立體定向腦內血腫穿刺引流中血腫腔與腦脊液相通與否排空效果的對比研究

江耿思，劉小紅，陳桂增，方欽銳，黎學謙

(東莞市人民醫院神經外科，廣東 東莞 523000)

立體定向腦內血腫排空治療腦出血具有定位準確、手術時間短、微創、患者恢復快等特點，已成為腦內血腫首選治療方法[1]。部分血腫排出后難免遇到血腫腔與腦脊液相通，術后引流管有腦脊液流出[2]。然而，對于與腦脊液相通的血腫腔外引流在術后使用尿激酶沖洗是否會影響血腫排空速度及最終排空效果鮮有報道[3]。本研究對比立體定向腦內血腫穿刺引流中血腫腔有無與腦脊液相通兩種情況的血腫排空效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年1月至2018年12月應用立體定向腦內血腫穿刺碎吸聯合尿激酶沖洗引流治療的腦出血患者52例，根據術后血腫腔引流管是否有腦脊液引出分為腦脊液相通組和腦脊液不相通組。腦脊液相通組15例，其中男性11例，女性4例；年齡35～82歲，平均56.8歲。腦脊液不相通組37例，其中男性28例，女性9例；年齡30～80歲，平均52.9歲。兩組年齡、性別比較無統計學差異(均P>0.05)。病例納入標準：出血時間>6 h，并經CT證實為腦出血。排除標準：術前經腦動脈計算機斷層攝影血管造影術證實為動脈瘤、腦血管畸形而未行介入栓塞者；原發性腦室出血者；外傷性腦內、硬膜下、硬膜外出血者；幕上腦出血量<20 ml；患者家屬拒絕該術式者。

1.2 治療方法 患者行立體定向血腫穿刺抽吸術治療，在局麻下安裝醫科達Leksell-G腦立體定向儀，并行西門子256層CT 掃描后，選擇血腫最大層面中后1/3為靶點，計算出靶點的三維坐標X、Y、Z 值。術中選擇血腫同側眉弓后9～11 cm、中線旁開3～5 cm處鉆孔進針。在局麻下切口長3 cm，用顱鉆鉆透顱骨，直徑約1 cm。切開硬腦膜后，調整立體定向儀X、Y、Z值后將直徑0.4 cm的Backlund血腫碎吸刺針送至靶點，穿刺針側端外接10 ml注射器回抽以產生負壓，并旋轉碎吸針內芯(約100 r/min)，抽吸排空部分血腫。回抽量約為術前根據CT片計算血腫量的2/3后，拔除碎吸針，沿穿刺通道置入16號引流管，置入深度與碎吸針插入腦組織深度一致，縫合頭皮并固定引流管，外接引流袋。術后復查顱腦CT確定未再出血、引流管位置恰當后，可從引流管向血腫腔內注入尿激酶30000 U和生理鹽水5 ml，1～2 次/d，每次沖洗后夾閉2 h再開放，并定期復查顱腦CT以了解血腫排空情況。術后預防性使用抗生素<24 h。當出現呼吸道感染時，需將氣管切開行抗感染治療，并定時翻身叩背以協助排痰。

1.3 觀察指標 記錄并比較兩組患者年齡、術前格拉斯哥昏迷量表(GCS)評分[4]、術前血腫量、術中碎吸血腫量、術后血腫剩余量、術后血腫腔尿激酶沖洗次數、引流管留置時間、引流后剩余血腫量、術后GCS評分、術后提高的GCS評分，以及兩組患者術前血腫是否破入腦室的例數等指標。判斷腦脊液是否流出的方法：觀察水柱是否搏動、引流液是否遠多于注射進去的尿激酶+引流出的血液。如是，則判斷為有腦脊液流出；如否，則判斷為無。拔除引流管標準：復查顱血腫剩余量少于10 ml，或者連續兩次CT(至少間隔1 d)剩余血腫量無變化。

