基于DRG的新疆某三級醫院護理單元績效管理模型構建與評價

郭 靜，林棟羚，何 麗，范 珊，楊 麗，陳 霞

（新疆醫科大學第一附屬醫院，新疆 烏魯木齊 830054）

2017年6月，國家衛健委在29個省市啟動了疾病及診斷相關組（Diagnosis Related Groups，DRG）付費試點工作，新疆作為試點城市之一。經過2年的探索，付費改革工作穩步推進，成效初顯。隨著改革的深入，績效分配結構的調整與優化成為公立醫院改革的重點。國務院《關于深化收入分配制度改革的若干建議》與《新疆醫療衛生機構工作人員收入分配制度改革指導意見》指出，績效管理應當在以生產要素分配、按勞分配為基礎的前提下，進一步突出不同工作崗位間效率、風險、質量、技術及難易程度的差異性，在兼顧公平的同時實現優績優效，充分調動醫護人員工作積極性。回顧國內相關研究，DRG這一工具更多被用于評價醫療服務能力、質量、專科發展等領域[1]，在護理績效管理中的應用報道較少。有研究顯示，目前護理績效管理雖然對護理工作難易程度有所考量，但實際分配過程中更側重于工作數量，具有一定的不公平性[2]。本研究以某院不同臨床專業護理單元為研究對象，構建評價模型，探討DRG對護理單元績效結構的影響，為DRG在護理績效管理中的應用提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

某三級綜合醫院共有101個護理單元（臨床61個，占比61.40%；非臨床40個，占比38.60%），1386名護理人員（臨床1109人，占比80.01%；非臨床277個，占比19.99%）。研究以2020年1-12月，為92,013名出院患者提供服務的61個臨床護理單元為研究對象，基礎數據分別來自于以下2類信息數據庫：①護理管理系統（Nurse lnform ation System,NIS）導出護理費費用、護理操作類型與數量、護理操作并發癥（感染、穿刺意外、機械通氣意外等）、護理不良事件（跌倒、壓瘡、墜床、血栓）、護理級別（特級、一級、二級、三級）信息。②病案信息管理系統導出出院患者病案首頁信息。采用國家衛健委版DRG分組方案[3]（CN-DRG），排除以下6類信息：①孕產婦生產及新生兒信息錯誤1579條(25.38%)。②主要診斷選擇不恰當1187條（19.08）。③非標準編碼1049條（16.86%）。④診斷無法進入DRG分組946條（15.21%）。⑤診斷不規范804條（12.92%）。⑥手術操作無法進入DRG分組656條（10.55%）。排除數據6221條（6.77%），納入數據85,792條，入組率93.23%。

1.2 方法

1.2.1 研究方案

DRG方案是將病情嚴重性、復雜性、疑難程度等不可量化的臨床診療指標進行量化后用以管理的科學評價方案[3]，護理分級是在綜合考慮患者病情輕重緩急情況下，為患者提供不同等級的護理服務[4]，從目標來看，二者初衷是一致的，然而在護理實踐中，患者情況往往難以客觀評價。基于這一思路，研究首先構建以護理分級為主、DRG指標為輔的績效管理模型(模型一)，由于該模型無法體現護理服務復雜性，故在此基礎上引入服務產出、服務質量、服務效率3個維度5項DRG指標（見表1），重新構建評價模型（模型二）。

表1 DRG評價內容

1.2.2 建立模型

通過以下5個步驟建立評價模型：①護理績效指標標準化：借鑒丁凱雯[5]護理單元績效管理模型構建經驗，護理級別構成=一級護理天數/患者在院天數+（特級護理天數/患者在院天數）×1.6。以床護指數與每護理人員承擔權重來評價護理單元負擔。②運用秩和比法（Rank Sum Ratio，RSR）建立矩陣：根據績效管理目標確定高優指標（服務產出、質量）和低優指標（工作效率）。根據數值，從小到大對高優指標進行編秩，秩次高則績效優，低優指標與之相反[6]。為便于分析，本文使用整次法進行倒序編秩，秩次低則績效優，其中，RSRj為秩和比，Rj為護理單元項目的秩，η為護理單元數，δ為評價項目的個數。③秩轉換：RSR賦值0～1，當RSR=1時，對值平方根反正弦計算，以X=（1-1/4）進行轉換，該情況下認為X近似正態分布，其公式分別為④根據參數統計法計算RSR：以RSR為應變量，概率單位X為解釋變量進行線性回歸，方程為：RSR=0.1562+0.1016X,(P=0.000，R2=0.817)。⑤根據RSR進行分等：參考最優分等原則，分為優（RSR＞0.5）、良（RSR：0.3～0.5）、差（RSR＜0.3）3等。

