基于DEA-Tobit模型的上海市53家醫(yī)聯(lián)體效率評估分析

宗 蓮，王賢梅，何 凡，孟 楊，金春林，張曉溪

（1.寶山區(qū)疾病預防控制中心，上海 201901；2.南京審計大學，江蘇 南京 211899；3.上海市衛(wèi)生和健康發(fā)展研究中心/上海市醫(yī)學科學技術(shù)情報研究所，上海 200031）

醫(yī)療聯(lián)合體（以下簡稱“醫(yī)聯(lián)體”）是以區(qū)域內(nèi)大型綜合醫(yī)療機構(gòu)為核心，聯(lián)合其他醫(yī)療機構(gòu)組成的醫(yī)療機構(gòu)聯(lián)合體[1]。區(qū)域醫(yī)聯(lián)體建成后，其運行效率如何、該如何評價、效率評價結(jié)果對醫(yī)聯(lián)體發(fā)展有何指導意見，這些都將影響醫(yī)聯(lián)體的發(fā)展方向[2]。本文旨在以上海醫(yī)聯(lián)體為研究對象，結(jié)合投入產(chǎn)出指標和效率評價結(jié)果，運用DEA模型對上海市53家醫(yī)聯(lián)體效率結(jié)果進行分析，以期為其區(qū)域醫(yī)聯(lián)體一體化發(fā)展提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本研究抽取上海市53家醫(yī)聯(lián)體為研究對象，收集2015年和2019年的面板數(shù)據(jù)，總計形成個53決策單元（DMU），見表1。

1.2 研究方法

運用DEAP Version軟件,計算2015年和2019年不同組別區(qū)域醫(yī)聯(lián)體的效率得分情況，其中crste是綜合效率（規(guī)模報酬不變模型的技術(shù)效率)，vrste是純技術(shù)效率（規(guī)模報酬可變的技術(shù)效率），scale是考慮規(guī)模收益時的規(guī)模效率（規(guī)模效率）。

數(shù)據(jù)包絡分析（DEA）是一種由運籌學、管理學、數(shù)理經(jīng)濟學等多種學科交叉形成的非參數(shù)評價方法，借助數(shù)學規(guī)劃模型來評價具有多維投入變量和多維產(chǎn)出變量結(jié)構(gòu)的決策單元之間的相對效率，基于數(shù)據(jù)的績效評價和改進的工具[3]。DEA模型中有兩大基本模型：CCR模型和BCC模型。CCR模型作為最經(jīng)典的DEA模型，主要適用于評估規(guī)模報酬不變時決策單元的效率情況；BCC模型用于研究決策單元規(guī)模報酬可變情況下的效率評價，即在約束條件里加上規(guī)模報酬可變約束[4]。

我國醫(yī)聯(lián)體規(guī)模報酬不變的假設（CCR模型）與實際差距較大，因此本文選取BCC模型（DEA中規(guī)模報酬可變模型）對我國醫(yī)聯(lián)體合作效率進行實證分析[5]。本文構(gòu)建BCC模型如下：

其中，m表示輸入個數(shù)，r表示輸出指標個數(shù)，Xpio和Yqio表示第io個決策單元的第p項輸入和第q項輸出，為松弛變量，為剩余變量，ε在運算中取正的無窮小，表示非阿基米德無窮小量。0≤θ≤1，θ表示第j個決策單元的效率值。規(guī)模效率和純技術(shù)效率可通過BCC模型計算得出，規(guī)模效率（scale）與技術(shù)效率（vrste）值的乘積等于綜合效率（crste）[6]，見表2。

表1 上海市區(qū)域醫(yī)聯(lián)體編號

表2 綜合效率、技術(shù)效率和規(guī)模效率取值與評價項目投入產(chǎn)出效益的關(guān)系

1.3 指標選取

本研究對國內(nèi)外醫(yī)院效率評價的投入產(chǎn)出指標體系進行系統(tǒng)地梳理和總結(jié)，國內(nèi)外研究者在投入產(chǎn)出指標的選擇上大同小異，研究者主要從人力資源（如醫(yī)生數(shù)、護士數(shù)等）、設備設施（如床位數(shù)）、資金投入（如總支出、運營成本、固定資產(chǎn)等）等方面選取投入指標，從醫(yī)院服務量（主要是門診、急診和住院服務）、資金產(chǎn)出（如總收入等）等方面選取產(chǎn)出指標[7]。參考上述研究，根據(jù)投入產(chǎn)出指標的重要性、可獲得性、相關(guān)性和靈敏性，本文以核定床位數(shù)和衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)作為投入指標，以門急診人次數(shù)和出院人數(shù)作為產(chǎn)出指標[8]。

