實施監控前后醫院重點監控藥物應用情況調查

鐘澤銳，楊偉杰

（惠州市中大惠亞醫院藥劑科，廣東 惠州 516081）

2015年10月，原國家衛生計生委等五部門聯合發布《關于控制公立醫院醫療費用不合理增長的若干意見》（國衛體改發〔2015〕8號），指出應“建立對輔助用藥、醫院超常使用的藥品的跟蹤監控制度，明確需要重點監控的藥品品規數”[1]。隨后，云南、安微、四川、廣東等地方相繼出臺相關政策開展重點監控藥物管理工作。2017年4月，我院結合自身實際情況開展重點監控藥物的監控工作，科學遴選重點監控藥品目錄，建立完善重點監控藥品監控機制。本研究是對我院重點監控藥物監控前后的應用情況進行統計分析。

1 資料和方法

1.1 一般資料

根據我院制定的重點監控藥品目錄，從HIS系統中統計2017年1—3月監控前和2018年1—3月監控后住院患者使用重點監控藥物的具體情況。另外，分別在2017年1—3月監控前和2018年1—3月監控后抽取各100份病歷進行處方點評，抽取200份病歷中發現干預前男72例，女28例，平均年齡（53.1±18.10）歲。干預后男63例，女37例，平均年齡（59.36±17.13）歲。

1.2 方法

統計住院期間住院患者的重點監控藥品名稱、規格、劑型、使用數量、銷售金額。采用Excel處理數據，通過限定日劑量（DDD）、限定日費用（DDC）、用藥頻度（DDDs）排序的方法分析。DDD根據新編藥物學（第17版）[2]和藥品說明書。DDDs=藥品總用量/DDD，DDDs越大，說明該藥品在實際中的使用頻率越高，對該藥的選擇傾向性大。DDC=藥品銷售總金額/該藥品的DDDs。DDC代表藥物的總價格水平，表示患者應用該藥的平均日費用。DDC越大，說明藥品在實際中的價格比較昂貴。同時根據《處方管理辦法》及藥品說明書對抽取病歷進行點評，統計抽查病歷患者的藥品總費用、重點監控藥品總費用等進行相關統計分析。

1.3 統計學處理

2 結果

2.1 監控前后中藥注射劑和輔助藥物的使用情況

監控前藥品目錄一共34品種，37個品規（中藥注射劑有9個，輔助用藥有28個）。監控后藥品目錄一共37品種，41個品規（中藥注射劑有9個，輔助用藥有32個）。監控后比監控前新增了匹多莫德分散片、匹多莫德口服液、奧拉西坦注射液和馬來酸桂哌齊特注射液四個品規。監控后藥物銷售額、中藥注射劑銷售金額及輔助用藥銷售金額均低于監控前，見表1。

表1 我院重點監控前后中藥注射劑和輔助藥物的使用情況

2.2 監控前后排名前十藥品銷售金額、數量、DDDs及DDC比較

監控后排名前十藥品銷售金額、數量、DDDs及DDC均低于監控前，見表2。

表2 我院監控前后排名前十的銷售金額、數量、DDDs以及DDC比較（±s）

表2 我院監控前后排名前十的銷售金額、數量、DDDs以及DDC比較（±s）

注：a指的是排名前十DDDs對應的DDC

時間 銷售金額（萬元）銷售數量（瓶） DDDs DDCa（元）監控前 26.63±7.98 4 147.00±2 263.572 984.43±2 278.57115.17±92.03監控后 3.59±3.88 1 300.10+1 393.32 692.82±665.52 57.25±45.43 t 8.296 3.387 3.053 1.785 P ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05

2.2.1 銷售金額

監控前銷售金額排名前十的藥品中僅脾氨肽仍在監控后排名前十，且監控后所有藥品銷售金額均低于監控前，見表3。

表3 實施重點監控前后銷售金額前十重點監控藥物的使用情況

2.2.2 銷售數量

監控前銷售數量排名前十的藥品中丹參川芎嗪、脾多肽仍在監控后排名前十，且監控后所有藥品銷售金額均低于監控前，見表4。

表4 實施重點監控前后使用數量前十重點監控藥物的使用情況

2.2.3 實施重點監控前后DDDs前十的重點監控藥物及其DDC

監控前DDDs排名前十的藥品中脾氨肽、左卡尼汀、脂溶性維生素（Ⅱ）/水溶性維生素組合、丹參川芎嗪在監控后仍排名前10，但監控后所有藥品DDDs均明顯低于監控前。脂溶性維生素（Ⅱ）/水溶性維生素組合的DDC沒改變，左卡尼汀DDC見表5。

表5 實施重點監控前后DDDs前十的重點監控藥物及其DDC

2.3 臨床藥師通過參與重點監控藥物的處方點評

發現在監控前抽取100例住院患者中重點監控藥物消耗金額是（4 768.00±6 887.94）元與監控后（2 242.63±4 812.65）元相比明顯下降，這與我院重點監控藥品整體使用情況相同。另外，抽樣點評病例在監控前重點監控藥品金額與總藥費比和重點監控藥品金額與總住院費用比均較監控后有所下降，但差別不明顯，見表6。點評發現問題主要以超適應癥用藥為主，經過監控后已顯著下降，另外發現監控后超療程用藥有所增加，需要加強該類不合理情況的監管，見表7。

