1例冠心病和合并2型糖尿病患者肺部手術后反跳性高血糖的護理與思考

李鵬萍

（東部戰區總醫院心胸外科，江蘇南京，210002）

冠心病是臨床常見疾病，發病機制復雜，糖尿病是引發冠心病的獨立危險因素，同時冠心病也影響著糖尿病患者對胰島素的敏感程度，從而導致患者出現機體不能夠對血糖進行有效控制的狀況［1］。低血糖作為糖尿病最常見急性并發癥之一，現已成為糖尿病患者血糖管理中最主要的限制因素，其不僅增加對心腦血管等多器官功能的損害、糖尿病并發癥風險和死亡率［2］，還延長住院時間，加重經濟負擔［3］。低血糖臨床表現有流汗、饑餓、心率加快等，當血糖下降到3.0～2.4 mmol/L，就會出現中樞系統的異常，最終出現大腦功能的下降，如果再進一步發展就會發生昏迷、窒息甚至死亡。因此臨床上需要及時處理和治療低血糖，但是過度治療低血糖會導致“反跳性高血糖”，其危害可能明顯大于低血糖本身。科室收治1例合并2型糖尿病和冠心病的肺部手術患者，術后治療過程中患者突發低血糖，經積極治療后出現高血糖，經胰島素治療后血糖監測正常。現將護理經驗報告如下。

1 臨床資料

患者女性，72歲，于2020年10月于當地醫院體檢，CT檢查顯示左肺上葉占位。于2020年11月3日前來本院復查胸部CT提示：左肺上葉片狀磨玻璃影，邊界尚清，內有實性成分，約45 mm×32 mm，兩肺散在小結節，部分為磨玻璃結節，縱隔內多發大小不等淋巴結。既往史：糖尿病5年，冠心病半年，十年前因摔傷致左側脛骨骨折，2周前因血小板低輸血小板。入院查體：體溫36.2℃ ，脈搏 61次/min，呼吸 18次/min，血壓122/70 mm Hg，神志清楚。護理評分：Glasgow昏迷評定量表（GCS）評分15分，體質量指數16.4，跌倒評分50分，Wells深靜脈血栓形成（DVT）評分2分，Braden評分23分，NRS-2002評分5分，改良Barthel指數（MBI）評分90分，無精神心理癥狀。電解質：空腹血糖6.3 mmol/L，生化指標：尿素9.7mmol/L，肌酐97.8μmol/L尿酸537μmol/L。血常規：紅細胞計數3.46×1012，血紅蛋白110g/L，血小板計數285×109/L。

患者于11月11日在全麻胸腔鏡下行左上肺葉切除術，左下肺楔形切除術，淋巴結活檢術。術后返回監護室，11月12日轉至普通病房。11月15日12時患者主訴胸悶，喘息急促，心率130次/min，持續床邊心電監護，給予胺碘酮穩定心率，強心利尿等對癥處理。11月16日3時20分突發心衰，指尖血糖4.7 mmol/L，由病房緊急轉入監護室。急查心肌酶提示：肌紅蛋白118.2 ng/mL，肌鈣蛋白10.08 ng/mL，動脈血氣分析血糖4.2 mmol/L。急診床邊心電圖提示：心房顫動，ST-T改變，完全性左束支傳導阻滯。給予留置導尿，微量泵入硝酸甘油，右美托嘧啶，利多卡因等對癥治療。當日9時生化危急值0.7 mmol/L，即刻床邊血糖監測1.7 mmol/L，立即匯報醫生，給予50%葡萄糖溶液100 mL快速靜脈滴入。9時5分遵醫囑腸內營養泵入百普力80 mL/h。9時15分復測血糖11.6 mmol/L，15 min后再次復測15.2 mmol/L。9時15分至15時50分遵醫囑靜脈補入晶體共約800 mL，膠體約560 mL。15時52分心電監護顯示心率113次/min，血氧飽和度90%，即刻床旁血糖監測26 mmol/L。匯報醫生后遵醫囑給予胰島素50U+生理鹽水48.75 mL微量泵入4.0 mL/h，腸內營養百普力泵入結束后遵醫囑腸內泵入康全力。之后24～48 h連續血糖監測結果正常。

