加速康復外科理念在老年髖關節置換術圍手術期護理中的應用

信 嵐，唐 碧，陳明英

（四川省江安縣中醫醫院1.骨傷科；2.糖尿病專科，四川江安，644000）

隨著現代經濟的快速發展，人們的生活質量不斷提高，老齡化趨勢加重，相關疾病的發病率不斷增加［1］。髖關節置換是利用假體取代病變的髖部關節來恢復關節的正常功能，是一種成熟的外科治療［2-5］，相較于傳統內固定的手術方法，具有疼痛程度輕和關節功能恢復快等優點［6］。老年患者的圍手術期的護理至關重要，優質的護理對手術順利進行以及術后康復有積極意義。

加速康復外科（ERAS）是應用有效的方法減少并發癥并促進患者康復的外科理念，優化護理期間的有效措施，減少患者精神和的身體壓力，加速康復［7］。加速康復外科理念于2001年被提出，近年來，隨著醫療的發展以及人們對于醫療的需要，逐漸被引入到骨科領域，尤其是在關節置換圍手術期的管理中，取得了顯著的成果。ERAS在手術期間的實施為髖關節置換者圍手術期早期下床并早日康復提供了基礎。本研究主要探討ERAS理念在老年髖關節置換術圍手術期護理中的應用效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月—12月江安縣中醫醫院住院并進行髖關節置換術的58例老年患者，納入標準：①髖關節發育不良、股骨頸骨折、股骨頭無菌性或缺血性壞死晚期診斷；②解剖結構無異常；③肌力無障礙，擬行關節置換術；④患者及家屬了解研究內容并自愿簽署知情同意書。排除標準：①靜脈血栓形成（DVT）；②伴有活動性出血；③嚴重基礎疾病；④糖尿病、三級以上高血壓且控制不良。58例老年患者隨機分為觀察組和對照組，各29例。對照組年齡61～86歲，平均（65.90±4.20）歲。觀察組年齡63～98歲，平均（66.60±3.10）歲。本研究經醫院倫理委員會的審核及批準。

1.2 方法

常規圍手術期護理：對照組實施常規圍手術期護理，①疼痛管理：針對疼痛者，進行常規處理，轉移注意力（聊天、看電視）；術后物理治療（濕冷敷、抬高患肢）、患者自控鎮痛（PCA）和按需止痛。責任護士采用VAS評估疼痛效果，并根據患者自我反饋調整并告知醫生進行藥物調整，使用最少藥物達到最優止痛效果。②健康教育：責任護士評估患者圍手術期間的身體基礎、手術風險和耐受性，并根據患者及家屬的年齡和文化接受程度提供健康教育，教育方式以口頭宣教為主。③營養管理：常規飲食，術日凌晨開始禁食，術前禁飲6 h，待麻醉清醒后6 h可飲水，肛門排氣后，無特殊不適者可進食少量易消化的流質或半流質食物，然后逐步過渡到普通飲食。④功能鍛煉：術后當天即進行被動運動，按摩、足背屈伸等。每次運動后使用冰袋進行濕冷敷20～30 min，以防傷口疼痛和腫脹。術后，護士再次向患者及其家屬講解功能鍛煉的方法、目的、重要性及注意事項。⑤腸道準備：術前晚上常規清潔灌腸。⑥術區皮膚準備：常規進行術區備皮。⑦管道護理：患者術前30 min保留導尿，術后2～3 d拔除尿管。常規使用血漿引流管，術后視患者情況拔除。

基于ERAS理念的圍手術期護理：觀察組基于ERAS理念開展圍手術期護理，①疼痛管理：針對疼痛者，進行優化的止痛措施，包括術前預防性止痛、聯合止痛以及個體化止痛。術前，責任護士與患者及家屬充分溝通，講解手術方法、效果和預防措施，并例舉成功案列，以減少患者的焦慮；選擇非藥物和藥物治療以減輕或預防疼痛；術后使用物理、PCA結合口服/肌注藥物預防和減輕術后疼痛。在此期間，根據個人的疼痛情況，責任護士使用VAS及時評估疼痛效果并進行處理。與對照組比較見表1。②健康教育：采用教學式健康宣教模式開展健康教育，具體見表2。③營養管理：觀察組給予優質蛋白+提高免疫力食物；術前禁食6 h，禁飲2 h，無胃腸運動障礙者可在術前2～3 h飲少量（＜300 mL）碳水化合物的液體；術后2 h即可飲水，根據不同麻醉方式可在術后6～8 h進食少量易消化食物。④功能鍛煉：責任護士在入院時及向患者家屬發放ERAS手冊，同時提供健康指導。指導和監督是建立在患者接受程度的基礎上進行，并基于手冊中設定的日常功能進行鍛煉。患者及家屬首先閱讀有圖文的小冊子，然后由責任護士示范，患者及家屬同時學習，檢查患者接受結果，更新每日目標。觀察組一般不進行腸道準備和術區備皮，以清潔為主，若有需求進行剪式備皮，避免皮膚破損。術前不進行常規導尿，有需要者麻醉后進行導尿，術后當天或次日即拔除尿管。

表1 2組圍手術期疼痛管理措施比較

表2 2組圍手術期健康教育內容及方法比較

1.3 觀察指標

觀察2組干預前、干預后1天、干預后1周以及干預后2周時的自理能力、髖關節功能以及疼痛程度。記錄2組術后下床活動的時間。采用日常生活活動能力量表（ADL）評估自理能力，得分越高，日常生活能力越高。使用髖關節功能評分（HSS）評估膝關節功能，評分越高，代表髖關節功能恢復越好。采用疼痛視覺模擬評分量表（VAS）評估疼痛，總分0～10分，得分越高，代表越疼痛。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 2組干預前后ADL評分比較