表6 200例點評病例的重點監控藥物銷售金額及藥占比情況

表7 200例病例中重點監控藥物使用的不合理情況

3 討論

目前國際上沒有關于輔助用藥的明確定義，國家也沒有出臺有關輔助用藥的監控目錄和指標[3]。輔助用藥在一定程度上可以增加治療效果，該類藥物使用的指征相對比較模糊，如何避免輔助用藥的濫用，減少不良反應的發生，最好地發揮治療效果，成為當今的熱點研究之一[4-5]。監控藥品的另一大類是中藥注射劑，與傳統的中藥相比，中藥注射劑具有起效快等優點，在治療危、急、重癥方面發揮重要作用，故在臨床上使用廣泛[6-7]但運用不當也會引起諸多不良反應甚至導致病人過敏休克死亡。有文獻指出[8]，中藥注射劑90%以上是西醫專業醫師開具的，沒有嚴格按照中醫理論辨證用藥。如何避免中藥注射劑的濫用，減少不良反應的發生，最好地發揮治療效果，也成為當今的熱點研究之一[9-10]。本研究中發現監控前中藥注射劑銷售金額85.91萬元，監控后中藥注射劑銷售金額8.28萬元，管控效果明顯。

3.1 醫院重點監控藥物使用分析及監控措施

監控前重點監控藥物排名前十銷量（4 147±2 263.57）瓶，監控后（1 300.1±1 393.32）瓶。監控前重點監控藥物排名前十銷售金額（26.64±7.88）萬元，監控后（3.59±3.88）萬元。監控前重點監控藥物排名前十DDDs 2 984.43±2 278.57，監控后692.83±665.53。說明我院整體重點監控藥品的使用在干預后得到較好的規范。這有賴于我們加強與臨床和行政部門溝通，合理限制重點監控藥品使用。出臺一系列措施來規范該類藥品使用，比如，門診病人不得開具監控藥品，一個患者原則上不能合并開具兩種以上重點監控藥品，若同時使用兩種或以上重點監控藥物需科主任簽名，藥劑科審核，分管院長審批后方可開具；對重點監控藥物實施實時監控狀態，銷售金額當月超過1萬元時及時通知臨床科室，當月銷售金額達到2萬元時，藥劑科有權直接在HIS系統暫停該藥當月的使用；每月通過OA系統公布重點監控藥品使用排名前十的品種及相關使用排名前三的醫生；臨床藥師常與醫生及病人交流，普及監控藥品相關知識，希望對其他醫院同行提供一定的參考價值。

3.2 加強處方點評規范監控藥品的使用

抽樣處方點評后發現，監控前100份病歷重點監控藥物銷售金額是（4 768.00±6 887.94）元與監控后100份病例金額（2 242.63±4 812.65）元相比明顯下降，另外不合理情況由108例下降至26例（有部分病歷存在多種不合理情況，故不合理情況大于100），處方點評頗具成效，整體費用及不合理情況都得到較好的控制。具體不合理情況存在以下幾個方面：①超適應證用藥主要表現在胸腺五肽、小牛脾提取物用于免疫力正常的病人。外科病人無適應證使用丹參多酚酸鹽。②超用法用量主要表現在前列地爾日劑量20 μg（正常日劑量5～10 μg），香菇多糖日劑量1 mg（正常每周2 mg）。③超療程主要表現在奧拉西坦使用超過3周。④重復用藥主要表現在同時使用具有提高免疫功能的胸腺五肽和小牛脾提取物等。其中超適應證用藥、超用法用量、重復用藥在監控后明顯下降，但超療程卻明顯增多，分析主要原因可能由于前期監控療程力度不夠，以及部分醫師在加強了適應證把控同時忽略了療程的問題。通過處方點評結合一定處罰手段，如病歷抽查發現不合理給予責任醫師扣100元/例，同時OA通報不合理使用情況。

3.3 開展重點監控藥物管理的發展趨勢

重點監控藥物管理是一個持續的實踐行動[11]，應該形成長效機制。相關文獻報道，通過一系列的干預措施能有效降低重點監控藥物的不合理使用[12]。每家醫院應該結合自身的藥物銷量情況來制定重點監控藥品目錄，對于異常增長的藥物要及時進行干預和監控。重點監控藥品目錄不是一成不變的，要根據實際情況進行調整。同時我們還需通過采取重點監控藥物管理與臨床醫師的績效考核相掛鉤的形式進行；讓臨床藥師積極參與重點監控藥物的專項點評、醫囑審核；對不合理使用重點監控藥物的情況給予全院公示并處罰等一系列措施后，避免重點監控藥品的濫用出現。實施重點監控藥物管理后確實能有效降低不合理使用情況，值得在各醫療機構推廣實施。