女性2例。未婚72例(10%)，已婚628例(90%)；已哺乳545例(77%)，未哺乳148例(23%)；有乳頭凹陷108例，乳頭溢液382例；催乳素高[9，10]或有垂體瘤的患者31例，而有抑郁癥合并精神類疾病、高血壓、內分泌等其他疾病42例，其余都是曾有妊娠終止或哺乳后斷乳不徹底患者。病程最短3 d，長者達6～14年，平均8年。

術后病理報告：乳腺組織中見急慢性炎細胞浸潤，主要是淋巴細胞、漿細胞，少量白細胞，部分有局部膿腫形成，有異物巨細胞反應。

有膿液的87例抽取分泌物培養，發現僅有1例出現類結核桿菌，偶有1例出現厭氧菌，其他無特殊細菌感染。即使有膿腫形成，發熱者僅占21例。

2.2 治療效果及復發情況

2.2.1 直接手術 共計152例，其中合并乳頭有溢液86例，乳頭凹陷37例，膿腫形成29例。其中區段切除術147例，保留乳頭乳暈腺體大部分切除5例。18例(11.84%)復發，全部是區段切除患者(18/147，12.24%)，切除病灶部位無復發，均在其他象限再次發作。如乳房外側術后出現內下象限反復發作，在18例復發患者中發現乳頭有溢液的9例，乳頭凹陷的4例，2例復發是微小殘余病灶未“徹底”切除，其余3例復發原因不詳。術后隨訪2年以上，保留乳頭乳暈腺體大部分切除的無復發，療效好，但外觀變形。

2.2.2 抗結核治療 共58例，治療平均45 d，癥狀、體征及彩超檢查提示無效，其中3例主要考慮外觀問題未手術治療而長期中藥治療，隨訪1年后失訪，療效不詳。55例最后全部選擇手術治療。隨訪術后兩年復發1例。

2.2.3 分類治療 共計490例。(1)乳頭有溢液患者382例：①對于有垂體瘤或催乳素高的31例患者，給予溴隱亭口服，兩周后復查19例乳頭分泌溢液減輕或者催乳素下降，疼痛及不適有減輕，紅腫范圍縮小，乳頭分泌溢液逐漸減少，這部分患者治療療效相對顯著。12例在1個月左右乳頭分泌溢液減輕或者催乳素逐漸下降，癥狀逐漸緩解。有3例癥狀較重如大面積破潰、反復切開引流的患者經過非手術治療，癥狀緩解在2個月左右。如圖1。②對于口服抑郁類藥物或者高血壓、胃病類藥物引起的催乳素高或者有乳頭溢液的患者42例，給予更換原發病口服藥物后1個月檢查，14例催乳素正常；21例催乳素有下降逐漸在正常值范圍，大多在3個月左右癥狀緩解；7例精神類疾患且癥狀較重不能保證更換藥物后病情穩定，直接予以手術治療，切除主要大導管。③乳頭溢液針對性治療后手術者約115例，無一例再次發作。(2)乳頭內陷患者108例，如圖2。在上述直接手術患者中復發18例，乳頭內陷患者4例，在未予矯正乳頭內陷的這部分患者在手術時發現乳頭可擠壓出部分膏樣分泌物，在糾正乳頭內陷后復發率為零。其中18例乳頭內陷伴乳頭溢液者治療效果相對較好，而82例無乳頭溢液伴有乳頭內陷患者治療難度增加，這一類患者非手術治療療效差[6]，72例選擇手術治療。

圖1 漿細胞性乳腺炎院外手術兩次(垂體瘤，催乳素高)口服溴隱亭兩個月治療前后對照

圖2 漿細胞性乳腺炎乳頭內陷(女，14歲)

