四種檢驗方法不同組合對急性髓系白血病和骨髓增生異常綜合征的診斷價值研究

崔 雪，崔建嬌，叢玉珠，符 爽，張振忠

(1.錦州醫科大學附屬第三醫院，遼寧 錦州 121001；2.撫順市中心醫院檢驗科，遼寧 撫順 113006；3.撫順市中心醫院微創外科，遼寧 撫順 113006；4.中國醫科大學附屬盛京醫院血液研究室，遼寧 沈陽 110022)

急性髓系白血病(Acute myeloid leukemia，AML)是造血組織惡性克隆性疾病，是在多種致病因素共同作用下的造血干/祖細胞遺傳學變異累積的結果(包括粒系、單核系、紅系、巨核系)[1]。骨髓增生異常綜合征(Myelodysplastic syndrome，MDS)是一組起源于造血干細胞的克隆性疾病，臨床特點為骨髓病態、無效造血并具有30%～40%向AML轉化的風險[2]。這兩種疾病的治療方案也有部分異曲相同之處[3]。AML基于形態學(包括細胞化學染色)的FAB分型法是傳統分型方法[4]。而MDS診斷與分型標準自1982年由FAB協作組首次確定以來，在過去的三十多年里幾經補充修改而日趨完善[5]。隨著流式細胞術、染色體核型顯帶技術等診斷技術的發展，AML及MDS分型進入了精確診斷時代，WHO的MICM分型得到了越來越多的國內外學者的高度認可[6]。但由于檢查費用高，MICM在部分患者身上難以全部完成。目前關于AML和MDS患者早期、快速、準確、經濟的診斷方法的研究較少。鑒于此，本研究對四種檢驗方法的不同組合在兩種疾病診斷中的價值進行對比分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇撫順市中心醫院2018年1月至2021年1月經血常規、外周血涂片、骨髓形態、流式細胞術、染色體核型分析聯合檢測，經臨床確診的50例AML和50例MDS初診患者作為研究對象。AML患者中男性27例，女性23例；年齡29～82歲，中位年齡55歲；M3為9例，M2為17例，M5為11例，M4為3例，未能分型的AML為10例。MDS患者中男性27例，女性23例；年齡27～84歲，中位年齡55歲。AML和MDS的診斷均參照2016版WHO診斷標準[7]。

1.2 檢驗方法

1.2.1 外周血涂片：采集靜脈血，用邁瑞BC-6900進行血常規檢測，用邁瑞BC-120推片機推制1張血涂片，在光學顯微鏡奧林巴斯BX-41、BX-43下進行100個白細胞分類計數，有核紅細胞另外計數。

1.2.2 骨髓涂片：采用骨髓穿刺術在髂后上棘、胸骨或髂前上棘抽取骨髓液0.1～0.2 ml，涂片6～8張，瑞氏-吉姆薩染色2～3張，按診斷需要加做鐵染色、過氧化物酶(POX)染色等。細胞形態學檢測按常規進行，計數250個有核細胞。

1.2.3 流式細胞術檢測：骨髓穿刺涂片的同時抽取骨髓液2～3 ml裝管外送至金域檢驗出具報告。異常細胞采用CD45/SSC設門定位，之后用貝克曼Navios 10色流式細胞儀進行樣本分析，設門內細胞陽性表達>20%可確定為該抗原呈陽性表達。

1.2.4 染色體核型分析：骨髓穿刺涂片的同時抽取骨髓液3～5 ml裝管外送至金域檢驗出具報告。采用骨髓細胞培養法常規制備染色體，運用R帶顯帶技術，利用蔡司Axio Imager Z2顯微鏡、Metasystems掃片儀及Ikaros分析軟件分析細胞染色體核型，異常核型按國際細胞遺傳學命名體制進行核型分析。

