婦產科Ⅱ類切口手術患者圍術期預防性應用抗菌藥物合理性分析

孫丹丹，刁斌

（中一東北國際醫院有限公司婦科，遼寧 沈陽 110000）

婦產科手術切口多為Ⅱ類切口，因手術需經腹腔、陰道，病原菌多為厭氧菌、葡萄球菌、革蘭陰性腸道桿菌等，手術中可引起諸多感染[1-2]。抗菌藥物正確使用可提高療效，為預防感染發生，圍術期選擇預防性抗菌藥物治療可降低手術中感染情況的發生[3-4]。根據劉穎娜等研究報道，抗菌藥物在某些醫院使用率較高，同時不合理使用情況也較為嚴重[5]。為此隨機選擇本院2019年1月—2021年1月婦產科住院患者300份病歷進行分析，探究婦產科Ⅱ類切口手術患者圍術期預防性應用抗菌藥物合理性。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析本院婦產科住院患者300份病歷，患者年齡25～58歲，平均年齡（35.2±4.9）歲，行剖宮產手術者138例、子宮肌瘤切除術89例、單側輸卵管切除術41例、腹腔鏡下單側輸卵管切除術32例?；颊呋蚣覍僦椴⑼猓敬窝芯拷涐t院倫理委員會批準。

1.2 方法

采用回顧性分析方法，設計調查表，采集患者信息，主要包括患者基本信息、手術信息，抗菌用藥使用情況，還包括藥物種類、單一與聯合用藥情況及不合理用藥情況。單一用藥藥物有頭孢菌素類、硝基咪唑類、頭霉素類、青霉素類、林可霉素類、喹諾酮類、氨基糖苷類，二聯用藥的藥物種類與上述一致。

1.3 評價標準

用藥評價標準參考衛健委頒布的《抗菌藥物臨床應用指導原則》（國衛辦醫發〔2015〕43號）[6]、《衛生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》（衛辦醫政發〔2009〕38號[7]和《中華人民共和國藥典》（2020年版）[8]及藥品說明書，結合患者病歷資料，評價抗菌用藥合理性。

1.4 統計學處理

采用 Excel 錄入數據，使用 SPSS 21.0統計學軟件對數據進行分析，符合正態分布的計量資料以均數±標準差表示，計數資料以例數和百分率（%）表示。

2 結果

2.1 婦產科抗菌藥物使用情況

調查患者病歷資料顯示，300份病例資料中患者均使用了預防性抗菌藥物（100%），共使用568次（表1），累計7大類23個藥品。預防性抗菌藥物中，排名第一的是頭孢菌素類藥物，患者使用最多，排名第二的是硝基咪唑類藥物，見表1。

表1 婦產科Ⅱ類切口手術患者圍術期預防性應用抗菌藥物種類使用情況[n（%）]

2.2 婦產科圍術期單一及聯合用藥情況

依據本研究提取患者病歷資料調查分析發現，300例患者中，有160例患者為單一用藥，占比53.3%，平均預防用藥時間為（5.5±1.8）d；有140例患者為二聯用藥，占比46.7%，平均預防用藥時間為（6.1±1.1）d。沒有發現三聯或者三聯以上的用藥情況，見表2、表3。

表2 婦產科不同術式圍術期單一及聯合用藥情況[n（%）]

表3 婦產科不同術式圍術期單一及聯合用藥的平均預防用藥時間統計[（±s）d]

表3 婦產科不同術式圍術期單一及聯合用藥的平均預防用藥時間統計[（±s）d]

手術名稱 單一用藥 聯合用藥 三聯及以上剖宮產手術（n=138） 4.3±1.5 4.9±1.0 0子宮肌瘤切除術（n=89） 5.7±0.8 5.9±2.3 0單側輸卵管切除術（n=41） 5.3±2.1 7.3±1.6 0腹腔鏡下單側輸卵管切除術（n=32） 6.9±1.7 6.9±2.1 0

2.3 婦產科圍術期不合理用藥情況

依據本研究提取患者病歷資料調查分析發現，圍術期預防性抗菌藥物不合理使用情況有269例，占比89.7%，有較多患者存在不合理用藥情況。持續給藥時間過長（36.4%）、給藥時間不合理（26.0%）、藥品溶媒選擇不當（24.5%）、聯合用藥不合理（7.1%）、用藥次數過多（5.9%），見表4。

