骨肉瘤患者行大劑量甲氨蝶呤化療后肝功能異常及與血藥濃度的相關性分析

袁桂艷，劉煥君，李榮，郭瑞臣

(山東大學齊魯醫院藥學部，山東 濟南 250012)

骨肉瘤(osteosarcoma)是起源于間葉組織，并以能產生骨樣組織的惡性梭形基質細胞為特征的惡性腫瘤，是目前全世界范圍內最常見的原發性惡性骨腫瘤之一[1]，好發于兒童和青少年，約70%發生在10～20歲，傳統手術治療5年生存率低，約為10%～20%[2-3]，手術和化療相結合使5年生存率提升至50%～60%[4]，并能控制遠處轉移，增加保肢概率。目前常用大劑量甲氨蝶呤化療，用量通常為8～12 g·m-2，但其體內代謝過程和血藥濃度個體差異大，選擇性差，在提高療效的同時也增加對機體正常細胞的毒性，從而引起嚴重的不良反應，如骨髓抑制、肝腎損傷、胃腸道反應、黏膜損害等[5]。因此，大劑量甲氨蝶呤化療須常規監測其血濃度，根據血藥濃度數據調整用藥劑量及亞葉酸鈣解救次數，在保證甲氨蝶呤療效的同時盡可能減輕其帶來的嚴重不良反應。

有關大劑量甲氨蝶呤化療引起的肝功能異常及其與血藥濃度的相關性研究較少，且研究結果不太一致。本研究以骨肉瘤患者為研究對象，探討大劑量甲氨蝶呤化療后肝功能指標異常情況及其與甲氨蝶呤不同時間點血藥濃度的相關性，為臨床大劑量甲氨蝶呤合理應用提供依據。

1 材料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2018年1月～2019年12月入住我院并采用大劑量甲氨蝶呤化療的骨肉瘤患者，化療前肝功能指標正常者納入，異常者排除，共納入病例30例，男18例，女12例，平均年齡(17.48±6.4)歲，平均體重(59.72±14.93)kg。

1.2 甲氨蝶呤治療方案及其血濃度監測 化療前1日、化療當日及化療后3日進行靜脈水化(2 000～2 500 mL液體)及堿化(碳酸氫鈉)。化療當日甲氨蝶呤按10 g·m-2靜脈滴注給藥，持續6 h。于化療完成后6 h采用亞葉酸鈣解救，劑量為0.015 g，每6 h一次，連用3日。化療期間聯合使用異甘草酸鎂或復方甘草酸苷等藥物保肝、帕洛諾司瓊等止吐，并適當補充維生素。于化療結束后0、24、48、72 h抽取患者靜脈血，采用酶放大免疫技術(enzyme multiplied immunoassay technique，EMIT)測定甲氨蝶呤血濃度，根據其血濃度調整亞葉酸鈣解救劑量。

1.3 肝功能檢測及評價 化療前3日內檢測患者肝功能，化療結束后72 h內再次檢測肝功能，取第1次檢測的肝功能指標用于統計學分析。根據化療常見不良反應事件評價標準[6](CTCAE，見表1)對谷丙轉氨酶(ALT)、谷草轉氨酶(AST)、總膽紅素(TBIL)和堿性磷酸酶(AKP)進行分級評價。因目前尚無谷氨酸脫氫酶(GLDH)、γ-谷丙酰基轉肽酶(GGT)、白蛋白(ALB)的分級標準，本研究不對這3指標進行分級評價。

表1 肝功能指標異常評價標準

1.4 統計分析 采用SPSS17.0軟件對肝功能指標及甲氨蝶呤血濃度進行統計學分析，計量資料采用Mean±SD表示，組間比較采用t檢驗。化療后肝功能指標與甲氨蝶呤血藥濃度的相關性評價采用Spearman相關性分析法。P<0.05為統計學顯著性差異標準。

2 結果

2.1 化療前后肝功能異常情況分析 52例次骨肉瘤患者化療前后肝功能指標ALT、AST、GLDH、GGT、AKP、TBIL、ALB的均值進行配對t檢驗，統計分析結果見表2。結果顯示，ALT、AST、GLDH化療后的平均值明顯大于正常值上限，且與化療前比較具有統計學顯著性差異(P<0.05)，GGT、TBIL、ALB化療前后平均值雖具有統計學差異(P<0.05)，但數值均處于正常值范圍內，不具有臨床意義。AKP化療前后平均值無統計學差異(P>0.05)。結果提示，大劑量甲氨蝶呤化療可影響骨肉瘤患者肝功能，表現為ALT、AST和GLDH水平顯著升高。

表2 化療前后肝功能指標的統計學分析

2.2 化療后肝功能異常發生率 大劑量甲氨蝶呤化療后，40例次ALT異常升高，發生率為76.92%，37例次AST升高，發生率為71.15%，5例次TBIL升高，發生率為9.62%，38例次GLDH升高，發生率為73.08%，12例GGT升高，發生率為23.08%，5例ALB輕度降低，但均大于30 g·L-1，發生率為9.62%。AKP未見異常病例出現。如將上述肝功能指標任意一項異常者定義為肝功能異常，則有44例次發生肝功能異常，總發生率為84.62%，有23例次發生Ⅱ級及Ⅱ級以上肝功能異常，發生率為44.23%，結果見表3。

