球囊導引導管在頸內動脈次全閉塞支架植入術治療中的應用

鄭超波 陳林輝 吳炯 高宇海 周育苗 萬曙

頸內動脈次全閉塞是指頸內動脈起始部嚴重狹窄引起遠端血管血流減少，從而導致病變血管遠端完全或不完全坍陷的一類疾病[1]。近年來，研究發現即使給予強化藥物治療，癥狀性頸內動脈次全閉塞患者仍存在較高的早期（90 d內）卒中復發率（10.6%～30%）[2-3]。因此，對于患側側支循環代償不足導致血流動力學障礙而出現缺血癥狀的患者建議手術治療。目前已有多項研究證實頸內動脈支架植入術（carotid artery stenting，CAS）治療頸內動脈次全閉塞是可行的，而且和單純藥物治療相比能夠明顯降低卒中復發風險[4-7]。球囊導引導管（balloon guide catheter，BGC）是近年來針對急性顱內大動脈閉塞性缺血卒中治療設計的頭端帶有單球囊的導引導管，在取栓過程中可以預防栓子逃逸至遠端血管[8]。本研究回顧性分析浙江醫院腦科中心癥狀性頸內動脈次全閉塞患者的臨床資料，探討BGC保護下CAS治療此類患者的安全性及可行性。

1 對象和方法

1.1 對象 納入2019年1月至2020年1月本院腦科中心收治的癥狀性頸內動脈次全閉塞行CAS治療的患者 8 例，其中男 6 例，女 2 例；年齡 69.5（64.25，73.75）歲；左側頸內動脈次全閉塞5例，右側頸內動脈次全閉塞3例；1例伴有對側頸內動脈起始部重度狹窄及同側椎動脈起始部重度狹窄；臨床表現為短暫性腦缺血發作（transient ischemic attack，TIA）5例，急性腦梗死 3例[美國國立衛生研究院卒中量表評分（National Institutes of Health stroke scale，NIHSS）≤3 分 2 例，NIHSS＞3 分 1例]；伴有高血壓6例，高脂血癥4例，2型糖尿病4例。納入標準：（1）數字減影全腦血管造影（digital subtraction angiography，DSA）證實頸內動脈次全閉塞，DSA診斷標準：頸內動脈起始部重度狹窄伴遠端血管管腔坍陷或狹窄導致頸內動脈血流速度較同側頸外動脈明顯緩慢；（2）術前頸動脈病變處高分辨MRI檢查提示斑塊內有脂質壞死、出血或者纖維帽破裂等易損斑塊的征象；（3）頸內動脈次全閉塞造成腦缺血癥狀或者同側大腦半球的血流動力學改變。排除標準：（1）未采用在BGC保護下聯合遠端栓子保護裝置的血管內治療方式；（2）頸內動脈起始部狹窄＜95%的患者。本研究經醫院醫學倫理委員會審批通過，所有患者及其家屬均知情同意。

1.2 血管內治療 所有患者至少術前3 d口服阿司匹林（國藥準字：J20130078，規格：100 mg/片，美國拜爾醫藥有限公司）100 mg/次，1次/d以及氯吡格雷[國藥準字：J20180029，規格：75 mg/片，賽諾菲（杭州）制藥有限公司]75 mg/次，1次/d。手術采用氣管插管下全麻，在血管造影系統（Allura Xper FD20/20，荷蘭飛利浦公司）下進行。常規消毒，采用Seldinger技術穿刺股動脈置入9F短鞘，靜脈注射70 U/kg肝素進行全身肝素化。將9F BGC（美國史塞克公司）內襯5F 125 cm多功能導管同軸交換至頸總動脈近頸內動脈起始部狹窄病變處，行造影測量狹窄程度、長度及遠近段血管直徑，并留取路徑圖。使用300 cm 0.014微導絲（Synchro2，美國史塞克公司）將微導管（Echelon10，美國美敦力公司）小心送至狹窄病變遠端至海綿竇段，隨后微導管造影明確血管真腔，交換出微導管，這時充盈BGC球囊，關閉連接BGC的加壓滴注，選用 2～3 mm×15 mm 球囊（Sprinter，美國美敦力公司）沿微導絲送至狹窄處進行擴張，造影提示擴張滿意后退出球囊，將50 ml注射器連接BGC管腔回抽血液20～30 ml（可重復幾次至血液過濾無血栓或斑塊為止）。隨后，沿著微導絲將4～5 mm保護傘（Spider，美國美敦力公司）送至頸內動脈C1段遠端平直處后打開保護傘，隨即抽癟BGC球囊，打開加壓滴注。隨后選擇合適大小的 4～5 mm×30 mm球囊（Sprinter/Viatrac，美國美敦力/雅培公司）送至頸動脈狹窄處擴張滿意后，根據病變血管情況，選擇合適類型頸動脈支架送入病變處釋放，根據發生高灌注綜合征風險、支架的貼壁情況、殘余狹窄程度及支架類型決定是否后擴。若術中出現支架貼壁不良或者殘余狹窄＞50%，常規使用的4～5 mm×20/30 mm球囊（Sprinter/Viatrac，美國美敦力/雅培公司）以8 ATM進行快速后擴后撤出球囊。最后，再次充盈BGC球囊，關閉連接BGC的加壓滴注，回收保護傘，將50 ml注射器連接BGC管腔回抽血液20～30 ml，造影明確殘余狹窄及顱內血管情況。