1.4 統計學方法 采用SPSS 22.0統計學軟件進行分析。術前GCS評分、術前血腫量、術中碎吸血腫量、術后血腫剩余量、術后血腫腔尿激酶沖洗次數、引流管留置時間、引流后剩余血腫量、術后GCS評分、術后提高的GCS評分等計量資料以均值±標準差表示，采用獨立樣本t檢驗。兩組患者術前血腫是否破入腦室的例數、術后并發癥等計數資料采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者GCS評分比較 見表1。腦脊液相通組術前GCS評分和術后GCS評分均低于腦脊液不相通組(均P<0.05)。兩組術后提高的GCS評分比較無統計學差異(P>0.05)。

表1 兩組患者GCS評分比較(分)

2.2 兩組患者不同時期血腫量比較 見表2。兩組患者術前血腫量、術中血腫碎吸量、術后血腫剩余量、引流后血腫剩余量比較均無統計學差異(均P>0.05)。

表2 兩組患者不同時期血腫量比較(ml)

2.3 兩組患者尿激酶沖洗次數及引流管留置時間比較 見表3。腦脊液相通組引流管留置時間長于腦脊液不相通組(P>0.05)。兩組尿激酶沖洗次數比較無統計學差異(P>0.05)。

表3 兩組患者尿激酶沖洗次數及引流管留置時間比較

2.4 兩組患者術前血腫破入腦室情況比較 腦脊液相通組15例術前血腫破入腦室7例，未破入腦室8例。腦脊液不相通組37例術前血腫破入腦室14例，未破入腦室23例。術前血腫已破入腦室者術后血腫腔與腦脊液相通的概率為33.33%，術前血腫未破入腦室者術后血腫腔與腦脊液相通的概率是25.81%。兩組患者術前血腫破入腦室發生率比較存在統計學差異(χ2=12.462，P=0.006)。

2.5 兩組患者術后并發癥發生情況比較 腦脊液相通組術后發生顱內感染1例，癲癇1例。腦脊液不相通組術后發生癲癇1例。兩組均無再出血及死亡病例。兩組患者術后并發癥發生情況比較無統計學差異(均P>0.05)。

3 討 論

立體定向腦內血腫穿刺碎吸聯合尿激酶沖洗引流治療腦出血具有安全、微創、經濟的優勢，廣泛應用于基層醫院[5]。本研究中，無術中出血及術后再出血，術后顱內感染1例，癲癇發作2例，全組無死亡病例。

本研究中，我們發現血腫碎吸術后向血腫腔置管后有部分血腫腔與腦脊液相通，導致術后引流管有腦脊液引出[6]。部分學者認為與腦脊液相通者行血腫腔尿激酶沖洗，導致尿激酶被腦脊液稀釋，降低了血腫液化的速度及程度，最終降低了血腫排空效果[7]。而部分學者則認為尿激酶在腦脊液中活性更高，術后合并腦脊液相通的血腫腔行尿激酶沖洗，在腦搏動和腦脊液共同作用下可加快腦內血腫溶解速度并保持引流通暢，最終加快血腫排空速度及程度[8-9]。王雪原等[10]認為血腫排空后用尿激酶溶解剩余血腫約需5 d。本研究52例行立體定向腦內血腫穿刺碎吸合并尿激酶沖洗引流的患者，在血腫碎吸術后血腫殘留量基本相等情況下進行接近等次數的尿激酶沖洗，最終殘留血腫量基本無差別，而腦脊液相通組較腦脊液不相通組引流管留置時間稍長，提示無論術后血腫腔是否與腦脊液相通，對術后血腫排空程度無明顯影響，但于腦脊液相通的血腫腔行尿激酶沖洗可能會稍微延緩血腫液化及排空速度，最終延遲拔管時間[11]。