干預前，2組ADL評分比較差異無統計學意義（P＞0.05）。干預后，2組ADL評分均升高，干預后1周及2周時2組ADL評分與干預前比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。觀察組干預后2周時ADL評分高于同期對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 2組干預前后ADL評分比較（±s） 分

表3 2組干預前后ADL評分比較（±s） 分

注：t1與P1：本組干預前后比較，t2與P2：不同組同時間比較。

P1 t1 t2P2組別對照組-0.460 3.140-4.980 0.650 0.030＜0.01 0.240 0.200 0.090＜0.01觀察組時間干預前干預后1天干預后1周干預后2周干預前干預后1天干預后1周干預后2周ADL評分47.75±9.02 48.79±7.80 54.83±6.61 63.45±6.56 45.99±8.45 46.21±7.03 59.14±5.36 70.86±11.35 0.580 3.480 7.460-0.570 0.010 0.005 1.200 1.310-2.730-4.300

2.2 2組干預前后HSS評分比較

干預前，2組HSS評分比較差異無統計學意義（P＞0.05）。干預后，2組HSS評分均升高，干預后1周及2周時2組HSS評分與干預前比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。觀察組干預后1周以及2周時HSS評分均高于同期對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 2組干預前后HSS評分比較（±S） 分

表4 2組干預前后HSS評分比較（±S） 分

注：t1與P1：本組干預前后比較，t2與P2：不同組同時間比較。

組別對照組t1時間干預前干預后1天干預后1周干預后2周干預前干預后1天干預后1周干預后2周HSS評分34.58±4.56 36.03±4.43 44.83±6.01 56.76±10.45 34.62±4.59 36.55±4.63 53.14±8.78 68.34±13.75 P1t2P2-1.230 6.340-5.300 0.230＜0.01＜0.01 0.980 0.670 0.030＜0.01觀察組-1.600 9.000 1.010 0.120＜0.01＜0.01-0.030-0.440-4.210-4.310

2.3 2組干預前后VAS評分比較

干預前，2組VAS評分比較差異無統計學意義（P＞0.05）。干預后1周和2周時，2組VAS評分均降低，差異有統計學意義（P＜0.05）。觀察組干預后1周以及2周時VAS評分均低于同期對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表5。

表5 2組干預前后VAS評分比較（±S） 分

表5 2組干預前后VAS評分比較（±S） 分

注：t1與P1：本組干預前后比較，t2與P2：不同組同時間比較。

P2 P1組別對照組t2觀察組1.780-0.820 4.980 t1 0.180 0.040＜0.01 0.290 0.730＜0.01 0.030時間干預前干預后1天干預后1周干預后2周干預前干預后1天干預后1周干預后2周VAS評分4.69±1.04 4.28±0.8 2.86±0.52 2.03±0.54 4.97±0.91 4.34±0.72 2.31±0.54 1.45±1.48 2.890-12.150 5.130 0.060＜0.01＜0.01-1.080-0.350 4.000 3.150

2.4 2組術后下床活動時間比較

觀察組患者下床活動時間為術后（9.45±2.53）d，短于對照組（13.83±3.91）d，差異有統計學意義（P＜0.05）。

3 討論

髖關節置換術是治療髖部疾病的有效方法。目前，全世界每年都有超過百萬人罹患髖部疾病［8］，這對現有醫療技術的發展構成了挑戰，同時也給醫療經濟帶來了負擔。隨著現代醫療技術發展的需要，ERAS被運用到關節置換領域且得到越來越多的重視［9-11］，并在關節外科的應用中取得了顯著成果［12］。ERAS是結合了可促進患者圍手術期康復的優化措施，涵蓋了手術前后的整個過程，在減少術后并發癥和促進術后恢復具有積極作用［13］。

成功的手術是患者康復的前提，術前充分準備是康復的保證，可以更好地促進治療和護理［14］，加強術前教育更有利于術后恢復［15］。有針對性的健康指導對于老年人尤為重要，老年患者中多數人身體基礎差，加之手術創傷、經濟問題等，會產生嚴重的心理負荷，護理人員充分的健康教育有助于緩解患者的消極情緒。術前禁食時間過長可引起的應激反應，也易誘發低血糖，加重應激反應并增加胰島素的抗衡。觀察組基于ERAS理念，在術前2～3 h給予患者飲少量碳水化合物液體，例如葡萄糖250 mL，使其身體處于理想狀態，減輕壓力，加速恢復。

ERAS的目的是改善和促進術后更快恢復。麻醉清醒后的疼痛是影響患者快速康復的主要原因。鎮痛是ERAS的核心之一［16］。積極有效地緩解疼痛可以減輕患者焦慮的情緒，幫助患者盡早下床活動，加快康復［17］。阿片類藥物是醫師首選的止痛藥物，具有良好的止痛效果，但隨著血液藥物濃度的增加，會出現惡心、嗜睡，嚴重時可出現呼吸抑制等不良反應。ERAS理念提倡多種止痛方法的聯合使用，可以達到良好的止痛效果，并減少不良反應［18］。

術后早期下床活動是ERAS的重要措施之一［19］。本研究中，觀察組的責任護士制定了每日活動目標和方法，并發放小冊子，確保患者了解運動的重要性和方法。早期康復訓練可以更好地促進血液循環和預防血栓。

髖關節置換的目的是恢復日常生活能力、減輕疼痛、改善關節功能。基于ERAS理念開展老年患者髖關節置換術圍手術期護理，有助于改善患者術后髖關節功能，緩解疼痛，提高自理能力，對促進患者快速康復有積極意義。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。