1.3 血管狹窄的診斷標準 根據北美癥狀性頸內動脈狹窄內膜切除研究（North American symptomatic carotid endarterectomy trial，NASCET）中的方法計算狹窄程度，狹窄率=（1-B/A）×100%（B代表頸內動脈最窄處寬度，A代表頸動脈膨大部以遠正常處管腔內徑為基礎內徑。如頸內動脈分叉后全程狹窄，則取對側頸動脈作比較）。

1.4 術后處理 術后至神經ICU監護12～48 h，根據患者術前高灌注風險大小利用降壓藥物聯合鎮靜藥物將收縮壓控制在100～120 mmHg，術后繼續口服阿司匹林100 mg/次，1 次/d 以及氯吡格雷[國藥準字：J20180029，規格：75 mg/片，賽諾菲（杭州）制藥有限公司]75 mg/次，1次/d，至少3個月。根據隨診情況及血栓彈力圖結果決定是否改為單抗（阿司匹林100 mg/次，1次/d或氯吡格雷75 mg/次，1次/d）。術后觀察有無過度灌注綜合征、血栓栓塞事件、顱內出血相關的手術并發癥；并隨訪3個月，觀察有無再次支架側頸內動脈供血區內缺血性事件發生，依據患者情況選擇CT血管成像或者頸動脈超聲了解血管是否通暢。

1.5 統計學處理 采用SPSS 16.0統計軟件。符合正態分布的計量資料以表示，非正態分布的的計量資料以 M（P25，P75）表示。

2 結果

2.1 患者手術情況及療效觀察 所有患者手術均獲得成功，支架植入后狹窄均明顯改善，狹窄的程度由原來的（97.56±1.12）%下降至（34.03±8.24）%。術中頸總動脈被BGC錨定的部位的遠近段均無血管痙攣及夾層發生。所有患者均在氣管插管全麻下手術，有2例術前評估過度灌注風險較高的患者術后采用鎮靜聯合降壓處理，所有患者術后均未發生過度灌注綜合征、血栓栓塞事件及顱內出血相關的手術并發癥。其中4例患者在球囊擴張的時候出現心率減慢及血壓下降，考慮頸動脈竇迷走反射，給予阿托品或多巴胺治療后均好轉，其中多巴胺術后維持均不超過72 h可緩慢減量至停藥。根據患者頸內動脈起始部病變與其近端、遠端血管的成角情況以及血管斑塊的性質選擇頸動脈支架的類型，其中選擇閉環支架5例，開環支架3例。所有患者術后圍術期均未發現新發神經功能缺血癥狀及體征。術后隨訪3個月，隨訪期內所有患者均無再次支架側頸內動脈供血區內缺血性事件發生，血管通暢率100.0%，無支架內血栓形成，見表1。

表1 患者術前及術中一般資料

2.2 典型病例

2.2.1 例1 男，74歲。因“發作性右側肢體無力1周”于2019年12月24日入院。入院專科查體：神志清，言語清晰，計算力及記憶力下降（簡易智力狀態檢查量表評分18分），四肢肌力V級，雙側巴氏征（-）。入院后CT血管成像提示左側頸內動脈起始部次全閉塞（圖1a），CT灌注成像提示左側半球低灌注（圖1b），左側頸內動脈起始部斑塊MRI提示斑塊內出血（圖1c），發病10 d后在插管全麻BGC保護下行左側CAS（圖1d-h）。

圖1 例1的術前和術中影像學資料[a：術前頸部CT血管成像提示左側頸內動脈起始部重度狹窄；b：術前頭顱CT灌注成像提示左側局部腦血流量較對側降低；c：術前頸部斑塊高分辨MRI的T1WI序列可見斑塊內明顯高信號，考慮存在斑塊內出血（白色箭頭所示）；d：數字減影全腦血管造影（DSA）提示左側頸內動脈起始部重度狹窄＞95%，頸內動脈血流速度減慢（和同側頸外動脈相比）；e-h：在球囊導引導管（BGC）保護下（白色箭頭所示）使用直徑2.0 mm小球囊對病變進行預擴張，將6 mm Spider保護傘植入頸內動脈C1段遠端平直處，給予4 mm×30 mm球囊以10 ATM壓力預擴張，擴張滿意后植入6～8 mm×30mm開環支架（Acculink，美國雅培公司），造影提示頸內動脈狹窄明及血流速度明顯改善（和同側頸外動脈相比）]

