尿激酶原聯合血栓抽吸治療高血栓負荷STEMI的有效性和安全性研究

雷銳，刁中極，胡天琪，李志

（1.佳木斯市中心醫院心內三科，黑龍江 佳木斯 154002；2.佳木斯市中心醫院心內二科，黑龍江 佳木斯 154002）

ST段抬高型心肌梗死（STEMI）是指心電圖具有典型的ST段抬高的一類急性心肌梗死疾病，主要是由于冠脈斑塊損傷引起的急性閉塞性血栓所致，多伴有典型的缺血性胸痛等癥狀出現，嚴重情況下甚至引發心力衰竭等情況的出現[1-3]。目前，臨床多以經皮冠狀動脈介入治療（PCI）作為STEMI的主要治療方式，但在高血栓負荷STEMI患者的PCI治療中，常常由于微栓子栓塞、微循環血栓的形成以及微血管痙攣等原因出現無復流現象，嚴重影響著患者的治療效果[4-6]。對此，臨床多將血栓抽取等方式應用到STEMI患者的PCI治療中，以保證治療的順利進行[7-9]。重組人尿激酶原（rhPro-UK）作為新一代的溶栓藥物，具有較強的特異性及高效性，若經血栓抽吸導管注入到冠狀動脈內血栓病變的遠端位置，可有效溶解其血栓及遠端微血管血栓，具有精確度高、出血少等應用優勢，對冠狀動脈微循環的改善具有積極的應用價值。在此，本文對尿激酶原聯合血栓抽吸在高血栓負荷的STEMI患者中的臨床療效進行了闡述與探討，現整理如下。

1 資料及方法

1.1 資料

選擇2015年3月—2019年3月在我院行PCI術治療的70例高血栓負荷STEMI患者，按照術中血栓治療方案的不同分為對照組與觀察組，其中男性44例，女性26例，年齡在58～76歲，平均（63.5±2.1）歲，兩組資料對比，P＞0.05。本研究符合醫學倫理要求，方案已通過本院醫學倫理委員會審批，且經患者同意簽署知情說明書。

納入標準：（1）經冠脈造影證實血栓負荷過高；（2）符合溶栓治療條件；（3）知情且同意。

排除標準：（1）已接受過靜脈溶栓的患者；（2）嚴重肝、腎功能不全的患者；（3）對本次涉及藥物過敏的患者；（4）存在冠狀動脈搭橋手術史的患者。

1.2 方法

對照組：將導絲穿過罪犯血管（IRA）病變處至其遠端位置，隨后將注射器連接于導管尾端并持續負壓吸引，沿導絲將血栓抽吸導管送至血栓病變近端的傘病變處，緩慢后撤并將導管前送，使導管頭部通過血栓部位后，反復進行抽吸操作2～3次，直至造影顯示無明顯血栓影后，將抽吸導管撤出，并采用肝素鹽水進行反復沖洗，完畢后再次將抽吸導管沿導絲送入IRA病變近端，隨后經導管將替羅非班（國藥準字H20041165；遠大醫藥（中國）有限公司）進行緩慢推注，并連接血栓抽吸注射器，在負壓狀態下將血栓抽吸導管送至冠狀動脈遠端，在X線透視下緩慢回撤，同時將血栓抽吸導管的頭端旋轉至血栓近端，待無血液回抽時，在負壓狀態下經血栓抽吸導管撤出體外，采用肝素鹽水沖洗后，重復以上血栓抽吸操作，直至造影提示無明顯血栓影后，行常規PCI術。

觀察組：將導絲穿過IRA的病變處，隨后沿導絲將血栓抽吸導管送至血栓病變遠端，經血栓抽吸導管注入重組人尿激酶原（國藥準字S20110003；上海天士力藥業有限公司），于5 min內緩慢推注完畢，隨后于抽吸導管尾端連接負壓吸引注射器，并使注射器保持持續負壓，在X線透視下緩慢回撤，其他操作同上。

1.3 觀察指標

1.3.1 術后療效

（1）心肌梗死溶栓實驗TIMI血流分級：0級（IRA遠端無前向血流灌注）、1級（IRA遠端有前向血流灌注，但無法充盈遠端血管床）、2級（3個心動周期后，IRA遠端可完全充盈）、3級（3個心動周期內IRA遠端即可完全充盈）。

（2）TIMI心肌組織灌注分級（TMPG）：0級（無造影劑充盈染色）、1級（造影劑染色緩慢且色淺，滯留時間超過30 s）、2級（顯影及排空均緩慢，滯留時間不超過30 s）、3級（染色迅速，且可迅速排空）

（3）術后2小時ST段回落率：相關導聯抬高的ST段在術后2小時內回落超過70%的情況。

（4）校正的TIMI幀數（cTFC）：冠狀動脈著色到造影劑充盈至標準化遠端時所播放的幀數。

1.3.2 心肌指標

肌酸激酶同工酶（CK-MB）與肌鈣蛋白I（cTnI）峰值。

1.3.3 對心功能的影響

手術前及術后1個月時的左室射血分數。

1.3.4 不良事件

術后6個月內的不良事件。

1.4 統計學

本文70例STEMI患者資料均通過SPSS20.0軟件進行處理，文中計數及計量資料分別采用卡方檢驗與t檢驗進行對比，P＜0.05表示對比數據存在顯著差異。

2 結果

2.1 術后療效

兩組術后恢復TIMI血流3級的情況較為一致（P＞0.05），但觀察組中TMPG分級為3級與術后ST段回落的患者明顯多于對照組（P＜0.05），且cTFC記幀幀數也明顯低于對照組患者（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者的術后療效對比

