兒童細菌性重癥肺炎病原菌分布、耐藥性分析及臨床用藥指導

閆宇嬌，王德莉，石對先

（河南中醫藥大學人民醫院/鄭州人民醫院 兒童重癥監護室，河南 鄭州 450002）

機械通氣是救治危重癥患兒的常用手段，在兒童重癥監護室（pediatric intensive care unit，PICU）中應用廣泛[1-2]。由于危重癥患兒免疫力低下，氣道管理困難，增加了患兒細菌性肺炎發生風險[3-4]。臨床中重癥肺炎患兒病原菌分布呈多樣化特點，細菌耐藥性較高，增加了治療難度[5-6]。為了取得良好的抗感染效果，深入分析病原菌分布、耐藥性十分必要。本文以我院2018年11月至2020年10月期間PICU收治的203例重癥細菌性肺炎患兒為研究對象，結合患兒的臨床資料分析了病原菌分布及常見病原菌的耐藥情況，并根據藥敏結果給予患兒抗感染治療，分析了治療效果，以供臨床參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院PICU2018年11月至2020年10月期間收治的重癥細菌性肺炎患兒203例。納入標準：①符合兒童細菌性肺炎的診斷標準[7]，痰菌培養結果呈陽性；②PICU入住時間＞3 d；③機械通氣時間＞48 h；④患兒家屬同意配合研究。排除標準：①非細菌性肺炎病例；②未進行病原菌培養、藥敏試驗；③臨床資料缺失病例。研究對象中男116例，女87例，年齡最小的3個月，最大的11歲，平均（5.67±9.42）歲；原發疾病包括心源性休克85例，中樞神經系統感染42例，感染性休克37例，毒物藥物重度18例，哮喘持續狀態16例，機械性窒息5例；采集痰液標本病程：＜3 d 12例，3～7 d 104例，8～14 d 58例，＞14 d 29例；痰液標本采集前使用1種抗生素31例，2種118例，3種29例，＞3種13例，未使用12例。本次研究經醫院倫理委員會批準，參與研究的患兒家屬均獲知情權。

1.2 方法

（1）標本采集：使用一次性無菌密閉式吸痰管自下呼吸道吸取痰液，置于滅菌試管中密封送檢。（2）細菌培養：根據《全國臨床檢驗操作規程》執行細菌培養操作，在巧克力平板和血平板培養基上接種采集到的痰菌標本，放入上海印溪GHP9270恒溫培養箱中，溫度35 ℃，培養48 h后使用德國Siemens WalkAway40全自動細菌鑒定儀進行細菌分離鑒定，如細菌總數≥100 cfu即可判斷為陽性[8]。（3）藥敏試驗：采用K-B試紙擴散法完成藥敏試驗，參照NCCLS標準[9]判斷檢驗結果。每批試驗均進行質控檢測，使用Excel軟件處理和分析數據。

1.3 觀察指標

（1）根據痰菌培養結果，分析病原菌分布。（2）根據藥敏結果，分析五種常見病原菌的耐藥情況。（3）療效評價：①痊愈：患兒臨床癥狀及體征、X線胸片、實驗室指標、病原學4項恢復正常；②顯效：患兒病情明顯好轉，但上述4項中仍有1項尚未恢復正常；③進步：患兒用藥后病情好轉；④無效：用藥72 h患兒病情仍未好轉，或病情加重，總有效率=（①+②+③）/ 203×100%[10]。

2 結果

2.1 病原菌分布

203例重癥細菌性肺炎患兒經痰菌培養，共檢出病原菌296株，病原菌以革蘭陰性菌為主，詳見表1。

表1 病原菌分布[n（%）]

2.2 五種常見病原菌的耐藥情況

根據藥敏結果可知五種常見病原菌的耐藥性，其中肺炎克雷伯菌對亞胺培南的耐藥性較低，金黃色葡萄球菌對亞胺培南、萬古霉素的耐藥性較低，肺炎鏈球菌對亞胺培南、萬古霉素的耐藥性較低，大腸埃希菌對亞胺培南、阿米卡星的耐藥性較低，銅綠假單胞菌對亞胺培南的耐藥性較低，詳見表2。

表2 五種常見病原菌的耐藥情況[n（%）]

2.3 臨床治療效果

根據藥敏結果及時調整用藥方案，選擇耐藥性低的抗菌藥物治療患兒，203例重癥細菌性肺炎患兒中，痊愈81例（39.90%），顯效60例（29.56%），進步53例（26.11%），無效9例（4.43%），總有效率為95.57%（194/203）。