1.2.3 統計學方法

在信息錄入與分析過程中使用的軟件有WPS 1.0和SPSS 17.0。統計方法包括：兩組間方差齊性檢驗采用F檢驗；方差齊性組間均數比較采用單因素方差分析，方差不齊組間均數比較采用Kruskal-WallisH檢驗；Pearson相關分析來比較兩兩變量的相關性，在α=0.05的檢驗水準下，P＜0.05判定為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 護理分級績效評價結果

取一級、特級護理正向順位前30的護理單元加以分析，心臟中心一病區位于RSR第1順位，一級、特級護理位于8順位，CMI位于第2順位，DRG總量位于第7順位；從一級、特級護理占比來看，新生兒重癥位于第1順位，RSR第7順位，CMI位于第10順位，DRG總量位于第11順位；從醫療難度來看，心外一科位于第1順位，RSR第3順位，一級、特級護理位于5順位，DRG總量位于第23順位；各護理單元中3個（5.36%）位于優檔（RSR＞0.5）、49個(87.50%)位于良檔（RSR：0.3～0.5）、4個(7.14%)位于差檔（RSR＜0.3），各檔差異具有統計學意義（F=78.921，P＜0.05）。Pearson分析顯示，護理級別與CMI顯著相關（r=0.727，P=0.012），為進一步分析不同護理單元技術、難度的影響，下一步將引入DRG指標，構建新的評價體系，對護理績效進行更深層次評價，見表2。

表2 不同護理單元醫療服務情況 （n=30）

續表2

2.2 運用DRG對護理單元績效評價

在原有模型基礎上引入CMI構建新的評價體系，計算CMI順位前30護理單元RSR（表3）。從護理單元構成來看，CMI前30順位中外科護理單元有18個（60.0%），內科12個（40.0%）。從RSR順位變動來看，新生兒重癥、重癥醫學、急診重癥分別由之前的10、4、7上升至1、2、4；除心臟外一科順位無變化外，心臟中心一病區、神經外三科、燒傷一科分別由之前的1、2、12下降至10、9、23；56個護理單元平均變動6.4個順位。調整后的體系中，19個（33.93%）護理單元位于優檔（RSR＞0.5）、31個（55.35%）位于良檔（RSR：0.3～0.5）、6個（10.70%）位于差檔（RSR＜0.3），各檔差異有統計學意義（F=43.128，P＜0.05）。

表3 引入DRG各護理單元RSR （n=30）

2.3 不同RSR分檔護理單元效率與負擔情況

分別取各擋排序前3的護理單元為對象，對9個護理單元工作負擔、效率、人員配置情況加以評價。每護理人員承擔權重、時間與費用消耗指數由DRG分組器測算得出，床護指數為各護理單元床護比與平均床護比的比值。經四舍五入后，新生兒重癥、心外一科低于1，重癥醫學、肝病一科、肛腸一科、泌尿外三科等于1，關節外二科、消化一科、血液二科大于1，其中血液二科是均值的2.03倍。心外一科每護理人員承擔權重最高（5802.665），關節外二科最低（2911.788）。3個護理單元時間消耗指數＜1，6個護理單元≥1。1個護理單元費用消耗指數＜1，8個護理單元≥1，見表4。

表4 9個護理單元配置與運行情況

3 討論

3.1 引入DRG后護理績效管理體系更加公平

模型一中，心外一科、心臟中心一病區、神經外科收治的多為重大疾病、手術患者，雖然技術（CMI）三處于領先優勢，但年患者量相對較低，故一級、特級護理占比較低。因此以護理級別績效評價模型中66.07%的護理單元處于良檔，這與實際情況存在一定差距，故認為該模型并不能較好對護理績效進行調控。為驗證DRG對護理績效結構具有調控與優化的假設，以不同分檔具有代表性的3個護理單元加以分析論證。由于模型二引入了CMI，醫療技術難度較高、患者病情復雜的3個重癥護理單元受影響較大，RSR變化顯著。其原因主要在于新生兒患者病情變化快，隨時可能出現危及生命情況，對護理質量和數量需求高，護理難度大，模型二中其RSR發生了9個順位變動，位于第一順位，符合現狀。雖然燒傷一科患者護理難度較大，但患者病種結構以重大疾病為主，周轉慢，DRG總產量低，故模型二中護理績效產出低于模型一。經呼吸一科治療后患者病情平穩后轉至呼吸二科進一步治療，故呼吸二科患者對護理質量要求并不高，所消耗的護理資源較低。引入CMI后各護理單元RSR順位呈現出此消彼長的局面，但總體變化趨于平衡，與實際相符。

