卵泡輸出率評估超促排卵的卵巢反應及臨床應用價值

張紅霞 王麗萍 付偉平 方春霞 朱琴

超促排卵是體外受精-胚胎移植（in virto fertilization-embryo transfer，IVF-ET）技術的一個重要步驟。根據卵巢儲備功能進行個體化超促排卵時，卵巢反應直接影響卵子的數量和質量，從而影響助孕的成功率及安全性。近年，卵泡輸出率（follicular output rate,FORT）被認為是評估卵巢反應的重要指標。FORT為人絨毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotropin，hCG）日的成熟卵泡數（preovulatory follicle count，PFC）與基礎竇卵泡數（antral follicular count，AFC）的比值，反映竇卵泡對外源性促性腺激素（gonatropin，Gn）的反應性[1]。然而，FORT評估卵巢反應的效能也受到諸如年齡、目標卵子數、超促排卵方案及Gn使用時間和劑量等多種因素的干擾。基于此，本研究通過觀察采用長方案超促排卵的不同FORT水平及不同年齡卵巢儲備功能正常不孕癥患者的臨床結局，探討FORT評估超促排卵的卵巢反應及指導個體化超促排卵臨床應用的價值，現將研究結果報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選擇2018年1月至12月嘉興市婦幼保健院生殖中心行IVF-ET的不孕癥婦女179例，年齡22～44（31.7±4.9）歲；不孕原因包括女方因素（盆腔輸卵管因素、子宮內膜異位癥、排卵障礙）、男方因素（少弱畸精子癥）、雙方因素及不明原因不孕。納入標準：（1）首次行體外受精/單精子卵母細胞內注射，采用長方案超促排卵；（2）BMI 18～30 kg/m2，基礎促卵泡生成素＜10 U/L，基礎AFC＞6個，抗苗勒管激素≥1.1 ng/L。排除標準：（1）合并甲狀腺功能及腎上腺皮質功能異常；（2）合并子宮腺肌癥或子宮畸形或生殖系統腫瘤；（3）使用冷凍精子或睪丸附睪精子進行受精。本研究經醫院醫學倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 分組 分別根據FORT水平及年齡進行分組。以月經第3天直徑3～8 mm卵泡數為基礎AFC，HCG日直徑14～22 mm的卵泡數為PFC，統計FORT，按FORT三分位數分為低FORT組（＜64.2%）、中FORT組（64.2%～87.5%）和高FORT組（＞87.5%）。按年齡分為＜35歲組和≥35歲組。

1.2.2 治療過程 超促排卵、體外受精、胚胎培養、胚胎形態學評價、胚胎移植、黃體支持及妊娠判斷均按本中心常規操作技術進行。陰道B超檢查由生殖醫學專業醫師操作。長方案超促排卵程序如下：月經第3天起采用達必佳（醋酸曲普瑞林注射液，輝凌制藥，0.1 mg/支）0.1 mg/d皮下注射，連續注射14～21 d后，行陰道B超檢查及血性激素測定，當子宮內膜厚度＜7 mm、竇卵泡直徑＜5mm、血雌二醇＜185pmol/L、血促卵泡生成素＜5 U/L及血促黃體生成素＜5 U/L時，加用Gn即果納芬（注射用重組人促卵泡激素，瑞士雪蘭諾公司，75 U/支、450 U/支）或麗申寶（注射用促卵泡素，上海麗珠集團，75 U/支），4～5 d后行陰道B超檢查并測定血雌二醇，其后每1～3 d復查陰道B超及血雌二醇，當最大卵泡直徑≥18 mm，多數卵泡直徑≥16 mm時，停用Gn，當晚注射hCG，其中血雌二醇＜18 500 pmol/L時用艾澤（注射用重組人絨促性素，瑞士雪蘭諾公司，250 μg/支）及250 μg hCG（上海麗珠集團，5 000 U/支）3 000 U，血雌二醇≥18 500 pmol/L時用艾澤250 μg。hCG注射后34～36 h在陰道B超引導下取卵。取卵后4～6 h，將卵子與處理后的精子共孵育,或將卵子去除顆粒細胞后選MⅡ卵子行卵胞漿內單精子注射，16～18 h后觀察原核（pronucleus，PN）個數判斷受精情況（2PN為正常受精，0PN為不受精，1PN或≥3PN為異常受精）。繼續培養48 h后觀察胚胎細胞數及碎片比例，評估胚胎質量（Ⅰ級、Ⅱ級胚胎為優質胚胎）。對卵巢過度刺激綜合征（ovarian hyperstimulation syndrome，OHSS）高風險患者[hCG日血雌二醇≥18 500 pmol/L和（或）獲卵數≥20個]行全胚胎冷凍，等待第3次月經來潮后行冷凍胚胎移植，其余患者行新鮮胚胎移植。胚胎移植14 d查血hCG，hCG＞5 U/L為妊娠，再14 d后陰道B超檢查，提示宮內妊娠為臨床妊娠。