3 討論

3.1 兒童細菌性重癥肺炎病原菌分布

重癥感染是引起兒童死亡的重要原因，PICU收治的危重癥患兒中，細菌性肺炎比例較高。臨床中兒童重癥細菌性肺炎具有起病急、病情進展迅速、并發癥多的特點，而合理有效的抗感染治療是改善患兒預后的關鍵。近年來，隨著抗生素的廣泛使用，細菌耐藥性日益增強，增加了抗感染治療的難度[11]。既往關于PICU細菌耐藥性分析的報道較多，但大多涉獵面廣泛，針對重癥細菌性肺炎患兒病原菌分布、藥敏結果和臨床指導價值的報道較為罕見[12-13]。本次研究結果顯示，203例重癥細菌性肺炎患兒的痰菌培養結果中，革蘭陰性菌占比為59.80%，革蘭陽性菌占比為32.43%，其他占比為7.77%，提示病原菌以革蘭陰性菌為主。其中五種常見的病原菌種類如下，肺炎克雷伯菌占比為20.61%，金黃色葡萄球菌占比為18.58%，肺炎鏈球菌占比為13.85%，大腸埃希菌占比為12.84%，銅綠假單胞菌占比為10.81%。為此在PICU重癥細菌性肺炎患兒的初期治療中宜選擇對上述五種病原菌敏感性較強、耐藥性較低的抗生素。

3.2 病原菌的耐藥性分析

結合本文藥敏結果可知，肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌對亞胺培南的耐藥性較低，分別為18.03%、9.38%，金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌對亞胺培南（5.45%、7.32%）、萬古霉素（5.45%、7.32%）的耐藥性較低，大腸埃希菌對亞胺培南、阿米卡星的耐藥性較低，分別為7.89%、7.89%，而對頭孢菌素類、青霉素的耐藥性較高，顯示對于革蘭陽性菌可選擇萬古霉素、亞胺培南治療，對于革蘭陰性菌中的銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌可選擇亞胺培南治療，對于大腸埃希菌可選擇阿米卡星、亞胺培南治療。分析后可知，各種病原菌對青霉素、第一、第二和第三代頭孢菌素等抗生素均具有較高的耐藥性，這可能與青霉素、頭孢菌素臨床應用較為廣泛，增加了細菌耐藥性有關。本文中肺炎克雷伯菌、金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌、大腸埃希菌、銅綠假單胞菌對哌拉西林/他唑巴坦的耐藥性分別為37.70%、30.91%、21.95%、15.79%、15.63%，在大腸埃希菌、銅綠假單胞菌中耐藥性較低。本文中肺炎克雷伯菌、金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌、大腸埃希菌、銅綠假單胞菌對哌拉西林/他唑巴坦的耐藥性分別為32.79%、16.36%、14.63%、15.79%、15.63%，在金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌、大腸埃希菌、銅綠假單胞菌中的耐藥性較低。

3.3 藥敏試驗對臨床抗生素使用的指導意義

本文中根據藥敏結果選擇耐藥性較低的抗菌藥物治療患兒，總有效率達到了95.57%，說明根據藥敏結果指導抗生素使用對患兒臨床轉歸產生著積極的影響，在重癥細菌性肺炎患兒的治療中選用耐藥性低的抗生素治療患兒，療效確切。分析后發現，亞胺培南能夠通過抑制細菌細胞壁合成的途徑，阻礙細菌生長和增殖，對革蘭陰性菌、革蘭陽性菌均具有較好的抗感染效果，是超廣譜β-內酰胺酶（ESBLs）菌株引發嚴重感染的首選抗生素[14]。ESBLs可經質粒傳播，能夠水解頭孢菌素類、青霉素類、單環類抗生素的β-內酰胺酶，促使頭孢噻肟、頭孢他啶等頭孢菌素失活。哌拉西林/他唑巴坦內含有的他唑巴坦屬于典型不可逆ESBLs抑制劑，與哌拉西林配成聯合制劑在使用中能夠通過抑制ESBLs的途徑積極發揮抗菌效用。萬古霉素對耐藥革蘭陽性菌引起的重癥感染病例具有較好的治療效果，也可用于對青霉素類藥物過敏、伴有嚴重革蘭陽性菌感染病例的抗感染治療[15]。頭孢噻肟屬于四代半合成頭孢菌素，與第三代頭孢菌素比較，抗菌譜進一步擴大，對革蘭陽性菌、陰性菌中的鏈球菌、腸桿菌、葡萄球菌均具有較好的抗菌效果，能夠通過抑制細菌細胞壁合成的途徑，阻礙氨基酸進入細胞壁糖肽中，抑制細菌增殖，達到預期抗感染目標。為了保障治療效果，還需根據本地流行病學資料、藥敏資料，盡可能地選擇覆蓋全部致病菌的用藥方案。并在患兒入住PICU后盡快采集痰液標本進行細菌培養、藥敏試驗，結合藥敏結果選擇耐藥性低的抗生素治療患兒。此外還需重視病房管理，嚴格遵循醫院制定的感染防控管理制度，避免交叉感染。但本次研究也存在選取樣本數較少，未就陰溝腸桿菌、鮑曼不動桿菌及其他不常見菌種的耐藥性展開分析等方面的不足，因此在后續的深入研究中還需擴大樣本采集量，對不常見菌種進行藥敏分析，以期獲得更加全面、科學的研究成果。

4 小結

綜上所述，革蘭陰性菌是PICU重癥細菌性肺炎患兒的主要致病菌，常見病原菌類型包括肺炎克雷伯菌、金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌、大腸埃希菌、銅綠假單胞菌，臨床中根據藥敏結果選擇耐藥性較低的抗生素治療患兒能夠取得較為顯著的治療效果，對醫師合理選擇抗生素發揮著積極的指導作用。