2017—2019年某院門診口服降糖藥使用情況分析

馬陽(yáng)妹，劉通

（遼寧省健康產(chǎn)業(yè)集團(tuán)撫礦總醫(yī)院 藥學(xué)部，遼寧 撫順 113008）

糖尿病是由多種不同病因所導(dǎo)致的一種代謝性疾病，糖尿病患者通常需要終身用藥。隨著我國(guó)人口老齡化和人們生活方式的改變，我國(guó)成人糖尿病患病率呈上升趨勢(shì)，從2010年的9.7%，到2013年的10.4%，再到2017年的11.2%[1-2]，其中以2型糖尿病為主，而口服降糖藥是治療2型糖尿病的主要手段。某院是一所綜合型三級(jí)甲等醫(yī)院，近5年門急診量年均達(dá)到100萬(wàn)人次，門診量居全市首位，老慢病尤其以糖尿病患者居多，口服降糖藥的用藥金額也在逐年上升。在藥品價(jià)格零加成及控制藥占比的醫(yī)改大背景下，合理使用口服降糖藥，在保證療效的前提下降低用藥費(fèi)用，合理利用醫(yī)療資源至關(guān)重要。本文擬通過(guò)對(duì)某院門診患者口服降糖藥的使用情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，評(píng)估口服降糖使用合理性，發(fā)現(xiàn)潛在的問(wèn)題，為進(jìn)一步探討臨床合理用藥提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

利用醫(yī)院的計(jì)算機(jī) HIS 系統(tǒng)提取 2017—2019年門診藥局藥品全部數(shù)據(jù)（包括藥品名稱、規(guī)格、使用量及銷售金額等）。

某院使用的口服降糖藥主要有6大類，9個(gè)品規(guī)，所涉及的藥物均為片劑或膠囊，且均已納入省醫(yī)保目錄，具體分類如下：①雙胍類：鹽酸二甲雙胍緩釋片（乙類）；②α-糖苷酶抑制劑：阿卡波糖片（甲類）、伏格列波糖片（乙類）；③磺脲類：格列吡嗪控釋片（乙類）、格列美脲片（甲類）；④格列奈類：瑞格列奈片（乙類）；⑤DPP-4抑制劑：磷酸西格列汀片（乙類）、利格列汀片（乙類）；⑥復(fù)方制劑：消渴丸（甲類）。

1.2 方法

采用回顧性分析方法，運(yùn)用Excel軟件統(tǒng)計(jì)2017—2019年使用口服降糖藥的全部品種、使用量、銷售金額，對(duì)相同通用名的藥品進(jìn)行整合匯總，計(jì)算用藥頻度（DDDs）、日均消費(fèi)（DDC）、消耗金額排序（B）和DDDs 排序（A）的比值作為分析指標(biāo)。

限定日劑量（DDD）為藥品為達(dá)到主要治療目的用于成人的平均日劑量。本文數(shù)據(jù)主要參考《新編藥物學(xué)》（第17版）[3]和世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計(jì)方法整合中心網(wǎng)站數(shù)據(jù)，并結(jié)合藥品說(shuō)明書和臨床常用劑量來(lái)確定。總用藥量是指某種藥物在統(tǒng)計(jì)時(shí)間內(nèi)的用藥總量。在統(tǒng)一統(tǒng)計(jì)單位的前提下，不同規(guī)格、廠家的同種藥物相加而得。DDDs 實(shí)質(zhì)是統(tǒng)計(jì)時(shí)間內(nèi)藥物使用的頻率大小。DDDs值越大，說(shuō)明用藥次數(shù)越多，反映醫(yī)生對(duì)此種藥品存在一定用藥傾向或者習(xí)慣。銷售金額指在統(tǒng)計(jì)時(shí)間內(nèi)，相同通用名藥品銷售金額總和，其不受廠家、規(guī)格等限制，具有加和性。DDC是從經(jīng)濟(jì)學(xué)角度分析藥物的指標(biāo)，用以衡量藥物是否經(jīng)濟(jì)實(shí)用。DDC值反映患者應(yīng)用該藥的平均日費(fèi)用，DDC值越大，表明患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)越重。B/A 用以反映用藥金額與用藥人次的同步性，比值接近1.0，表示同步性良好，用藥合理性高[4]。