1.2.3 監測指標 （1）一般資料：年齡、基礎AFC、不孕年限、BMI；（2）超促排卵資料：Gn起始劑量、Gn使用天數、Gn 使用總量、HCG 日血雌二醇、PFC、FORT；（3）實驗室指標：獲卵數、2PN受精數、優質胚胎數、2PN受精率（2PN受精數/總獲卵數）×100%、優質胚胎率（Ⅰ級、Ⅱ級胚胎數/2PN受精數×100%）、移植胚胎數；（4）臨床結局：預防OHSS全胚胎冷凍率（預防OHSS全胚胎冷凍例數/取卵周期例數×100%）、首次胚胎移植臨床妊娠率（新鮮胚胎移植或預防OHSS全胚胎冷凍者首次解凍胚胎移植的臨床妊娠例數/移植周期數×100%）。

1.3 統計學處理 采用SPSS l7.0統計軟件。符合正態分布的計量資料以表示，兩組比較采用獨立樣本t檢驗；多組比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗。計數資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 3組患者一般資料、超促排卵資料、實驗室指標及臨床結局比較 見表1。

由表1可見，3組患者基礎AFC、hCG日血雌二醇、PFC、獲卵數、預防OHSS全胚胎冷凍率、首次胚胎移植臨床妊娠率比較，差異均有統計學意義（均P＜0.05）。3組患者年齡、不孕年限、BMI、Gn起始劑量、Gn使用天數、Gn使用總量、2PN受精數、優質胚胎數、2PN受精率、優質胚胎率、移植胚胎數比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05）。中FORT組、高FORT組基礎AFC均低于低FORT組，hCG日雌二醇、PFC均高于低FORT組，高FORT組PFC均高于中FORT組，差異均有統計學意義（均P＜0.05）。高FORT組獲卵數高于低FORT組，差異有統計學意義（P＜0.01）。

表1 3組患者一般資料、超促排卵資料、實驗室指標及臨床結局比較

2.2 ＜35歲組與≥35歲組一般資料、超促排卵資料、實驗室指標及臨床結局比較 見表2。

由表2可見，≥35歲組不孕年限、Gn起始劑量、Gn使用總量均高于＜35歲組，基礎AFC、hCG日血雌二醇、PFC、獲卵數、預防OHSS全胚胎冷凍率均低于＜35歲組，差異均有統計學意義（均P＜0.05）。兩組患者BMI、Gn使用天數、FORT、2PN受精數、優質胚胎數、2PN受精率、優質胚胎率、移植胚胎數及首次胚胎移植臨床妊娠率比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05）。

表2 ＜35歲組與≥35歲組一般資料、超促排卵資料、實驗室指標及臨床結局比較

3 討論

月經周期的早卵泡期有超過40%的卵泡閉鎖[2]。超促排卵時，外源性Gn的持續使用擴大了竇卵泡反應的閾值窗，使原本可能閉鎖的卵泡繼續生長發育至成熟[3]。因此，卵泡發育的數量受基礎AFC及竇卵泡對外源性Gn的反應共同影響。卵泡發育過少影響助孕效率，卵泡發育過多會導致OHSS等嚴重并發癥。獲得適當數量的高質量卵子是IVF-ET助孕成功的關鍵[4]。預測卵巢的反應性可為超促排卵方案的制定及Gn劑量的選擇提供有力依據。臨床上常用卵巢儲備功能指標如年齡、抗苗勒管激素及基礎AFC等單獨或聯合使用來預測卵巢反應，并用獲卵數評估卵巢反應[5]，這些指標在臨床上容易獲得并且在預測和評估卵巢反應方面有一定的臨床意義，但也存在一定的局限性。卵巢儲備功能反映超促排卵前卵巢的基礎狀態，獲卵數反映超促排卵的結果。單一的基礎AFC無法區分基礎AFC相同而獲卵數不同的卵巢反應，同樣單一的獲卵數無法區分獲卵數相同而基礎AFC不同的卵巢反應。Genro等[1]提出FORT概念，體現了竇卵泡池中對外源性Gn起反應的竇卵泡比例，客觀反映卵巢對Gn的反應性。因此，FORT成為臨床上評估卵巢反應的新指標，并得以深入研究。