2 結(jié)果與分析

2.1 DEA投入產(chǎn)出指標的描述性分析

2019年核定床位總數(shù)較2015年增加1萬余張，2015年核定床位數(shù)最多的醫(yī)療機構(gòu)為上海市東方醫(yī)院，2019年核定床位數(shù)最多的醫(yī)療機構(gòu)為復旦大學附屬華山醫(yī)院；2019年衛(wèi)生技術(shù)人員總數(shù)較2015年增加2.5萬余名，2015年和2019年衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)量最多的醫(yī)療機構(gòu)均為復旦大學附屬中山醫(yī)院；2019年門急診人次數(shù)較2015年增加240萬人次，2015年門急診人次數(shù)最多的醫(yī)療機構(gòu)為上海交通大學醫(yī)學院附屬新華醫(yī)院，2019年門急診人次數(shù)最多的醫(yī)療機構(gòu)為上海交通大學醫(yī)學院附屬第九人民醫(yī)院；2019年出院人數(shù)較2015年增加132萬人次，2015年出院人數(shù)最多的醫(yī)療機構(gòu)為上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院，2019年出院人數(shù)最多的醫(yī)療機構(gòu)為復旦大學附屬中山醫(yī)院，見表3。

表3 2015年和2019年DEA投入-產(chǎn)出指標的描述性分析

2.2 上海市區(qū)域醫(yī)聯(lián)體聯(lián)動效率描述分析

2.2.1 2015年和2019年效率分析

2015年，全市53家醫(yī)聯(lián)體中，13家醫(yī)聯(lián)體效率值呈現(xiàn)規(guī)模報酬遞增，29家醫(yī)聯(lián)體效率值呈現(xiàn)規(guī)模報酬遞減，11家醫(yī)聯(lián)體效率值呈現(xiàn)固定規(guī)模報酬。綜合效率、技術(shù)效率和規(guī)模效率得分均為1的有8家，分別為：序號5-徐匯區(qū)上海中醫(yī)藥大學附屬龍華醫(yī)院學科項目型醫(yī)聯(lián)體、27-寶山區(qū)中醫(yī)藥大學附屬曙光醫(yī)院中醫(yī)醫(yī)聯(lián)體、33-以東方醫(yī)院（南院）為核心的三林地區(qū)醫(yī)療聯(lián)合體、38-仁濟-嘉定醫(yī)聯(lián)體、39-東肝-嘉定醫(yī)聯(lián)體、40-市一-嘉定醫(yī)聯(lián)體、44-曙光醫(yī)院-方塔中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體、53-新華-崇明區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體（新華醫(yī)院崇明分院）。

2019年，全市53家醫(yī)聯(lián)體中，10家醫(yī)聯(lián)體效率值呈現(xiàn)規(guī)模報酬遞增，36家醫(yī)聯(lián)體效率值呈現(xiàn)規(guī)模報酬遞減，7家醫(yī)聯(lián)體效率值呈現(xiàn)固定規(guī)模報酬。綜合效率得分為1的有7家，技術(shù)效率得分為1的有7家，規(guī)模效率得分為1的有6家，相對總體有效。其中綜合效率、技術(shù)效率和規(guī)模效率得分均為1的有6家，分別為：序號5-徐匯區(qū)上海中醫(yī)藥大學附屬龍華醫(yī)院學科項目型醫(yī)聯(lián)體、27-寶山區(qū)中醫(yī)藥大學附屬曙光醫(yī)院中醫(yī)醫(yī)聯(lián)體、33-以東方醫(yī)院（南院）為核心的三林地區(qū)醫(yī)療聯(lián)合體、39-東肝-嘉定醫(yī)聯(lián)體、42-中山醫(yī)院-金山區(qū)分級診療醫(yī)療聯(lián)合體、49-中山醫(yī)院-中山青浦分院醫(yī)聯(lián)體，見表4。

表4 2015年和2019年的效率計算結(jié)果

2.2.2 規(guī)模效率差值排序分析

將2019年和2015年的技術(shù)效率進行差值分析排序，其中13家醫(yī)聯(lián)體差值為正值、11家醫(yī)聯(lián)體差值為0、29家醫(yī)聯(lián)體差值為負值，差值正值排序前5的為：序號41-嘉定區(qū)中醫(yī)醫(yī)聯(lián)體、49-中山醫(yī)院-中山青浦分院醫(yī)聯(lián)體、4-徐匯區(qū)-中山醫(yī)院聯(lián)合體、48-奉賢區(qū)中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療聯(lián)合體、1-瑞金-盧灣區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體?？梢?，2015-2019年，上海的中醫(yī)醫(yī)聯(lián)體、中山醫(yī)聯(lián)體群、瑞金-盧灣醫(yī)療聯(lián)合體的發(fā)展較為迅速，醫(yī)聯(lián)體的整體效率有較大提高，見表5。