2.2.2 例2 男，67歲。因“發作性單眼黑朦半月余1次”于2020年1月7日入院。入院查體：神志清，言語清晰，理解力、計算力及記憶力均正常，四肢肌力V級，雙側巴氏征（-）。外院DSA提示左側頸內動脈起始部次全閉塞。入院后左側頸內動脈起始部斑塊MRI提示脂質斑塊（圖2a-b），CT灌注成像提示左側半球明顯低灌注（圖2c），入院后5 d在插管全麻BGC保護下行CAS（圖 2d-h）。

圖2 例2的術前和術中影像學資料[a：術前頭顱CT灌注成像提示對比劑平均通過時間較對側明顯延長；b：術前頸部斑塊高分辨MRI的T1WI序列可見狹窄處血管壁明顯高信號，考慮存在脂質壞死（白色箭頭所示）；c：數字減影全腦血管造影（DSA）提示左側頸內動脈起始部重度狹窄＞95%，頸內動脈血流速度減慢（和同側頸外動脈相比）；d-h：微導管在300 mm 0.014微導絲引導下到達狹窄遠端，交換出微導管后在球囊導引導管（BGC）保護下（圖e白色箭頭所示）使用直徑2.0 mm小球囊對病變進行預擴張，將6 mm Spider保護傘植入頸內動脈C1段遠端平直處，給予4 mm×30 mm球囊以8 ATM壓力預擴張，植入6～8 mm×30 mm閉環支架（Xact，美國雅培公司）后，再次給予4 mm×30 mm球囊以8 ATM壓力后擴造影提示支架貼壁良好，頸內動脈狹窄程度及血流速度明顯改善（和同側頸外動脈相比）并可見保護傘內充盈缺損（圖g白色箭頭所示），回收后可見傘內脂質樣物質]

3 討論

目前癥狀性頸內動脈次全閉塞采用何種治療方式仍有爭議。NASCET和歐洲頸動脈外科手術試驗（Euro-pean carotid surgery trial，ECST）兩項研究的匯總分析提示癥狀性頸內動脈次全閉塞患者經過單純藥物治療后卒中復發率低且并未從頸動脈剝脫術中（carotid endarterectomy，CEA）獲益[9-10]。因此，2017 歐洲血管外科學會的臨床實踐指南仍然將單純藥物治療作為癥狀性頸內動脈次全閉塞的首選治療方式[11]。近年來研究顯示經過單純藥物治療，癥狀性頸內動脈次全閉塞仍有較高的卒中復發率[2-3]，并且2019年的兩項Meta分析指出CAS和CEA均可以顯著減少癥狀性頸內動脈次全閉塞患者的30 d[12]和1年[7]的卒中復發率。因此對于頸內動脈次全閉塞的患者，當側支循環代償不足導致血液動力學改變并伴有臨床缺血癥狀時，目前更傾向于手術治療。

隨著介入技術及器械的進步，目前CAS已經被廣泛用于治療癥狀性頸內動脈次全閉塞。Yan等[5]的一項回顧性研究中指出CAS和CEA相比顯示出較低的再狹窄率，但CAS組患者MRI彌散加權序列陽性率明顯高于CEA組，達到57.4%。這個結果不難理解，因為在CAS的操作過程中，小球囊預先擴張階段無任何保護措施，因此極有可能出現微栓子脫落至遠端血管導致缺血事件，特別是對于預擴部位有脂質斑塊、斑塊內出血或潰瘍斑塊等易損斑塊時，栓子脫落的發生率將會更高。國內一項研究證實使用CAS治療癥狀性頸內動脈次全閉塞時，近端球囊保護裝置（MO.MA，意大利Invatec公司）能明顯減少腦梗死的發生率及腦梗死灶的數量[13]。但是MO.MA使用過程中存在患者不能耐受缺血、不能即時造影、操作比較繁瑣的缺點。近年來BGC被廣泛應用于急性顱內大動脈閉塞性缺血卒中的血管內治療，通過充盈球囊，形成操作區的靜態或逆向血流，操作完畢后回抽血液預防栓子逃逸至遠端血管導致栓塞事件[8]。本研究通過BGC近端保護下利用小球囊預先緩慢擴張病變，然后將保護傘送至病變遠端血管平直處，隨后進行接下來的血管內操作，整個過程中BGC和保護傘交替發揮對遠端血管的保護作用，所有患者手術均獲得成功。相比于MO.MA，BGC有其獨特的優勢：（1）相同外徑的BGC的內徑要大于MO.MA，有著更強抽吸脫落血栓的能力；（2）BGC是單球囊的導引導管，操作簡單。

4例患者在球囊擴張過程中發生了低血流動力學狀態（收縮壓＜90 mmHg或心率＜50次/min），低于季蕾等[14]報道的82.7%。這4例患者均未造成神經缺血癥狀，提示血管擴張后血流速度改善，微栓子清除率增強，降低了腦缺血事件的發生風險。

綜上所述，本研究所有患者在圍術期及術后3個月的隨訪中均未發生心腦缺血事件，提示在BGC保護下使用CAS治療癥狀性頸內動脈次全閉塞的患者是安全可行的，但是本研究樣本量較小，其是否能更好地預防腦栓塞需要臨床隨機對照研究進一步證實。