多項研究發現FORT可以有效預測卵巢反應及IVF-ET妊娠結局，高FORT值預示獲卵多及更好的妊娠結局。Gallot等[6]比較FORT＜42%組、42%～58%組及＞58%組患者，發現高FORT值患者獲卵數及獲胚胎數多，認為FORT是預測卵巢反應和卵子質量的指標。Hassan等[7]對卵巢儲備功能正常的不明原因不孕的患者進行研究，發現高FORT預示更多的獲卵數和更高的妊娠率。有學者對多囊卵巢綜合征患者進行研究，發現獲卵數、獲胚胎數及冷凍胚胎移植妊娠率隨著FORT值增加而增加[8]。本研究對卵巢儲備功能正常患者使用相同超促排方案后，發現低FORT組、中FORT組及高FORT值中hCG日血雌二醇、PFC、獲卵數、2PN受精數、優質胚胎數及首次胚胎移植臨床妊娠率也升高，提示FORT能較好預測卵巢反應及臨床結局。也有學者發現多囊卵巢綜合征患者獲卵數隨FORT增加而增加，但2PN受精率及優質胚胎率在中等FORT組（50%～73%）最高，中等FORT值可以獲得更好的IVF結局[9]。張園等[10]對植入前遺傳學診斷患者研究發現，高FORT組獲卵數及可移植胚胎數高于低FORT組，但2PN受精率、優質胚胎率及囊胚形成率兩組比較，差異無統計學意義，認為FORT可有效預測獲卵數及可移植胚胎數，但不能預測胚胎發育潛能。盡管FORT預測妊娠結局在不同研究存在一定的差異，但研究均發現隨著FORT增加均有獲卵數增加，因此FORT可作為超促排卵治療過程中評估卵巢反應的一項可靠指標。

IVF超促排卵的目標是獲得適量的高質量的卵子及預防OHSS等并發癥。采用FORT評估卵巢反應為臨床超促排卵治療提供新依據。高FORT預示獲卵多，也預示OHSS發生風險增加。本研究發現隨著FORT水平逐漸升高，為預防OHSS行全胚胎冷凍率逐漸增加。全胚胎冷凍是預防OHSS的補救措施，避免卵泡發育過多才是預防OHSS的關鍵。隨著抗苗勒管激素及FORT水平的增加，可移植胚胎數顯著增加，可能增加累積妊娠率，但是OHSS發生率有增加趨勢[11]。因此，對于基礎AFC多的患者，宜適當控制FORT水平以降低OHSS的發生風險，對于基礎AFC少的患者，其OHSS發生風險低，宜適當提高FORT水平以增加獲卵數。本研究對卵巢儲備功能正常≥35歲患者與＜35歲患者比較發現，兩組FORT、優質胚胎數、臨床妊娠率及Gn使用天數差異無統計學意義，≥35歲患者基礎AFC少，Gn起始劑量及Gn使用總量較高。≥35歲患者基礎AFC少，增加Gn起始劑量可增加卵泡的募集，提高FORT，而＜35歲患者當減少Gn使用起始量可以避免FORT過高及獲卵過多，最終兩組FORT、優質胚胎數及臨床妊娠率相似。因此，以FORT為指標，調整Gn起始劑量，平衡獲卵數及OHSS風險，有利于指導臨床個體化超促排卵。有研究發現多囊卵巢綜合征患者獲卵數和獲胚數在低FORT組、中FORT組及高FORT組逐漸增加，OHSS發生率在中FORT組最高[12]，因此，為預防OHSS，超促排卵時避免FORT過高或過低。楊茜[13]研究多囊卵巢綜合征患者超促排卵方案時，發現從FORT的角度看GnRH拮抗劑方案及GnRH激動劑方案均適合，從Gn的用量及使用天數及周期取消率的角度看，更適合選擇GnRH拮抗劑方案。因此，根據卵巢儲備功能、目標獲卵數及患者病情預設合適的FORT，有利于個體化超促排卵方案的制定及Gn的調整，從而使超促排更加安全、有效及高效，并最終提高妊娠率。