表5 醫(yī)聯(lián)體規(guī)模效率差值正值排序分析

3 討論

3.1 中醫(yī)醫(yī)聯(lián)體處于資源投入的規(guī)模報酬遞增階段

與大部分處于規(guī)模報酬遞減階段的西醫(yī)醫(yī)聯(lián)體不同，中醫(yī)醫(yī)聯(lián)體大多處于規(guī)模報酬遞增的階段[9]，因此加大對中醫(yī)醫(yī)聯(lián)體的資源投入具有顯著的規(guī)模收益。上海海派中醫(yī)具有悠久歷史和文化底蘊，在國家政策的倡導下，上海積極以構(gòu)建區(qū)域中醫(yī)醫(yī)聯(lián)體為契機，促進中醫(yī)藥服務聯(lián)動發(fā)展，如嘉定區(qū)中醫(yī)醫(yī)聯(lián)體、奉賢區(qū)中醫(yī)醫(yī)聯(lián)體等，都取得了顯著效果[10]。

黨的十八大以來，習近平總書記就發(fā)展中醫(yī)藥作出一系列重要論述，多次強調(diào)要切實把中醫(yī)藥繼承好、發(fā)展好、利用好，中醫(yī)藥發(fā)展迎來了寶貴的時代契機[11]。2020年5月，上海市衛(wèi)健委、市中醫(yī)藥管理局發(fā)布《關(guān)于進一步推進本市中醫(yī)醫(yī)療聯(lián)合體建設和發(fā)展工作的通知》，強調(diào)在進一步夯實深化中醫(yī)專科專病聯(lián)盟建設的基礎(chǔ)上，全面構(gòu)建“區(qū)域?qū)？茖２　秉c面結(jié)合、全?；パa的上海中醫(yī)醫(yī)聯(lián)體新模式[12]，在“市級-區(qū)級-社區(qū)”的結(jié)構(gòu)框架上，積極構(gòu)建能力互補、分級診療的三級中醫(yī)醫(yī)療服務網(wǎng)絡。

3.2 醫(yī)聯(lián)體建設的“中山探索”取得實效

2019年中山醫(yī)院-中山青浦分院醫(yī)聯(lián)體的效率較2015年有較大幅度上升。中山醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體率先探路、不斷創(chuàng)新，特別是2017年國務院辦公廳發(fā)布《關(guān)于推進醫(yī)療聯(lián)合體建設和發(fā)展的指導意見》以來[13]，持續(xù)深化醫(yī)療供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革，在區(qū)政府、區(qū)衛(wèi)健委領(lǐng)導支持下，攜手8家簽約單位，探索和實踐具有中山特色的醫(yī)聯(lián)體管理模式，通過幫助分院培養(yǎng)學科帶頭人、申請市級課題、國家級繼續(xù)教育項目，提高分院科室的技術(shù)與管理水平，完成了依賴總部“輸血”到自身“造血”的蛻變，提升了郊區(qū)醫(yī)院的綜合實力。

2018年以來，中山醫(yī)院相繼成立醫(yī)聯(lián)體?？坡?lián)盟、影像聯(lián)盟，在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部逐漸形成同質(zhì)化的影像檢查技術(shù)標準，腫瘤聯(lián)盟定期舉辦國際前沿進展、病例討論活動，派出血管外科團隊與金山醫(yī)院創(chuàng)面外科強強聯(lián)合，建設高水平的“創(chuàng)面診療中心”，以點帶面提升分院?？扑?。同時，利用信息化平臺實現(xiàn)醫(yī)療咨詢、慢病管理、預約服務、雙向轉(zhuǎn)診和延伸護理服務等，逐步實現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)常見病診療水平同質(zhì)化。

3.3 “瑞金-盧灣”醫(yī)聯(lián)體構(gòu)建全生命周期健康服務體系

作為上海首個區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體，20年來，“瑞金-盧灣”醫(yī)聯(lián)體始終堅持“以人民健康為中心”，從小管到老，構(gòu)建全生命周期健康服務體系[14]。針對中心城區(qū)深度老齡化的實際，“瑞金-盧灣”醫(yī)聯(lián)體以慢病管理為主線，依托瑞金醫(yī)院的雄厚實力，分步打造涵蓋標準化代謝性疾病管理中心（MMC）、國家級心衰中心、腦病中心、呼吸病中心、心血管中心、老年病中心的六大慢病中心，積極探索轄區(qū)內(nèi)“一個病種、一種管理模式”的健康服務機制[15]。