DDDs=某藥品的年消耗量/該藥的DDD值

DDC=某藥品的年消耗金額/該藥的DDDs值

B/A=銷售金額排序/DDDs排序

2 結(jié)果

2.1 口服降糖藥的總銷售金額及占比

2017—2019年口服降糖藥物的銷售金額及構(gòu)成比均呈逐年上升的趨勢(shì)。口服降糖藥的銷售總金額由2017年的156.74 萬(wàn)元上升到2018年的158.80 萬(wàn)元，增長(zhǎng)率為1.31%，2019年的銷售總金額為205.34 萬(wàn)元，增長(zhǎng)率為29.31%；構(gòu)成比由2017年的1.56 %增長(zhǎng)至1.99 %，見(jiàn)表1。

表1 2017—2019年口服降糖藥的總銷售金額

2.2 各類口服降糖藥的銷售金額及構(gòu)成比

2017—2019年門診各類口服降糖藥的銷售總金額排序較穩(wěn)定，變化較小，2018—2019年DPP-4的銷售金額和構(gòu)成比有所上升，而復(fù)方制劑的銷售金額和構(gòu)成比有所下降，其他類口服降糖藥的銷售金額排序不變。2017—2019年銷售總額排在前3位的一直是α-糖苷酶抑制劑、磺脲類及雙胍類，這3類藥物的銷售總和占比在此3個(gè)年度分別為86.58%、87.13%、88.80%，說(shuō)明這3類藥物在口服降糖藥中占主導(dǎo)地位，見(jiàn)表2。

表2 各類口服降糖藥的銷售金額排序及構(gòu)成比

2.3 口服降糖藥銷售金額及排序

阿卡波糖在2017—2019年一直位居銷售金額首位。二甲雙胍銷售金額呈逐年上升趨勢(shì)，且由2017年銷售金額的第3位上升至2018—2019年的第2位，格列吡嗪和格列美脲的銷售金額及排序居呈上升趨勢(shì)。伏格列波糖和瑞格列奈銷售金額和排序呈下降趨勢(shì)，其中伏格列波糖的下降幅度最大，銷售金額排序由2017年的第2位下降至2019年的第5位。西格列汀、利格列汀和消渴丸銷售金額及排序一直居后。2017—2019年口服降糖藥銷售金額及排序見(jiàn)表3。

表3 2017—2019年口服降糖藥銷售金額及排序

2.4 口服降糖藥DDDs及排序

二甲雙胍、阿卡波糖、格列吡嗪、伏格列波糖的DDDs一直排在前位，顯示較高的使用頻率；格列美脲和瑞格列奈的DDDs也偏高，其中格列美脲的DDDs呈逐年上升趨勢(shì)；西格列汀、消渴丸、利格列汀的使用頻率比較低。2017—2019年口服降糖藥DDDs及排序見(jiàn)表4。

表4 2017—2019年口服降糖藥的DDDs及排序

2.5 口服降糖藥的DDC及B/A

2017—2019年阿卡波糖的DDC均居首位，利格列汀次之，瑞格列奈居第3位。口服降糖藥的DDC隨價(jià)格改變也有所變化。大多數(shù)口服降糖藥的排序比均接近1.00。其中2017年二甲雙胍及格列吡嗪排序比明顯＞1.00，阿卡波糖排序比明顯＜1.00，其他均接近于1.00；2018—2019年二甲雙胍排序比明顯＞1.00，阿卡波糖排序比明顯＜1.00，其他均接近于1.00。2017—2019年門診口服降糖藥DDC、B/A見(jiàn)表5。

表5 2017—2019年口服降糖藥DDC、B/A統(tǒng)計(jì)

3 討論

3.1 口服降糖藥的銷售金額及構(gòu)成比

2017—2019年門診口服降糖藥的銷售金額及構(gòu)成比均呈逐年上升趨勢(shì)，其中2019年銷售金額上升幅度最大。可能是生活方式的大幅度提高使糖尿病的發(fā)病率升高，加之網(wǎng)絡(luò)科技的發(fā)展，使公眾能夠了解到更多有關(guān)糖尿病治療和管理知識(shí)，提高患者依從性，使得就醫(yī)人數(shù)增加。同時(shí)，隨著醫(yī)改政策的推進(jìn)，我省自2017年8月26日起實(shí)行藥品“零加價(jià)”銷售，醫(yī)院藥品價(jià)格大幅度下降，明顯低于藥店價(jià)格，使門診患者量明顯增加。