3.2 優化人力配置，加強質量管理

前述分析顯示大部分科室費用消耗高于本地區標桿值，這與護理不良事件導致醫療資源過度消耗有關[7]。敬潔等人[8]研究顯示，治療疾病的平均技術難度水平（CMI）、護理服務能力與護理不良事件產生具有正相關性。從目前國內DRG試點醫院成效結果來看，醫保部門是根據DRG點數支付患者費用，因護理意外而消耗的資源將由醫療機構自行擔負，意味著護理管理中應以質量管理為抓手，規范護理操作、降低不良事件。研究還發現，某院績效結構位于優、良檔的部分科室護理人力資源配置中存在資源浪費與資源不足的局面，關節外二科、消化一科、血液二科每護理人員承擔權重較低，但床護指數較高，意味著高于床護配比基數的那部分護理人員并沒有創造應有的勞動價值，此類護理單元應當加以重視。

3.3 規范病案首頁護理信息填寫

在分組過程中發現，由于病案首頁護理不良事件填報不規范使得DRG評價功能下降現象較為普遍，如患者入院前已存在褥瘡，但在護理過程中沒有發現，或已發現但將入院病情錯填為4（入院后發生），導致其分組至“伴有一般合并癥與并發癥組”，降低分組權重。此外還應當注意治療方式與時間的填寫，如氣管切開下實施大于96h的有創機械通氣和非切開狀態下進行氣管插管小于96h有創機械通氣以96h為臨界條件，但權重相差3～4倍，護理難度存在較大差異。鑒于此類情況對醫療衛生機構獲得醫保支付有重要影響，故建議認真審核患者基礎護理信息，保障護理管理系統中護理分級信息準確性與完整性，確保評價結果真實可靠。

3.4 提升護理路徑管理的可行性建議

傳統護理績效是以護理分級時數為考量而無法兼顧病種、臨床表現，DRG的引入為護理績效管理提供了參照，基于此，提出提升護理績效管理公平性的3點可行參考建議：①提高護理服務患者滿意度：為實現護理服務質量可持續提升，基于DRG同質性疾病分組這一思路理念，可考慮將護理服務相似、護理資源消耗相近的患者劃分為同一護理單元，提供無差別護理服務[9]，將剩余護理資源用于提升患者滿意度。②優化人力資源：以肝膽包蟲病外一科與內分泌一科為例，2護理單元床護指數比值趨近于1，說明在人員配置上2科室差異不大，但前者每護理人員承擔權重高于后者2倍之多，因此需要對人員配比或護理績效分配進行調整。據此提示護理績效結構調整除需考慮護理分級外，還應對患者病情嚴重性、復雜性加以考量。③保障護理安全：有效運用DRG死亡風險分級，在滿足死亡低風險患者護理服務基礎上，保障死亡風險較高的患者擁有更多護理資源，以此降低患者死亡風險。

3.5 創新及不足

研究通過比較不同模型中各護理單元不同分檔的變化，探討了DRG對不同護理單元績效管理的影響，有助于管理部門客觀公正對護理工作展開評價，具有一定實際意義。由于護理分級僅能大致體現護理工作的難易程度，無法具體到各病種，為提升護理績效不同醫療機構人為提高護理級別、濫用一級護理情況并不少見[10]，導致患者獲得的護理級別與實際提供的護理服務并不一致，相關部門并不能針對病種護理難度而做出相應的護理服務管理及績效結構的科學策略調整，通過DRG調整后，護理單元RSR平均變動6.4個順位，最高達到15以上，從而體現了不同疾病對護理能力、質量、效率的要求存在一定差異，本次評價以護理單元為最小研究單位，沒有具體到個人，故后續研究的開展還應注重個人職稱、工齡等因素的影響。