1.3 觀察指標

1.3.1 外周血涂片及骨髓穿刺涂片結果：包括外周血涂片及骨髓穿刺涂片中的原幼細胞數量及形態特點、三系病態造血情況。

1.3.2 流式細胞術檢測結果：包括髓系原始細胞百分比及粒細胞抗原表達紊亂情況。

1.3.3 染色體核型顯帶分析結果：包括染色體結構及數目異常。

1.3.4 診斷檢出率：參照2016版WHO診斷標準，分別得出組合一(外周血涂片+骨髓涂片)、組合二(外周血涂片+骨髓涂片+流式細胞術)、組合三(外周血涂片+骨髓涂片+染色體核型顯帶技術)和組合四(外周血涂片+骨髓涂片+流式細胞術+染色體核型顯帶技術)的診斷檢出率，組合二、三、四的診斷檢出率分別與組合一進行比較。

1.4 統計學方法 所有資料采用SPSS 17.0統計學軟件進行分析，計數資料以[例(%)]表示，組間比較均采用χ2檢驗，P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 AML與MDS血常規結果及形態學檢出情況 見表1(圖1)。AML骨髓涂片中POX染色陽性率為94%。

表1 AML與MDS血常規結果及形態學檢出情況[例(%)]

注：A圖為AML-M2骨髓瑞氏-吉姆薩染色(×1000)，箭頭①所指為原粒細胞，箭頭②所指為Auer小體；B圖為AML-M2骨髓POX染色(×1000)，箭頭所指藍黑色顆粒為原粒細胞POX染色陽性；C圖為MDS骨髓瑞氏-吉姆薩染色(×1000)，箭頭所指為雙核中幼粒細胞；D圖為MDS骨髓瑞氏-吉姆薩染色(×1000)，箭頭所指為淋巴樣小巨核細胞

2.2 流式細胞術檢測結果

2.2.1 AML：髓系原始細胞表達CD13、CD33、CD34、CD117和人類白細胞抗原(HLA)-DR、髓過氧化物酶(MPO)等。9例M3共同表達CD33、CD13、CD117，余AML病例共同表達CD13、CD33，部分病例表達CD34、CD64。MPO陽性5例(骨髓POX染色4例為陽性，1例為弱陽性)，MPO陰性3例(骨髓POX染色1例為弱陽性，2例為陰性)。