患者以左肺上葉占位入院，術后第4天突發心衰，第5天突發低血糖，治療后出現高血糖，經過胰島素治療后血糖監測正常。術后第5天同時并發急性腎損傷（AKI），行連續性腎臟替代治療（CRRT），術后第16天出現血便，12月1日患者出院回當地醫院治療。

2 護理

護理措施包括以下幾個方面：①血糖管理：從患者入院開始，每日監測血糖6次，血糖值監測結果見表1。11月16日發生低血糖后，立即給予靜脈滴入50%葡萄糖100 mL。之后發生高血糖，根據醫囑給予患者胰島素治療，11月16日至18日每2 h監測血糖1次，監測結果見表2。②CRRT護理：密切觀察患者情況，及早發現血流動力不穩定的情況；確保體液及電解質平衡，定時抽取血標本檢驗；確保血液管路系統通暢，觀察管路凝血情況；給予患者心理支持。③腸內營養護理：定時沖管，每天更換管路，做好并發癥的觀察及護理。④皮膚護理：便后用溫水清洗肛周及會陰部，保持干燥清潔，并涂抹軟膏預防失禁性皮炎（IAD）。⑤氣道管理：指導患者有效咳嗽，定時霧化吸入，輔助叩背排痰。

圖1 入院前3 d血糖監測結果

3 討論

圖2 高血糖后24—48 h血糖監測結果

當2型糖尿病患者出現低血糖時會促進炎性因子的釋放，增加血小板的聚集，改變血流動力學，損傷血管內皮細胞，造成心肌缺血、心律失常及心臟電生理的改變，增加心血管系統疾病的發生率［4］。本例患者既往有糖尿病史、冠心病史，高齡，突發心衰后進食量較之前明顯減少，患者體內組織灌注不足，血容量不足，導致內環境紊亂。護士對血糖未給予足夠重視，患者病情變化時應增加血糖監測頻次，做好血糖管理。患者發生低血糖后，立即采取應急處理措施，給予50%葡萄糖100 mL靜脈滴入，15min后監測血糖恢復正常。標準的治療方法為經靜脈注射葡萄糖，標準初始劑量為 25g［5］。有研究［6］指出，國內護士對低血糖知識的掌握水平相對較低。本例患者低血糖糾正后6 h內并未及時監測血糖，6 h后突發高血糖。2015年ADA加拿大的Nakamura博士等報告了應用Dexcom SHARE系統結合連續血糖監測（CGM）日常監測過度治療低血糖所導致的“反跳性高血糖”。

危重患者因高代謝且沒有接受良好的營養治療導致營養狀況惡化［7-8］，而營養治療能夠減少患者的并發癥發生風險，縮短住院時間，降低病死率［9-10］。腸內營養（EN）支持治療是基于對腸道功能重新認識基礎上發展起來的，在條件允許情況下，EN優于腸外營養（PN）支持治療已得到基本共識。患者低血糖糾正后給予腸內營養百普力，全營養腸內營養制劑（百普力）為標準型配方，碳水化合物主要為芽糖糊精，由于麥芽糖糊精容易被快速分解為葡萄糖而吸麥收，因此有潛在升高血糖作用［11］。患者血糖升高后腸內營養換為康全力，康全力的碳水化合物含量低，供能比為44.6%，其中70%的碳水化合物為緩釋（木薯）淀粉，30%的碳水化合物由果糖替代蔗糖；脂肪含量高，特別是單不飽和脂肪酸含量高，供能比為26%，能明顯延遲胃排空時間，有助于控制血糖［12］。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。