棗仁安神湯協(xié)定方聯(lián)合艾司唑侖治療陰虛火旺型不寐的臨床觀察

封桂宇，李 賢，許志威，覃偉釗

失眠是現(xiàn)代社會常見的睡眠問題，2018年中國醫(yī)師協(xié)會睡眠醫(yī)學專業(yè)委員會發(fā)布的調(diào)查結(jié)果顯示，失眠人群在世界范圍內(nèi)占比為26%。我國年輕人中36.3%睡眠質(zhì)量較差，老年人群中睡眠障礙占比30.5%。在治療上，臨床常用苯二氮卓類藥物如艾司唑侖，但長期大量使用易出現(xiàn)日間困倦、頭暈等并發(fā)癥，易產(chǎn)生耐受性。失眠屬中醫(yī)學“不寐”范疇，其中陰虛火旺證型的病人占48.8%[1]。本研究探討棗仁安神湯協(xié)定方對陰虛火旺證型不寐病人的療效、不良反應影響，發(fā)現(xiàn)聯(lián)合艾司唑侖能取得更好的療效、減少不良反應，耐受性更好。

1 資料與方法

1.1 一般資料 入選2017年1月—2019年10月在我院腦病科門診就診，且診斷為陰虛火旺型不寐的病人100例，應用隨機數(shù)字表法分入西藥組、中藥組、聯(lián)合組。西藥組35例，男15例，女20例；年齡28～72(48.97±9.97)歲；病程1～12(6.09±3.21)個月。中藥組33例，男14例，女19例；年齡29～71(49.39±10.82)歲；病程1～10(5.79±2.41)個月。聯(lián)合組32例，男14例，女18例；年齡23～74(51.09±10.96)歲；病程1～12(5.56±3.39)個月。研究期間西藥組脫落4例，中藥組脫落2例，聯(lián)合組脫落1例。3組性別、年齡、病程比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，病人均自愿參與并簽署知情同意書。

1.2 診斷標準 西醫(yī)診斷：依據(jù)《中國精神障礙分類與診斷標準》(第3版)[2]失眠癥的診斷標準制定。①主訴為失眠，包括難以入睡(>30 min)、易醒(>2次)或醒后不易再睡等；②每周發(fā)生≥3次，病程≥1個月；③可伴有苦惱、焦慮等不良心理狀態(tài)；④排除器質(zhì)性疾病、精神障礙所致的繼發(fā)性失眠。

中醫(yī)診斷：依據(jù)《中醫(yī)病證診斷療效標準》[3]“不寐”的診斷標準制定。入寐困難，或寐而易醒，醒后難寐，甚則徹夜不寐；兼有頭昏、頭痛、心悸、健忘、多夢等癥。陰虛火旺證候標準：心煩不寐，或時寐時醒，頭暈耳鳴，心悸、健忘，或見手足心熱，顴紅，潮熱，口干少津。舌紅，苔少，脈細數(shù)。

1.3 納入標準 ①符合中醫(yī)、西醫(yī)診斷標準；②符合陰虛火旺證候標準；③年齡18～75歲；④自愿參與本研究，能堅持治療4周者。

1.4 排除與脫落標準 ①嚴重精神疾病、漢密爾頓焦慮量表(HAMA)評分>21分病人；②器質(zhì)性疾病繼發(fā)失眠者；③乙醇、藥物依賴者；④嚴重心、肝、腎功能不全病人；⑤妊娠或哺乳期婦女；⑥因各種原因在觀察期間改用其他藥物，或不能堅持治療者。

1.5 治療方法 西藥組口服艾司唑侖(浙江醫(yī)藥股份有限公司生產(chǎn)，國藥準字H33020353，每片1.0 mg)每次1.0 mg，每晚睡前服用。中藥組口服棗仁安神湯協(xié)定方，組方：酸棗仁15 g，白芍10 g，龍齒10 g，知母6 g，茯苓6 g川芎6 g，甘草3 g。以上固定配方由我院制劑室預先煎好，分裝服用。聯(lián)合組服用以上兩種藥物。3組均接受治療4周。

1.6 觀察指標

1.6.1 臨床療效評價 參照《中藥新藥臨床研究指導原則》中失眠癥的療效評定標準。臨床痊愈：睡眠恢復正常，或夜間睡眠時長≥6 h，睡眠質(zhì)量滿意，日間精神飽滿；顯效：睡眠顯著改善，睡眠時間增加≥3 h，睡眠較前深沉；有效：癥狀好轉(zhuǎn)，睡眠時間增加<3 h；無效：治療后失眠無明顯改善或反而加重者。

1.6.2 臨床觀察指標 ①中醫(yī)證候積分：包括主癥(失眠，0～6分)及次癥(心煩多夢、頭暈耳鳴、腰膝酸軟、潮熱盜汗、口干咽燥等5項，每項0～3分)評分，計算各項分數(shù)總和，分數(shù)越高代表癥狀越明顯。②匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(PSQI)：包括睡眠質(zhì)量、入睡時間、睡眠時間、睡眠效率、睡眠障礙及日間功能障礙，每項0～3分，分數(shù)越高，提示睡眠質(zhì)量越差(因本次研究需持續(xù)使用藥物，PSQI中“催眠藥物”一項不參與計分)。③HAMA評分：包括14項評分項目，分數(shù)總和越高提示病人伴隨的抑郁癥狀越嚴重。記錄3組病人服藥期間不良反應(如日間困倦、頭暈、口干加重等)發(fā)生率。