2.2.2 MDS：可有髓系原始細胞，也可存在粒系CD16、CD13、CD15、CD11b表達紊亂。出現原始細胞伴免疫表型異常者占44%(22/50)，僅提示有免疫表型紊亂者占32%(16/50)，僅提示有原始細胞者占8%(4/50)。

2.3 染色體核型顯帶分析結果

2.3.1 AML：50例AML檢出染色體異常者占比為46%(23/50)，其中9例M3中檢出t(15;17)8例，16例M2中檢出t(8;21)7例。

2.3.2 MDS：50例MDS檢出染色體異常者占比為38%(19/50)，常見染色體異常+8者9例，-Y者5例，del(9)與復雜核型者各2例。

2.4 AML與MD不同組合檢驗方法檢出情況比較 見表2。組合二、四診斷檢出率高于組合一(均P<0.05)。而組合三診斷檢出率與組合一相比無統計學差異，組合二診斷檢出率與組合四相比亦無統計學差異(均P>0.05)。

表2 AML與MDS不同組合檢驗方法檢出情況比較

3 討 論

骨髓的變化導致外周血特異性改變[8]，而血常規檢查以快速、經濟等優點成為了大部分患者初步篩查的首選檢查。血常規異常可以對AML與MDS診斷有一定提示作用，血常規一系或多系減少、外周血涂片中鏡檢出原幼細胞對AML和MDS診斷都有一定的提示作用[9]。本研究外周血中檢出原幼細胞的比例 AML為80%，MDS為10%。骨髓形態學是診斷AML與MDS的基礎，一部分典型AML可以通過骨髓細胞形態特點辨認出來，本研究中AML檢出50%的Auer可以提示部分亞型的診斷。MDS中3例Auer的出現也提示MDS-EB2的診斷。Auer主要為髓系腫瘤的形態學診斷依據，但類Auer樣物質也罕見于多發性骨髓瘤、淋巴瘤等非髓系腫瘤中[10]。結合細胞特殊組織化學染色對診斷的準確率可進一步提高，POX染色弱陽性、陽性及強陽性也可以提示部分AML診斷[11]。典型MDS中，粒系可出現雙核、假性Pelger畸形等；紅系可現類巨幼樣變、奇數核等；巨核系可出現淋巴樣小巨核細胞、單圓核等病態造血表現[12]，但形態學上的病態造血不僅存在于MDS中，也可以存在于巨幼細胞貧血、非重癥再生障礙性貧血(NSAA)、特發性血小板減少性紫癜(ITP)以及其他溶血性疾病中[13]。綜合以上這些特點，本研究中組合一的診斷檢出率AML為64%，MDS為60%，與文獻[14]相符。但形態學也存在不足，可因鏡檢人員主觀認識和細胞異常表達等影響，約有20%的誤診率[15]。

流式細胞術應用多種熒光標記單克隆抗體對細胞進行檢測，可提高這兩種疾病診斷的靈敏度及分型的準確性。流式細胞學檢測通過對血液有核細胞胞膜、細胞核特定生物大分子分析，可精確判定原始細胞來源、分類及分化情況等[16]。部分形態學診斷為MDS的患者，利用流式細胞術檢測后診斷為AML；部分形態學僅診斷為急性白血病(分型待定)的患者，運用流式細胞術檢測后診斷為AML。對形態學不典型、較難區別亞型的AML，流式細胞術能夠提供快速的診斷方法[17]。本研究中MDS病例可以檢測出髓系原始細胞比例增高、成熟粒細胞分化異常(CD16、CD13、CD15、CD11b不同程度的表達紊亂)，單獨或共同出現以上兩種情況均提示MDS的診斷。本研究中組合二(外周血涂片+骨髓涂片+流式細胞術)的診斷檢出率AML為90%，MDS為84%，與文獻[18]相符，且與組合一比較有統計學差異，所以形態學聯合流式細胞術可大大提高AML和MDS的診斷檢出率。

WHO分型強調了染色體異常對于AML診斷的重要性，同時也明確了其主要在AML與MDS診斷分型及預后評估的意義[19]。研究表明，40%～60% MDS可檢出染色核型異常。本研究中，AML檢出染色體異常的比例為46%，MDS的比例為38%，均低于文獻[20]，考慮可能與研究樣本量較小有關。本研究中，8例檢出了染色體t(15;17)，由此可以判斷為M3型[21]，但M3檢出t(15;17)的比例約在95%以上，而非100%。MDS克隆性造血中非隨機染色體核型異常為主要標志，本研究中檢出+8的MDS患者9例，檢出-Y的MDS患者5例，檢出del(9)和復雜核型的MDS患者各2例。但+8、del(9)、-Y也可見于健康人群(尤其是老年人)和再生障礙性貧血患者等，對MDS的診斷缺乏特異性[22]。所以本研究中組合三的診斷檢出率AML僅為68%，MDS僅為62%，與組合一比較并無統計學差異。但染色體異常對AML及MDS臨床用藥、預后評估都有十分重要的意義。基于典型M3中檢測到t(15;17)和(或)PML-RARα融合基因這一特點，全反式維甲酸及亞砷酸在近20年來得以用來治療M3[23]。而MDS的治療主要參照國際預后積分系統(IPSS)的危險分層，染色體異常在IPSS評分中也作為評價生存預后和進展為急性白血病的獨立因素。另外，組合四對AML與MDS的診斷檢出率分別為92%和86%，與組合一相比具有統計學差異。

綜上所述，染色體異常可以為診斷提供相關遺傳學證據，對化療方案選擇與預后評價提供參考，因此組合四對這兩種疾病治療方案的優化及預后評估具有指導作用。而組合二可以大幅度提高AML與MDS的早期診斷水平，且檢測費用相對不高，可以在基層醫院推廣。