3 討論

婦產科中Ⅱ類切口手術前需要預防性運用抗菌藥物，防止因細菌進入導致術中感染發生[9]，但本院調查發現有很多不合理運用坑菌藥物的情況發生，具體如下。

3.1 抗菌藥物給藥時間及持續給藥時間過長

圍術期預防性給藥時間是十分重要的一項，在適合的時間給藥可有效殺死被污染組織的細菌或者抑制細菌生長，有效降低術中感染的風險[10-11]?？咕幬镌谛g前0.5～2 h（或者在麻醉誘導時）給予時，可以使得手術中暴露的切口部分中有足夠的殺滅細菌的藥物濃度，但如果給藥時間過早，則難以達到預防感染的血藥濃度[12-13]；給藥時間過晚的話，當患者手術結束回到病房時，患者機體在術中缺少抗菌藥物的保護，導致細菌在組織中繁殖，但此時應用抗菌藥物已經為時已晚，不能感染或者殺滅細菌，失去了預防性作用[14-15]。本調查中給藥時間不合理有70例（占不合理用藥患者中的26.0%）。且持續給藥時間過長有98例（占不合理用藥患者中的36.4%），大部分患者4～7 d才停藥。按照圍術期預防性合理用藥規范中，Ⅱ類切口手術持續給藥時間不可超過24 h，必要時延長到48 h。但本次研究的調查發現無論是單一用藥還是二聯用藥，平均預防用藥時間都超過標準。有國外研究表示[16]，剖宮產術前術后預防性運用抗菌藥物，其切口的感染情況無明顯差異，但是術前應用預防性抗菌藥物可減少抗菌藥物的使用劑量并縮短患者的住院時間。另有國外研究表明，術后持續應用抗菌藥物，并不能降低術后的感染情況，且過長的用藥時間會產生耐藥性，可能產生不良反應，誘發其他感染。

3.2 藥物溶媒的選擇不當

頭孢類藥物如頭孢曲松與含鈣劑或含鈣產品合并使用可能導致致死性結局的不良事件，不能加入格林氏等含鈣溶液使用[17-18]；部分頭孢菌素類藥物不可與葡萄糖注射液（pH=3.2～5.5）配伍，在pH＜4.0時會因分解較快產生沉淀，因此適合0.95%氯化鈉注射液現配現用，可減少過敏反應[19-20]。本調查中有藥物溶媒選擇不當的情況發生，有66例，占比24.5%，因此本院的醫護人員應引起重視，選擇合適的溶媒，并且根據患者的具體身體情況，如是否有肝功能損傷，糖尿病，電解質是否平衡等來選擇合適的溶劑[21]。按照藥品的說明書選擇合適的溶液配伍。本研究中有患者術后抗感染，選擇氟羅沙星用藥+500 mL 0.9%氯化鈉注射液進行靜脈滴注，結果在靜脈滴注大約15 min左右，輸液瓶出現渾濁，該藥品說明書明確說明，禁忌與大量0.9%氯化鈉或者葡萄糖注射液合用，并且應避光使用，本例應引起婦產科的高度重視，加強醫護人員對于藥品使用的掌握，按照說明書標明的使用辦法進行操作[22-23]。

3.3 聯合用藥不合理

聯合用藥應選擇具有協同或互相減少毒性反應的藥物聯用，只有在感染原因無法查明，單一的抗菌藥物已經無法控制的重癥感染和厭氧菌混合情況，需要減少不良反應及需要較長療程控制病菌時，運用聯合用藥[24-25]。300例患者中有160例患者為單一用藥，占比53.3%，平均預防用藥時間為（5.5±1.8）d；有140例患者為二聯用藥，占比為46.7%，平均預防用藥時間為（6.1±1.1）d；沒有發現三聯或者三聯以上的用藥情況。本調查中有患者聯合用藥不合理，使用青霉素類+大環內酯類藥物聯合用藥會減低療效，并且會發生沉淀、分解失效。有患者采用克林霉素+甲硝唑聯合使用，因克林霉素和甲硝唑抗菌譜都有抗厭氧菌感染，該用藥屬于重復用藥，且妊娠及哺乳期婦女禁用甲硝唑，若必須用藥，則應中斷哺乳，在治療結束后1～2 d再重新哺乳，防止對嬰幼兒產生毒副作用[26-27]。本調查并無發現三聯用藥，三聯及以上用藥其實作用不大，并且聯合用藥的品種越多，患者的不良反應及毒副作用發生概率會越高。

表4 婦產科Ⅱ類切口手術患者圍術期預防性抗菌藥物不合理使用情況[n（%）]

3.4 抗菌藥物用藥次數過多

本調查中有16例患者多次給藥，不符合合理性用藥原則，給藥次數及劑量應根據藥代學及藥動學相結合的原則運用，為了保證藥物在患者體內殺死感染病灶及組織，最大限度發揮效果，需要嚴格掌握用藥次數。頭孢菌素類、青霉素類和β內酰胺類等消除半衰期短的藥物，應1 d多次給藥。喹諾酮類、氨基糖苷類等藥物，可1 次/d給藥（重癥感染患者除外）[28-29]。

3.5 抗菌藥物不合理應用的應對措施

本調查發現婦產科患者圍術期預防性用藥存在嚴重問題，主要包括用藥指征掌握不嚴格、選擇用藥種類欠妥、給藥時間不合適、給藥次數過多、聯合用藥方案不佳等不合理用藥現象，引起本院管理層的高度重視，制定了嚴格抗菌用藥整改制度[30]，從管理方面切實加強合理用藥管理方案，建立抗菌藥物分級管理制度，減少不必要的抗菌藥物過度使用情況，并加強醫師的相關專業的培訓，嚴控醫師各抗菌藥物使用規范，臨床藥師也對每月抗菌藥物使用情況進行調查建檔，對使用情況進行合理性評價，并上報給醫院相關管理部門，對違規用藥的醫生進行處罰[31]。

綜上所述，本調查顯示本院婦產科存在較多不合理運用預防性抗菌藥物的情況，針對該類情況，需要進一步規范使用標準，加強合理用藥。本研究存在一定局限性，僅針對Ⅱ類切口手術患者圍術期預防性應用抗菌藥物情況進行分析，本科室其他的抗生素藥物合理性也有待調查，未來將針對婦產科抗生素及其他手術預防用藥情況進行研究。