近年來，“瑞金-盧灣”醫(yī)聯(lián)體通過成員單位間的緊密合作，不斷優(yōu)化醫(yī)療資源的合理配置，逐步完善互聯(lián)互通的信息平臺，大力推動優(yōu)質(zhì)資源下沉，重點突破分級診療“瓶頸”，打通了群眾就醫(yī)的“最后一公里”[16]?！叭鸾?盧灣”醫(yī)聯(lián)體從聚焦慢病、康復、養(yǎng)老護理、婦幼保健及全人群全生命周期健康管理的各個環(huán)節(jié)，向?qū)崿F(xiàn)“早發(fā)現(xiàn)、早治療、少生病、不生病”的大健康目標發(fā)展[17]。

隨著國家中醫(yī)藥事業(yè)的不斷發(fā)展，黃浦區(qū)及時充實了“瑞金-盧灣”醫(yī)聯(lián)體框架，全力打造的黃浦“中醫(yī)藥區(qū)域智慧配送圈”，解決了社區(qū)為主的基層醫(yī)院中藥師及中藥房短缺等問題，讓居民足不出戶就能享受到便捷、優(yōu)質(zhì)的中醫(yī)藥服務，該項目榮獲了上海市首批30個“創(chuàng)新醫(yī)療服務品牌”。

4 建議

4.1 加強中醫(yī)政策支持，疏通內(nèi)部運行機制

在中醫(yī)醫(yī)聯(lián)體建設過程中，要秉承協(xié)作發(fā)展原則，發(fā)揮中醫(yī)藥優(yōu)勢所在，切實提高中醫(yī)藥服務能力[18]。政府應充分發(fā)揮其主導作用，加強中醫(yī)政策的支持與引導，確保頂層設計具有系統(tǒng)性、全面性和規(guī)范性[19]。完善中醫(yī)醫(yī)聯(lián)體的法律法規(guī)，保障中醫(yī)醫(yī)聯(lián)體的法律地位，明確中醫(yī)醫(yī)聯(lián)體的管理制度、運行體系、建設標準等，并明晰發(fā)展中醫(yī)醫(yī)聯(lián)體的財政補償機制，以用于內(nèi)部優(yōu)質(zhì)資源下沉和信息化建設。要實現(xiàn)中醫(yī)醫(yī)聯(lián)體良性長效運行，除了政府要加強頂層政策引導和區(qū)域統(tǒng)籌規(guī)劃外，內(nèi)部也必須要破除體制、機制壁壘，建立統(tǒng)一的組織結(jié)構(gòu)和內(nèi)部管理運行機制，保證醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各級中醫(yī)機構(gòu)自身利益的實現(xiàn)，激發(fā)各利益主體進行體制機制改革積極性[20]。

4.2 提高醫(yī)療資源共享，推動優(yōu)質(zhì)資源下沉

基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療資源不足，是分級診療工作推進困難的癥結(jié)所在[21]。充分發(fā)揮三級公立醫(yī)院牽頭引領(lǐng)作用，將人才培養(yǎng)作為考核標準之一[22]，增加醫(yī)療人員“技術(shù)流動性”，加強優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉基層醫(yī)療機構(gòu)平臺，帶動區(qū)域整體醫(yī)療服務水平的提升。進一步提升優(yōu)質(zhì)資源對家庭醫(yī)生簽約服務支撐，通過遠程會診、遠程心電診斷、遠程影像診斷等服務，不斷提升家庭醫(yī)生服務能級[23]。在管理和服務模式上，對緊密型醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部人員、資源設備等實行統(tǒng)一管理，逐步實現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)健康與醫(yī)療服務分級分類質(zhì)量同質(zhì)化管理[24]。建立雙向轉(zhuǎn)診綠色通道，簡化轉(zhuǎn)診流程，搭建起基層醫(yī)療機構(gòu)與三級醫(yī)院各臨床?？浦g的橋梁，使群眾能夠便捷地享受大醫(yī)院的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務。

4.3 拓展醫(yī)聯(lián)體寬度，加強醫(yī)療、康復、護理有序銜接

區(qū)域醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部醫(yī)療機構(gòu)各司其職、各盡所能，承擔著各自有條不紊的責任和擔當。三級醫(yī)療機構(gòu)對于疾病急性期的患者進行治療，并且評估患者是否需要進行康復治療，同時會根據(jù)患者病情選擇醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部合適的二級康復醫(yī)療機構(gòu)進行后一階段治療。在二級醫(yī)療機構(gòu)已接受一段時間康復醫(yī)療的患者，由三級醫(yī)院再次進行疾病評估，決定患者是否可以進行基層醫(yī)療機構(gòu)進行日常護理隨訪[25]。通過拓展醫(yī)聯(lián)體寬度，建立全生命全周期的綜合型醫(yī)聯(lián)體，促進各醫(yī)療機構(gòu)間交流與合作，實現(xiàn)基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動，是新一輪醫(yī)改的重要方向，最終讓患者體驗“一站式”的完整服務。