3.2 各類口服降糖藥的銷售金額、DDDs、DDC及排序

3.2.1 α-糖苷酶抑制劑

α-糖苷酶抑制劑通過(guò)抑制碳水化合物在小腸上部的吸收而降低餐后血糖。適用于以碳水化合物為主要食物成分和餐后血糖升高的患者。此類藥物不良反應(yīng)較輕微，不增加體質(zhì)量，通常也不會(huì)發(fā)生低血糖，常見(jiàn)不良反應(yīng)為胃腸道反應(yīng)如腹脹、排氣等[1]。是輕型、肥胖、老年、合并心血管系統(tǒng)疾病的餐后高血糖的 2 型糖尿病患者首選藥物，也可與二甲雙胍聯(lián)用，用于單用二甲雙胍血糖仍未達(dá)標(biāo)者。由于中國(guó)人飲食特點(diǎn)的原因，大部分中國(guó)2型糖尿病患者伴有餐后血糖升高的現(xiàn)象，而單純的餐后高血糖患者人群比例達(dá)50%[5]。也有研究表明，在冠心病伴糖耐量異常的中國(guó)人群中，阿卡波糖能減少糖耐量異常向糖尿病轉(zhuǎn)變的風(fēng)險(xiǎn)[6-8]。

該院α-糖苷酶抑制劑主要是阿卡波糖和伏格列波糖。從數(shù)據(jù)上看，這類藥物的銷售總金額始終穩(wěn)居首位，阿卡波糖和伏格列波糖的使用頻度一直排在前位，分別是第二位和第四位。這與中國(guó)糖尿病人群特點(diǎn)有關(guān)，與指南推薦相符。從DDC、及B/A統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)上看，與阿卡波糖相比，伏格列波糖的DDC值處于較低水平，同步性較好，且有研究表明，相比于阿卡波糖，伏格列波糖的胃腸道副作用較輕[9]。但阿卡波糖的使用量明顯高于伏格列波糖，一方面與患者長(zhǎng)期用藥習(xí)慣有關(guān)，另一方面也應(yīng)引起臨床藥師的關(guān)注，從個(gè)體化用藥的角度進(jìn)一步分析用藥的合理性，并對(duì)臨床用藥提出合理化建議。

3.2.2 二甲雙胍

二甲雙胍主要是通過(guò)直接抑制肝臟的糖異生和通過(guò)外圍組織對(duì)葡萄糖的攝取和利用來(lái)降低空腹血糖。二甲雙胍具有良好的安全性和耐受性，單獨(dú)使用不增加低血糖的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[10]。臨床研究顯示，二甲雙胍可使2型糖尿病患者的HbA1c下降0.7%～1.0%[11-12]，同時(shí)可降低肥胖型的2型糖尿病患者心血管事件和死亡的發(fā)生[13]。因此，新近國(guó)內(nèi)外糖尿病指南均建議，二甲雙胍是治療 T2DM 的首選藥物和聯(lián)合治療方案中的基礎(chǔ)治療藥物[14]。

2017—2019年，二甲雙胍的 DDDs值持續(xù)增長(zhǎng)，且始終穩(wěn)居首位，體現(xiàn)了它作為糖尿病一線治療的基石地位；且二甲雙胍的 DDC 最低、B/A 最大，說(shuō)明其性價(jià)比高，易被患者接受，有廣闊的應(yīng)用前景。值得注意的是，估算的腎小球?yàn)V過(guò)率是能否使用及是否減量的決定性因素，尤其適用于老年糖尿病患者。且在用藥期間，需要定期監(jiān)測(cè)患者腎功能。

