166例住院脛骨骨外露慢性創(chuàng)面患者臨床特點(diǎn)的流行病學(xué)調(diào)查分析

溫豐平 姚 勇 吳 昊

創(chuàng)傷、燒傷、慢性潰瘍以及體表腫瘤切除等各種急慢性致傷因素可導(dǎo)致皮膚軟組織缺損，易形成不同嚴(yán)重程度的創(chuàng)面。脛骨前區(qū)是軟組織損傷的常見(jiàn)部位，此部位皮下脂肪層薄弱，血液循環(huán)差，損傷后創(chuàng)面修復(fù)困難，時(shí)間長(zhǎng)，極易形成脛骨骨外露慢性創(chuàng)面。慢性創(chuàng)面俗稱(chēng)潰瘍或難愈性創(chuàng)面，在臨床上多指持續(xù)存在4～6周治療未愈合也無(wú)愈合傾向的創(chuàng)面。脛骨骨外露慢性創(chuàng)面包括創(chuàng)傷性創(chuàng)面、手術(shù)后未愈創(chuàng)面、感染性創(chuàng)面、血管性創(chuàng)面、糖尿病創(chuàng)面、腫瘤性創(chuàng)面及其他原因造成的創(chuàng)面。近年來(lái)隨著疾病譜的改變，脛骨骨外露慢性創(chuàng)面患者逐年增加，慢性創(chuàng)面的治療既復(fù)雜又費(fèi)時(shí)，容易遺留不同程度功能障礙，給患者及社會(huì)造成嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。本研究對(duì)恩施州中心醫(yī)院 2013年1月至2019年12月間住院脛骨骨外露慢性創(chuàng)面患者創(chuàng)面情況做回顧性分析，以期為分析恩施州中心醫(yī)院所在地區(qū)脛骨骨外露慢性創(chuàng)面發(fā)展和診療情況提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析 2013年1月至2019年12月恩施州中心醫(yī)院收治的各種原因引起的脛骨皮膚軟組織缺損骨外露住院患者166例臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：以脛骨皮膚軟組織缺損骨外露收住院；創(chuàng)面存在1個(gè)月以上，經(jīng)正規(guī)治療未愈合或無(wú)愈合傾向。排除標(biāo)準(zhǔn)：缺乏完整病歷資料者；入院后24 h內(nèi)出院患者。

1.2 方法 按照疾病和有關(guān)健康的國(guó)際統(tǒng)計(jì)學(xué)分類(lèi)ICD-10編碼，通過(guò)醫(yī)院病案室信息化系統(tǒng)檢索篩選脛骨骨外露慢性創(chuàng)面患者病歷資料，保留符合入選標(biāo)準(zhǔn)的患者病歷資料。患者按創(chuàng)面類(lèi)型(創(chuàng)傷性創(chuàng)面、手術(shù)后未愈創(chuàng)面、感染性創(chuàng)面、血管性創(chuàng)面、糖尿病創(chuàng)面、腫瘤性創(chuàng)面及其他原因造成的創(chuàng)面)分組，在此分組前提下收集患者信息，包括性別、年齡、痊愈情況、住院時(shí)間、住院費(fèi)用、治療方式、臨床轉(zhuǎn)歸和醫(yī)療費(fèi)用等情況。治療方式中保守治療指?jìng)鹘y(tǒng)換藥；手術(shù)治療指清創(chuàng)皮片移植術(shù)、皮瓣移植術(shù)、負(fù)壓封閉吸引術(shù)(vacuum sealing drainage，VSD)、截肢術(shù)等。臨床轉(zhuǎn)歸分類(lèi)：痊愈，創(chuàng)面完全愈合消失；顯效，創(chuàng)面面積較前縮小75%以上；未愈，創(chuàng)面面積較前縮小25%以下。創(chuàng)傷性創(chuàng)面包括脛骨開(kāi)放性骨折燒傷等外傷造成不同程度軟組織缺損壞死形成骨外露，手術(shù)后創(chuàng)面主要是脛骨內(nèi)固定手術(shù)后,小腿腫脹張力高，皮膚壞死骨與內(nèi)固定物外露，感染性創(chuàng)面多數(shù)為脛骨急慢性骨髓炎感染骨外露，血管性創(chuàng)面主要指下肢血栓閉塞性脈管炎，脛骨血供差壞死創(chuàng)面。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)、構(gòu)成比表示，采用