2.2 心肌指標

觀察組患者的CK-MB峰值及cTnI峰值均明顯低于對照組患者，差異顯著（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者CK-MB峰值與cTnI峰值水平（±s）

表2 兩組患者CK-MB峰值與cTnI峰值水平（±s）

組名 例數 CK-MB峰值（U/L） cTnI峰值（ng/ml）對照組 35 186.1±30.3 7.6±2.7觀察組 35 171.4±27.4 6.3±2.5 t值 - 2.129 2.090 P值 - 0.037 0.040

2.3 對心功能的影響

經過手術后，兩組患者的左室射血分數均有明顯上升（P＜0.05），其中觀察組患者在術后的左室射血分數明顯高于對照組患者，差異顯著（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者手術前后的左室射血分數（±s，%）

表3 兩組患者手術前后的左室射血分數（±s，%）

組名 例數 手術前 手術后對照組 35 46.5±8.1 53.7±6.1觀察組 35 47.6±8.5 56.4±3.4 t值 - 0.554 2.287 P值 - 0.581 0.025

2.4 不良事件

兩組患者的不良事件發生情況并無較大差異（P＞0.05），見表4。

表4 不良事件[n（%）]

3 討論

STEMI主要是由于冠狀動脈內粥樣斑塊破裂導致血栓阻塞冠狀動脈血流而造成的心肌缺血情況，因此，對血栓進行快速有效的清除，是改善心肌灌注水平、提高ST段回落率的關鍵之處[10-12]。目前，臨床多以PCI治療為主，但對于血栓負荷過重的STEMI患者，直接行PCI治療可導致較高的無復流發生率，而臨床對于無復流狀況，多采用替羅非班等抗血小板藥物應用于冠狀動脈內，并配合血栓抽吸操作進行治療，但其治療往往不夠穩定，極可能導致手術時間的延長，甚至引起血流動力學不穩定等情況，對患者的近遠期預后效果具有嚴重影響[13-15]。

3.1 尿激酶原的溶栓效果分析

本文所用rhPro-UK主要作用于血栓部位的纖維蛋白，當其進入血液后，可與吸附在血栓纖維蛋白上的纖溶酶進行結合，從而發揮其溶解作用，使其E-片段出現暴露，而E-片段可有效促進尿激酶原發生級聯放大作用，從而激活該片段上的纖溶酶原，并使其活性增強500倍，具有極高的溶栓效率[8]。通過經血栓抽吸導管于血栓遠端注射尿激酶原的方式，可有效保證藥物濃度，并延長其滯留時間，且利用血栓遠端的壓強，使藥物自動充盈至冠脈遠端的血管床，從而保證遠端微血管內的微血栓也得到有效的溶解，進而顯著改善患者在PCI術后的心肌組織灌注水平，對無復流發生率的降低具有積極的應用價值[16-18]。

3.2 尿激酶原聯合血栓抽吸的應用價值觀察

3.2.1 尿激酶原聯合血栓抽吸對PCI術后療效的影響

將尿激酶原聯合血栓抽吸應用于PCI手術治療中，可利用rhPro-UK的溶栓作用，增強其協同效果，并通過血栓抽吸維持藥物有效濃度，促使遠端血栓的充分溶解，進而達到更為理想的手術效果[19]。而本次結果中，兩組術后恢復TIMI血流3級的情況較為一致（P＞0.05），但觀察組中TMPG分級為3級與術后ST段回落的患者明顯多于對照組（P＜0.05），且cTFC記幀幀數也明顯低于對照組患者（P＜0.05）。由此證實，尿激酶原聯合血栓抽吸可促進PCI術后療效的提升。

3.2.2 尿激酶原聯合血栓抽吸對患心肌指標的影響

cTnI是心肌損傷的生物標志物之一，該指標的高峰值表達通常預示著一定的心肌損傷，現已成為STEMI患者的優選血液檢查指標[20]。而CK-MB則屬于CK的同工酶之一，是重要的心肌指標，多用于心肌梗塞發作后溶栓治療的臨床監測中[21]。從本研究結果可知，觀察組患者的CK-MB峰值及cTnI峰值均明顯低于對照組患者，差異顯著（P＜0.05）。由此可見，rhPro-UK聯合血栓抽吸的應用，可促進患者CK-MB及cTnI指標的進一步降低，有利于患者心肌功能的恢復。

3.2.3 尿激酶原聯合血栓抽吸對患者心功能的影響

本次研究結果中，兩組患者在術后的左室射血分數均有明顯上升（P＜0.05），其中觀察組患者在術后的左室射血分數明顯高于對照組患者，差異顯著（P＜0.05）。這是由于rhPro-UK與血栓抽吸的聯合應用可顯著提升PCI的手術療效，同時改善患者的無復流現象，有利于組織灌注的恢復，對患者心功能的改善具有積極的應用價值。

3.2.4 尿激酶原聯合血栓抽吸的應用安全性分析

本次研究結果顯示，兩組患者的不良事件發生情況并無較大差異（P＞0.05）。由此提示，rhPro-UK聯合血栓抽吸的應用，不會引起STEMI患者PCI術后不良風險的增加，具有一定的應用安全性，有利于患者的預后康復。但本研究納入例數有限，該結果尚具有較大局限性。

3.3 研究局限性說明

本研究共納入70例高血栓負荷STEMI患者，該例數較為有限，其研究結果不具有較強代表性，尚需進一步的大樣本研究統計。

3.4 總結

綜上所述，將尿激酶原聯合血栓抽吸應用到高血栓負荷STEMI患者的臨床治療中，可有效提高患者在術后的心肌組織灌注水平，降低無復流的發生率，且不會引起心臟不良事件及出血風險的升高，具有較高的可行性與安全性。