3.2.3 促胰島素分泌劑

促胰島素分泌劑是不適用二甲雙胍的2型糖尿病患者的一線治療選擇之一，由于這類藥物種類較多，可為不同類型2型糖尿病患者提供選擇，分為磺脲類和格列奈類兩大類，其常見(jiàn)的副作用是低血糖和體質(zhì)量的增加。門診的品種有格列美脲片、格列吡嗪控釋片及瑞格列奈片。從數(shù)據(jù)上看，格列吡嗪的使用頻率穩(wěn)居第三，且銷售金額也在逐年遞增，該藥價(jià)格低廉，降糖效果顯著，日均費(fèi)用在3元左右，且同步性好，性價(jià)比高，較易為患者所接受。格列美脲和瑞格列奈的日均費(fèi)用較高，同步性較差，易為患者造成經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，這兩種藥的使用頻率較低。

格列美脲片、格列吡嗪控釋片為中、長(zhǎng)效制劑，作用時(shí)間較長(zhǎng)，適用于空腹血糖增高者，且這兩種藥為第3代磺脲類藥物，其刺激胰島β細(xì)胞的同時(shí)提高組織胰島素敏感型，發(fā)揮雙重降糖作用；瑞格列奈片為短效促泌劑，起效快，適用于以餐后血糖升高為主的患者，且可用于伴有中度腎功能不全的患者[15]。臨床醫(yī)生在選擇治療藥物時(shí)，在患者可承受的經(jīng)濟(jì)范圍內(nèi)，亦需根據(jù)患者疾病特點(diǎn)，選擇適宜的藥物。

3.2.4 DPP-4抑制劑類

二肽基肽酶-4抑制劑是較新的降糖藥物，作用機(jī)制為通過(guò)抑制DDP-4而減少胰高血糖素樣肽-1在體內(nèi)的失活，從而抑制胰高血糖素的分泌，促進(jìn)葡萄糖依賴性胰島素分泌，降低血糖。但DPP-4抑制劑價(jià)格偏高，且2017年8月以前未納入醫(yī)保目錄，限制了臨床的使用。但是隨著循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的不斷積累，且已納入醫(yī)保目錄，這類藥物被臨床逐漸重視，門診的使用量也在逐年增加。該類藥物單獨(dú)應(yīng)用時(shí)一般不出現(xiàn)低血糖，對(duì)體重影響中性，胃腸道反應(yīng)少，較適用于老年患者[16]。臨床藥師需持續(xù)關(guān)注此類藥物信息，并及時(shí)向臨床普及，推動(dòng)其合理應(yīng)用。

綜上所述，2017—2019年門診口服降糖藥中，雙胍類、α-糖苷酶抑制劑和磺酰脲類促泌劑的使用量占主導(dǎo)地位，與《中國(guó)2型糖尿病防治指南（2017版）》[1]中治療路徑一線選擇相符，表明臨床醫(yī)生基本能夠按照指南推薦制定優(yōu)選治療方案，較為合理。使用頻次最高是二甲雙胍，且該藥DDC值最低，兼顧了經(jīng)濟(jì)效益，同步性好；另外α-糖苷酶抑制劑使用頻次也較高，符合我國(guó)餐后高血糖人群比例較高的特點(diǎn)，體現(xiàn)了這兩類藥物在糖尿病治療中的基石地位。但DDC較高阿卡波糖使用量逐年升高，遠(yuǎn)超DDC值較低的伏格列波糖，同步性較差。臨床藥師應(yīng)該對(duì)此加以關(guān)注，進(jìn)行個(gè)體化分析，逐步完善糖尿病患者的藥物治療路徑，在確保用藥合理性同時(shí)，兼顧經(jīng)濟(jì)性。

本文通過(guò)數(shù)據(jù)分析，從整體上反映了某院門診糖尿病患者的用藥特點(diǎn)，為臨床藥師進(jìn)一步監(jiān)控口服降糖藥的合理使用提供了理論依據(jù)，指明了方向。但本研究屬回顧性分析，有其相應(yīng)的局限性，而隨著公立醫(yī)院醫(yī)改的不斷深化，國(guó)家藥品集中采購(gòu)工作逐步的推進(jìn)，部分降糖藥物也將納入了集采藥品目錄，藥品價(jià)格降幅巨大，勢(shì)必會(huì)影響到臨床醫(yī)師及患者對(duì)降糖藥物的選擇。如何權(quán)衡藥品療效與經(jīng)濟(jì)性，將成為合理用藥質(zhì)控工作的一個(gè)重點(diǎn)內(nèi)容。