2 結(jié) 果

2.1 各組臨床療效比較 西藥組總有效率為80.6%，中藥組為87.1%，聯(lián)合組為90.3%，經(jīng)Kruskal-Wallis檢驗，3組間比較差異有統(tǒng)計學意義(P=0.026)，經(jīng)Mann-WhitneyU檢驗，聯(lián)合組臨床療效優(yōu)于西藥組、中藥組。詳見表1。

表1 各組臨床療效比較

2.2 各組治療前后中醫(yī)證候積分、PSQI、HAMA評分比較 3組中醫(yī)證候積分對比：治療前3組比較差異無統(tǒng)計學意義(P=0.368)，治療后3組積分均下降(P<0.01)；治療后3組組間比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，經(jīng)SNK檢驗，在P<0.01檢驗水準上，中藥組、聯(lián)合組的積分均比西藥組更低。3組PSQI、HAMA評分對比：治療前3組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，治療后3組評分均下降(P<0.01)；治療后3組組間比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，SNK檢驗，在P<0.05檢驗水準上，聯(lián)合組評分比西藥組、中藥組更低。詳見表2。

表2 各組中醫(yī)證候積分、PSQI、HAMA評分比較 (±s) 單位：分

2.3 各組治療期間不良反應發(fā)生率比較 3組治療期間日間困倦、頭暈、口干加重等與用藥有關不良反應西藥組11例(35.5%)、中藥組1例(3.2%)、聯(lián)合組6例(19.4%)，經(jīng)檢驗3組間比較差異有統(tǒng)計學意義(P=0.006)，中藥組、聯(lián)合組不良反應發(fā)生率比西藥組更低。

3 討 論

睡眠與人的生理、心理健康有著千絲萬縷的聯(lián)系，睡眠約占人一生的1/3時間。失眠病人通常表現(xiàn)為主觀上對睡眠時間、質(zhì)量不滿足，甚至影響到日常生活、行為與工作[4]，且常兼伴有焦慮、抑郁等不良心理狀態(tài)[5-6]。中醫(yī)學稱該病為“不寐”，《靈樞·大惑論》指出：“夫衛(wèi)氣晝?nèi)粘Ｐ杏陉枺剐杏陉帲赎枤獗M則臥，陰氣盡則寤”，陽氣主于白晝，陰氣主于夜晚，只有臟腑陰陽平衡，才能維持人體正常的晝夜節(jié)律[7]。因陰虛不能納陽、陽盛不得入于陰而成不寐的陰虛火旺之證候，臨床上最為常見[1]。

針對該病證肝血陰虛而虛熱內(nèi)擾的病機，歷代醫(yī)家多用《金匱要略》中的酸棗仁湯治療陰虛火旺型不寐。酸棗仁湯原方能養(yǎng)血安神、清熱除煩，本研究中所采用的棗仁安神湯協(xié)定方，即從酸棗仁湯原方中加入白芍、龍齒而成。白芍味苦、酸，滋陰養(yǎng)血，柔肝清熱，廣泛應用于不寐病屬肝血陰虛者[8]。對于該類病人，單用一味酸棗仁恐藥力稍薄，故加用白芍，以加強君藥養(yǎng)陰安神之效。同時，此類陰血虧虛的病人多出現(xiàn)失眠多夢、精神萎靡的癥狀，所謂魂不定則魄易驚，故在原方基礎上又加用了龍齒鎮(zhèn)靜安神、入肝以定魂，魂定則魄安。該協(xié)定處方現(xiàn)已成為我院院內(nèi)制劑，具有配方固定、成分一致的優(yōu)點；另一方面固定配方也便于控制其他變量，使研究結(jié)果更為準確。

PSQI廣泛用于評估失眠病人的睡眠質(zhì)量，具有良好的信度、效度[9]。失眠病人常合并有焦慮癥狀，HAMA評分可較好地反映所伴隨焦慮的嚴重程度[10]。本研究發(fā)現(xiàn)，棗仁安神湯協(xié)定方能降低病人的PSQI、HAMA評分，表明該方在改善陰虛火旺型不寐病人的睡眠質(zhì)量與伴隨的焦慮癥狀方面，與目前臨床常用的苯二氮卓類藥物艾司唑侖相當，但在中醫(yī)證候積分的改善、不良反應發(fā)生情況方面優(yōu)于艾司唑侖，提示其具有療效肯定、且不良反應少的優(yōu)點；另外，棗仁安神湯協(xié)定方與艾司唑侖聯(lián)用，在臨床療效、改善中醫(yī)證候積分、PSQI評分、HAMA評分等方面均優(yōu)于兩者單用，表明兩藥聯(lián)用不但能取得更好的療效，還能減少不良反應的發(fā)生，耐受性更好，體現(xiàn)了中西醫(yī)藥聯(lián)合應用的優(yōu)勢。