本研究術后有血腫腔與腦脊液相通合并腦脊液流出者15例，其中術前血腫腔已破入腦室者7例，血腫無破入腦室者8例；術后血腫腔不與腦脊液相通37例，其中術前血腫破入腦室14例，血腫未破入腦室者23例。術前血腫已破入腦室者術后血腫腔與腦脊液相通的概率為33.33%，術前血腫未破入腦室者術后血腫腔與腦脊液相通的概率是25.81%，兩者比較有統計學差異。可以認為無論患者術前血腫是否破入腦室，術后均有可能會出現血腫腔與腦脊液相通，但術前血腫已破入腦室患者術后血腫腔與腦脊液相通概率較術前血腫未破入腦室患者稍高[12]。有學者認為，術后有腦脊液引出的大部分病例是術前出血已破入腦室且穿刺針尖靠近腦室壁破口者。術后可使用尿激酶溶解和外力抽吸清除針尖和腦室壁破口之間的血腫，腦脊液從腦室流入血腫腔，稀釋血腫，使血腫加速液化，從穿刺針引出[13]。但他的研究中4例單純腦內血腫術后也有腦脊液引出，分析原因為：穿刺針通過寬大的蛛網膜下池，血腫部分清除后周圍腦組織張力下降，使穿刺針外壁與腦組織之間存在間隙，腦脊液沿此間隙從蛛網膜下池流入血腫腔，再從穿刺針引出。其認為腦脊液流入血腫腔會稀釋、液化固體血腫，有利于血腫排出。Jia等[9]研究發現，距離破入腦室點34.15 mm內的血腫，CT值≤60 HU是血腫穿刺排空術后腦脊液外流的顯著預測因子。這和本研究結論基本一致，本研究中也有部分血腫雖未破入腦室，但血腫比較靠近側腦室或者側裂、縱裂，經過Backlund針負壓碎吸，在血腫逐漸縮小的過程中Backlund針與腦室或側裂距離逐漸縮小，在負壓作用下可能導致血腫腔與腦室、側裂、縱裂之間的腦組織破裂，從而導致術后血腫腔與腦脊液相通，腦脊液引流[14]。當然，有些血腫雖術前已破入腦室，但是由于破口較小，而且大部分由額角破入側腦室，我們術中穿刺靶點位于血腫中間偏后，最后經過碎吸及后期尿激酶沖洗后血腫腔仍未見與腦脊液相通[15]。但是Jia等[9]認為穿刺術后腦脊液外流是提高血腫清除率的重要因素，從目前數據看和本研究結論是有差別的。

腦脊液相通組術前、術后平均GCS評分要比腦脊液不相通組低，我們考慮與兩組患者年齡大小相關，腦脊液相通組總體年齡比腦脊液不相通組大，年齡偏大者GCS偏低；另外一個原因我們考慮是腦脊液相通組術前血腫破入腦室比例為46.67%，腦脊液不相通組術前血腫破入腦室比例為37.83%，合并腦室積血比例高可能是導致術前平均GCS評分低的原因。術后血腫腔與腦脊液相通，血性腦脊液的刺激同樣是導致術后GCS評分低的原因。研究認為血液本身對腦室系統上皮細胞刺激產生的炎癥反應、對下丘腦的沖擊導致患者意識狀況變差和腦灌注壓力不足等。Kirmani等[16]認為腦室積血行腦室引流術導致顱內感染發生率增高，從而影響患者預后。夏捷生等[17]也認為，自發性腦出血破入腦室患者預后差于未破入腦室者，破入腦室是影響自發性腦出血患者預后的獨立危險因素。徐文龍[18]報道，腦出血治療第2、3天微創組患者GCS評分顯著高于開顱組，且較術前明顯提高。李延喜等[19]也認為穿刺引流治療基底節區腦出血能夠顯著提高患者術后GCS評分，且較開顱對照組提高的GCS評分要高。此外，我們發現兩組患者術后提高的GCS評分與手術前相比并無統計學差異，說明血腫穿刺碎吸確實能夠提高患者的GCS評分，改善患者預后[20]。

綜上所述，CT引導立體定向腦內血腫穿刺碎吸聯合尿激酶沖洗引流治療原發性腦出血具有安全、有效、微創等優點，無論患者術后血腫腔是否與腦脊液相通，手術均能提高患者GCS評分，同時在尿激酶沖洗情況下不會影響最終血腫排空效果。然而，由于本研究是單中心回顧性分析，且樣本量相對較小，其他不確定因素對結果影響較大，因此研究結果具有一定局限性，尚需大規模多中心研究進行驗證，從而為臨床工作提供參考依據。