表3 化療后肝功能各指標異常率

2.3 化療后甲氨蝶呤血藥濃度 大劑量甲氨蝶呤化療后0、24、48和72 h其血濃度均值分別為(812.38±257.12)μmol·L-1、(7.09±7.00) μmol·L-1、(0.36±0.63)μmol·L-1、(0.14±0.06) μmol·L-1，個體間差異明顯，尤0 h和24 h。臨床實踐中甲氨蝶呤血濃度安全范圍設定為24 h，≤10 μmol·L-1，48 h，≤1 μmol·L-1，72 h，≤0.1 μmol·L-1，而將0 h血濃度≥700 μmol·L-1定義為有效濃度范圍。根據上述標準，52例次骨肉瘤患者達到有效濃度范圍的比例為61.54%(32/52)，24 h超過中毒濃度的比例為21.15%(11/52)，48 h未有病例超過中毒濃度，而72 h有缺失數據，收集到38例次數據，超過中毒濃度的比例為71.05%(27/38)。

大劑量甲氨蝶呤化療后ALT、AST和GLDH正常組和異常組平均血藥濃度見表4。由表中結果可知，ALT、AST正常組和異常組甲氨蝶呤0 h和24 h平均血濃度均具有顯著性統計學差異(P<0.05)，GLDH正常組和異常組甲氨蝶呤0h平均血濃度差異不具有統計學意義(P>0.05)，但24 h具有統計學意義(P<0.05)。此外，ALT、AST、GLDH正常組和異常組48 h和72 h血濃度統計學分析結果顯示，各組均無統計學顯著性差異(P>0.05)。提示，甲氨蝶呤化療0 h和24 h的血濃度對肝功能指標ALT和AST影響較大。

表4 化療后部分肝功能指標正常/異常組的0和24 h平均血藥濃度(μmol·L-1)

2.4 肝功能異常指標與甲氨蝶呤血濃度相關性 采用Spearman相關性分析法分析肝功能異常指標ALT、AST、GLDH與0、24、48和72 h的相關性，結果見表5。從表中數據可以看出，甲氨蝶呤0 h和24 h血濃度與肝功能指標ALT、AST具有顯著相關性(P<0.05)，24 h血濃度與GLDH具有顯著相關性(P<0.05)，而48、72 h血濃度與肝功能指標不具有相關性(P>0.05)，提示甲氨蝶呤0 h和24 h血濃度與化療后肝功能指標具有顯著相關性。

表5 肝功能指標與血濃度的相關性分析結果

4 討論

甲氨蝶呤是葉酸抗代謝藥物，可競爭性抑制二氫葉酸還原酶的活性，阻止二氫葉酸轉變為四氫葉酸，抑制細胞內DNA的合成，發揮廣譜抗腫瘤活性[7]，臨床主要用于治療急性淋巴性白血病、骨肉瘤等，但通常需要常規劑量數十倍的大劑量。大劑量給藥，在提高療效的同時，也帶來嚴重的肝腎損傷、骨髓抑制等不良反應，故化療期間，需密切監測不同時間點甲氨蝶呤的血濃度，并據此調整亞葉酸鈣劑量，以減輕或避免甲氨蝶呤引起的嚴重不良反應[8-9]。本研究發現，甲氨蝶呤不同時間點血濃度呈現很大的個體差異，尤以0 h和24 h血濃度差異顯著，可能與患者年齡、性別、基因多態性、用藥量等相關[10]。

大劑量甲氨蝶呤引起的肝毒性多為急性肝功能損傷，以ALT及AST明顯升高多見，部分表現為直接膽紅素升高，肝纖維化少見[11]。本研究發現，30例骨肉瘤患者使用大劑量甲氨蝶呤化療52例次后，ALT和AST明顯升高，異常發生率分別為76.92%和71.15%，肝功能總異常發生率為84.62%，這與饒晶晶等[12]的研究結果基本一致。

對大劑量甲氨蝶呤化療后肝功能異常與不同時間點血濃度的相關性研究較少，已有研究基本分析的是與化療后24、48和/或72 h的血藥濃度的相關性，較少納入化療后0 h的血藥濃度，且不同學者研究結果不一。有研究報道，大劑量甲氨蝶呤化療后的肝損傷發生率與其24 h血濃度密切相關[13]，另有研究認為，大劑量甲氨蝶呤化療后48和72 h的血濃度對于預測其引起的腎損傷具有重要意義，而72 h血濃度與其肝功能重要指標ALT不具有顯著相關性[14]，大劑量甲氨蝶呤化療后其24和48 h血濃度與其不良反應發生率顯著相關[15]，甲氨蝶呤44 h血濃度與其肝損害不具有統計學差異[16]。

本研究采用Spearman相關性分析系統評價了患者肝功能異常指標與甲氨蝶呤0、24、48和72 h血濃度的相關性，研究發現，肝功能指標異常與0和24 h血濃度具有顯著相關性(P<0.05)，而與48和72 h血濃度缺乏相關性(P>0.05)，與部分文獻報道的研究結果一致。因此，化療期間，醫師/藥師應重點關注患者大劑量甲氨蝶呤化療后0和24 h甲氨蝶呤的血濃度，有針對性地加強對患者的肝功能監護，對完善個體化精準治療具有重要意義。