χ

檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布計(jì)量資料以

M

(

P

，

P

)表示，采用Kruskal-Wallis

H

檢驗(yàn)。以

P

<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 創(chuàng)面類(lèi)型 共調(diào)查35 564例住院患者病歷資料，篩選符合標(biāo)準(zhǔn)的脛骨骨外露慢性創(chuàng)面患者166例，占同期住院患者的0.47%。其中創(chuàng)傷性創(chuàng)面42例(25.30%)，手術(shù)后未愈創(chuàng)面30例(18.07%)，感染性創(chuàng)面26例(15.66%)，血管性創(chuàng)面24例(14.46%)，糖尿病創(chuàng)面20例(12.05%)，腫瘤性創(chuàng)面17例(10.24%)，其他創(chuàng)面7例(4.22%)。

2.2 性別分布 166例脛骨骨外露慢性創(chuàng)面患者中，男性106例(63.85%)，女性60例(36.15%)，男女比例1.61∶1。男性創(chuàng)面以創(chuàng)傷、手術(shù)后未愈及血管性創(chuàng)面為主，女性患者以創(chuàng)傷及感染性創(chuàng)面為主。不同類(lèi)型脛骨慢性創(chuàng)面患者性別分布比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

χ

=25.325，

P

<0.01)。見(jiàn)表1。

表1 166例不同類(lèi)型脛骨骨外露慢性創(chuàng)面患者性別分布[例(%)]

2.3 年齡分布 166例脛骨骨外露慢性創(chuàng)面患者中，20歲以下10例(6.02%)，21～40歲的38例(22.89%)，41～60歲的45例(27.11%)，60歲以上的73例(43.98%)。創(chuàng)傷性創(chuàng)面患者的高發(fā)年齡段為41～60歲，手術(shù)后未愈創(chuàng)面、感染性創(chuàng)面和血管性創(chuàng)面患者的高發(fā)年齡段為60歲以上。不同類(lèi)型慢性創(chuàng)面患者的年齡分布比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

χ

=15.256，

P

<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 166例不同類(lèi)型脛骨骨外露慢性創(chuàng)面患者年齡分布

2.4 創(chuàng)面痊愈情況及費(fèi)用 166例脛骨骨外露慢性創(chuàng)面患者平均患病時(shí)間126天，其中病程1～3年者9例，3～9年者8例，10年以上者5例。166例脛骨慢性創(chuàng)面患者平均住院時(shí)間37天，平均住院費(fèi)用41 750元。不同類(lèi)型慢性創(chuàng)面患者平均住院時(shí)間比較，差異無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

>0.05)，不同類(lèi)型慢性創(chuàng)面患者痊愈情況及平均費(fèi)用比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 166例不同類(lèi)型脛骨骨外露慢性創(chuàng)面患者創(chuàng)面痊愈情況及費(fèi)用統(tǒng)計(jì)

2.5 治療方式及臨床轉(zhuǎn)歸 166例脛骨骨外露慢性創(chuàng)面患者中，102例(61.45%)患者采取手術(shù)治療，包括清創(chuàng)VSD引流，皮膚移植及皮瓣移植等，11例(6.62%)患者采取截肢治療，53例(31.93%)患者無(wú)手術(shù)條件或身體情況差采取傳統(tǒng)換藥治療。本院缺乏創(chuàng)面修復(fù)專(zhuān)科，108例(65.06%)在骨科治療，40例(24.10%)在燒傷科治療，18例(10.84%)在內(nèi)分泌、皮膚科等科室治療。

2.6 醫(yī)療費(fèi)用構(gòu)成 166例脛骨骨外露慢性創(chuàng)面患者總醫(yī)療費(fèi)用約為693萬(wàn)，單例創(chuàng)面患者費(fèi)用最少為2 135元，最多為96萬(wàn)；其中，藥品及材料費(fèi)用占比較高，分別為32.22%和25.91%，其次為治療費(fèi)及護(hù)理費(fèi)用，分別為11.42%和10.69%，手術(shù)費(fèi)用相對(duì)較低，占比6.29%。