3 討 論

前期文獻[9]報道，漿細胞性乳腺炎有棒狀桿菌感染，抗結核治療有效，所以本文早期行抗結核治療。然而本研究結果顯示，對于漿細胞性乳腺炎的治療選擇聯合抗結核治療無效，本文58例經過抗結核治療[7]后癥狀及各項檢查提示無一例有效，再者近87例分泌液的培養中未發現結核桿菌的存在，只有類結核桿菌1例，這與有關文獻[9，10]報道的結論截然不符。分析文獻抗結核治療有效是真性結核感染或伴繼發性細菌感染，否則無理論依據支持。從87例分泌液的培養中也沒有發現細菌感染，偶有1例出現厭氧菌，也無其他特殊細菌感染，文獻[11]有報道，其文中結果也與本文不符。即使有膿腫形成，患者發燒者占少數，700例患者中只有21例發燒。所以抗炎治療也必然無效。文獻[12]報道抗感染有效，筆者考慮有繼發性感染存在，所以抗感染治療癥狀緩解是控制了繼發性炎性反應，從本文結果看本質上漿細胞性乳腺炎病因并不是結核或細菌感染引起的發作。

本研究發現，選擇直接手術治療的152例中，復發18例，但是總體手術效果看，保留乳頭乳暈腺體大部分切除的5例沒有復發，病例雖少但說明手術切除越徹底復發率越低[13]，缺點是乳房對稱及外觀改變比較明顯，患者滿意度不高。從復發18例看，發現乳頭有溢液的9例，4例乳頭凹陷，另2例是微小殘余病灶未“徹底”切除而復發。其余3例復發原因不詳。從復發部位看大多不在原手術區域或者象限范圍內，而在其他象限再次發作，在這部分復發患者中乳頭有溢液和乳頭凹陷的占多數。此直接手術組術前未予重視治療。正是因為發現術后復發患者的這兩特點，所以術前采取了干預治療，也就是引出了下面的分類治療，這在其他文獻和雜志中尚未報道，本研究屬首次。

分類治療，在第三組分類治療中將乳頭有溢液催乳素高或者有垂體瘤、或者口服抑郁精神類藥物及部分高血壓、胃病類藥，以及斷乳不徹底患者治療乳頭溢液，乳頭溢液減少的同時癥狀也在減輕，此時再行手術切除病灶則復發率明顯降低。先后或者同時發生雙側漿細胞性乳腺炎較多病例也是這類未治療乳頭溢液患者。隨訪中發現催乳素有波動則病情也有變化，這大多在抑郁癥及精神病患者中出現，主要是病情不穩定與服藥有關，這也進一步證實乳頭溢液與漿細胞性乳腺炎之間有密切關系，筆者在前期文章中有報道[13]。所以乳頭有溢液建議盡可能檢查原因治療原發病，積極治療乳頭溢液問題可提高手術治愈率。

乳頭凹陷這部分患者，直接手術組復發4例都是未予糾正乳頭凹陷，所以第三組在手術治療切除病灶的同時予以外翻矯正乳頭后幾乎無復發病例，推測是否與假性溢液形成有關？乳頭凹陷后凹陷的乳頭表面脫落壞死的表皮細胞[17]長期積聚在濕潤閉塞的環境中成黏液并形成假性溢液并誘發漿細胞性乳腺炎發作？其機制需要進一步研究證實。

對于單純選擇激素類治療病例，尤其在乳頭凹陷的患者中大多療效差，停藥后病情反復，且激素不良反應明顯，最后選擇手術治療。部分病因治療的患者中配合少劑量潑尼松可以使炎性反應減輕，病情緩解。但從本研究結果看，激素類藥物不是主要治療方法，更不宜選擇大劑量使用治療[22]，這與文獻[15]報道結果不符。停止激素治療后癥狀反復。所以治療不建議選擇激素。

漿細胞性乳腺炎的治療較為復雜，本研究提示應該控制溢液、配合小劑量激素治療，糾正乳頭凹陷為主的前提下手術治療，才能獲得到良好的治療效果。