3 討論

本研究針對(duì)恩施州中心醫(yī)院166例住院脛骨骨外露慢性創(chuàng)面患者臨床特點(diǎn)的流行病學(xué)調(diào)查分析結(jié)果顯示，恩施州中心醫(yī)院脛骨骨外露慢性創(chuàng)面患者的治療情況不容樂(lè)觀，患者住院時(shí)間長(zhǎng)，住院費(fèi)用較高。慢性創(chuàng)面雖不會(huì)立即影響患者生命，但對(duì)患者的日常工作和生活造成嚴(yán)重影響，對(duì)社會(huì)及家庭造成極大的護(hù)理與經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。近年來(lái)慢性創(chuàng)面已引起了國(guó)家高度重視，2019年12月3日，國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)辦公廳發(fā)布了《關(guān)于加強(qiáng)體表慢性難愈合創(chuàng)面(潰瘍)診療管理工作的通知》，指導(dǎo)加強(qiáng)創(chuàng)面修復(fù)專(zhuān)科建設(shè)。結(jié)合本研究結(jié)果，我院相關(guān)創(chuàng)面修復(fù)科室需進(jìn)一步重視慢性創(chuàng)面的規(guī)范化治療，提高慢性創(chuàng)面治療水平，加強(qiáng)慢性創(chuàng)面的健康宣教。

慢性創(chuàng)面的發(fā)病原因復(fù)雜，既往研究表明我國(guó)慢性創(chuàng)面類(lèi)型主要是糖尿病創(chuàng)面，其次是創(chuàng)傷性創(chuàng)面。本研究中脛骨骨外露慢性創(chuàng)面類(lèi)型主要是創(chuàng)傷性創(chuàng)面及手術(shù)后未愈創(chuàng)面，其次為感染性創(chuàng)面及血管性創(chuàng)面，且男性多于女性，這可能與男性從事體力勞動(dòng)較多有關(guān)，且恩施州為經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)山區(qū)，機(jī)械自動(dòng)化水平低下，勞動(dòng)暴露致傷概率增加。再者目前人群健康體檢意識(shí)普遍增強(qiáng)，糖尿病早期診斷率提高，糖尿病創(chuàng)面發(fā)病率有所下降。因此在加強(qiáng)創(chuàng)面的規(guī)范化治療研究外，需針對(duì)不同人群采取不同的宣教及預(yù)防方式，注意生產(chǎn)生活方式，提高創(chuàng)面防治意識(shí)，減少意外損傷發(fā)生。

與以往慢性創(chuàng)面流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果相比，本研究中脛骨骨外露慢性創(chuàng)面主要是60歲以上老年人，年齡偏大。老年人本身生理機(jī)能和功能儲(chǔ)備減退，對(duì)意外反應(yīng)及防范意識(shí)減弱，容易受傷，且恩施地處武陵山少數(shù)民族山區(qū)，交通不便，年輕人外出務(wù)工多，老年人多為留守空巢人員，對(duì)形成的創(chuàng)面治療意識(shí)不強(qiáng)，造成傷口延誤最佳治療時(shí)機(jī)，遷延不愈形成慢性創(chuàng)面。隨著我國(guó)社會(huì)老齡化加重，老年患者慢性創(chuàng)面問(wèn)題將越來(lái)越嚴(yán)重，勢(shì)必引起足夠注意。

不同地區(qū)、不同科室對(duì)脛骨骨外露慢性創(chuàng)面治療水平及方式不一樣，導(dǎo)致慢性創(chuàng)面的住院時(shí)間及住院費(fèi)用均有差異。本研究中脛骨骨外露慢性創(chuàng)面大都在創(chuàng)傷骨科燒傷科及內(nèi)分泌科等科室治療，主要是因?yàn)檫@些科室是創(chuàng)面修復(fù)相關(guān)科室，有較強(qiáng)的創(chuàng)面修復(fù)能力。同時(shí)需注意到恩施州中心醫(yī)院缺乏專(zhuān)業(yè)的創(chuàng)面修復(fù)中心及創(chuàng)面修復(fù)醫(yī)師，創(chuàng)面修復(fù)能力有待進(jìn)一步提高。本研究中患者平均住院時(shí)間長(zhǎng)達(dá)37天，主要是脛骨骨外露慢性創(chuàng)面患者常常合并癥及并發(fā)癥多，延誤了術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間，降低了床位周轉(zhuǎn)率。本研究單例創(chuàng)面患者費(fèi)用最少為2 135元，最多為96萬(wàn)，藥品及材料費(fèi)用占比較高，可能是慢性創(chuàng)面患者年齡偏大，基礎(chǔ)疾病較多，需要藥物特別是抗生素及新型敷料控制治療。慢性創(chuàng)面患者手術(shù)費(fèi)用及護(hù)理費(fèi)用較低，提示本院手術(shù)規(guī)劃化操作及專(zhuān)科護(hù)理水平不夠。部分患者出院后創(chuàng)面復(fù)發(fā)，提示醫(yī)護(hù)人員需加強(qiáng)出院宣教及延續(xù)護(hù)理，加強(qiáng)雙向轉(zhuǎn)診，預(yù)防創(chuàng)面復(fù)發(fā)，這距離慢性創(chuàng)面規(guī)范化治療要求相距甚遠(yuǎn)，因此需在慢性創(chuàng)面診療指南指導(dǎo)下，建設(shè)規(guī)范化創(chuàng)面修復(fù)專(zhuān)科，培養(yǎng)規(guī)范化創(chuàng)面修復(fù)專(zhuān)科人才，提高慢性創(chuàng)面治療水平。

目前在世界范圍內(nèi)慢性創(chuàng)面的治療都是非常棘手的問(wèn)題。本研究中，脛骨骨外露慢性創(chuàng)面患者大都采用清創(chuàng)VSD及皮瓣移植手術(shù)治療，可早期修復(fù)創(chuàng)面，縮短住院時(shí)間。對(duì)脛骨骨外露較小創(chuàng)面，外科清創(chuàng)聯(lián)合VSD可早期清除創(chuàng)面的細(xì)菌生物膜結(jié)構(gòu),促進(jìn)肉芽生長(zhǎng)，而且持續(xù)灌洗VSD在有效控制創(chuàng)面感染同時(shí)可降低管道堵塞等并發(fā)癥，節(jié)約醫(yī)療資源。對(duì)脛前區(qū)骨、鋼板外露造成的小創(chuàng)面鄰近筋膜皮瓣修復(fù)是該類(lèi)小創(chuàng)面的良好選擇。但對(duì)骨外露面積較大創(chuàng)面就要求行帶血管蒂的轉(zhuǎn)移皮瓣或游離皮瓣修復(fù)創(chuàng)面。隨著組織工程發(fā)展，新型敷料及新型技術(shù)在脛骨骨外露慢性創(chuàng)面的治療上發(fā)揮越來(lái)越重要的作用。但無(wú)論何種治療方式，均需花費(fèi)大量人力、物力及財(cái)力，耗費(fèi)大量時(shí)間，給患者身心健康造成巨大損害，因此，加強(qiáng)慢性創(chuàng)面預(yù)防及健康宣教十分重要。

當(dāng)前我國(guó)慢性創(chuàng)面患者逐年增加，衛(wèi)生資源消耗增大，有待進(jìn)一步提高慢性創(chuàng)面的規(guī)范化治療水平。本研究收集病例資料仍有不足，存在入院偏倚，本研究基于恩施地區(qū)一家綜合性醫(yī)院的調(diào)查統(tǒng)計(jì)結(jié)果，還不能夠準(zhǔn)確反應(yīng)全州全省乃至全國(guó)的情況，因此需要更全面的多中心流行病學(xué)調(diào)查分析，以更好地掌握脛骨骨外露慢性創(chuàng)面流行病學(xué)特點(diǎn)，為臨床防治提供更有價(jià)值的參考。同時(shí)本研究在收集病歷資料時(shí)遺漏部分創(chuàng)面信息，如創(chuàng)面面積、復(fù)發(fā)情況及后期隨診，有待進(jìn)一步調(diào)查總結(jié)分析。