北京市精神衛生服務資源配置現狀及公平性分析

徐秋月,黃慶之,陳順馳,傅可越,趙 宇

（首都醫科大學附屬北京安定醫院/北京市精神衛生保健所，北京 100088）

“提供公平可及、系統連續的健康服務，實現更高水平的全民健康”是《“健康中國”2030規劃綱要》的重要內容，公平原則是衛生服務活動追求的重要目標[1]，衛生資源配置公平與否將直接影響人民群眾的健康需求和衛生事業的發展。“優化精神衛生資源，合理配置服務機構和人員”是北京市精神衛生“十三五”規劃的七大目標之一[2]，為審視現有精神衛生服務能力是否滿足首都人民日益增長的精神衛生服務需求及社會管理需要，本研究在了解北京市精神衛生服務資源現狀的基礎上，對全市精神衛生服務資源配置公平性進行分析，為北京市精神衛生服務資源合理調配及“十四五”規劃提供參考依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象

截至2019年底，對北京市所有具備精神科診療資質的醫療機構進行問卷調查，通過北京市衛生健康委向各區衛生健康委下發《關于開展北京市精神衛生服務體系調查的通知》，在全市精神衛生信息監測例會上進行集中培訓，填報者通過上網掃碼“問卷星”在線實名填報相關數據。

1.2 統計方法

1.2.1 描述性分析

采用SAS 9.13統計軟件對精神衛生服務資源配置狀況進行描述性分析，采用Excel 2016繪制Lorenz曲線，計算基尼系數。

1.2.2 洛倫茲曲線

洛倫茲曲線是美國統計分析家Lorenz1907年提出的，用曲線與絕對公平線所夾區域面積的大小來反映公平性，面積越小表示公平性越好。本文將人均衛生資源擁有量從小到大排序，分別以人口、地理面積累計百分比為橫坐標，以精神科床位、精神醫師數、精神科護理人員數累積百分比為縱坐標，即繪制出相應的按人口、地理面積分布的洛倫茲曲線。

1.2.3 基尼系數

基尼系數由意大利統計與社會學家Gini于1922年提出，基于洛倫茲曲線通過進一步擬合而得出，其公式為：

式中G為基尼系數，Pi為各地區人口數/或地理面積占總人口數/或總地理面積比重；Yi表示各地區衛生資源在總衛生資源中所占比重；Vi為按照各地區人均衛生資源升序排序后的Yi從i=1到i的累計數。取值介于0～1，數值越接近0，公平性越好，國際上一般認為基尼系數處于0.2以下為絕對公平，0.2～0.3為比較公平，0.3～0.4為相對公平，超過0.4為警戒狀態，0.6以上為高度不公平[3]。

2 結果

2.1 各區精神衛生服務資源分布

截至2019年底，北京市精神科實有床位數10,295張，精神科執業（助理）醫師1497人，注冊護士3288人；全市每10萬人精神科實有床位47.79張、精神科執業（助理）醫師6.95名、注冊護士15.26名，醫護比為1:2.2；全市每平方公里配置精神科床位0.63張、精神科執業（助理）醫師0.09名、注冊護士0.20名。

16個區精神衛生服務資源配置水平差異較大：從數量及人均配置水平上看，昌平區精神衛生服務資源較為豐富，精神科執業（助理）醫師數、床位數和注冊護士數占全市總量的18.77%、39.65%和35.58%，其人均精神科執業（助理）醫師數為全市第二，人均精神科床位數、注冊護士配置水平位居全市首位，是精神科床位數、注冊護士配置水平最低的豐臺區的23.3倍、26.6倍。西城區人均精神科執業（助理）醫師數為全市首位，朝陽、海淀、豐臺、通州4區精神衛生服務資源人均配置水平偏低。

根據北京市區域規劃，東城、西城、海淀、朝陽、豐臺、石景山6區劃為中心城區；門頭溝、房山、通州、昌平 、順義、大興、懷柔、平谷、密云、延慶10區劃為非中心城區。總體上中心城區資源配置高于非中心城區，但部分非中心城區人均精神衛生資源配置水平高于中心城區；從單位面積配置水平上看，各區差異更為懸殊，見表1。

表1 北京市精神衛生服務資源分布

2.2 公平性分析

2.2.1 按人口分布的公平性分析

三類精神衛生服務資源按人口分布的洛倫茲曲線與絕對公平線所夾區域面積大小依次為：精神科床位＞注冊護士＞精神科執業（助理）醫師，即三類資源按人口分布配置的公平程度依次為：精神科醫師優于注冊護士，注冊護士優于精神科床位。經過曲線擬合計算的Gini系數分別為：精神科床位0.5298、精神科醫師0.3641、精神科護理人員0.4728，即按人口分布的精神科醫師配置相對公平，注冊護士及精神科床位配置處于警戒狀態，見圖1。

圖1 按人口分布的Lorenz曲線

2.2.2 按地理面積分布的公平性分析

三類精神衛生服務資源按地理面積分布的洛倫茲曲線與絕對公平線所夾區域面積大小依次為：精神科醫師＞注冊護士＞精神科床位，即三類資源按地理面積配置的公平程度依次為：精神科床位優于注冊護士，注冊護士優于精神科醫師。經過曲線擬合計算的Gini系數分別為：精神科床位0.6865，精神科醫師0.7380，精神科護理人員0.7003，即按地理面積分布的精神科醫師、注冊護士、精神科床位配置均處于高度不公平狀態，見圖2。

圖2 按地理面積分布的Lorenz曲線

3 討論

3.1 北京市精神衛生服務資源配置水平與其社會經濟地位不相符，有待進一步提升

與國內其它省市相比，北京市精神衛生資源配置水平較高，醫護人員配置均位列全國首位，精神科執業（助理）醫師6.95名/10萬人，高于國家對東部地區3.8名/10萬人的配置要求，3倍于全國平均配置水平（2.19名/10萬人）[4]；注冊護士15.26名/10萬人，遠高于全國平均水平（5.51名/10萬人）；北京市精神科床位配置（47.79張/10萬人）位列全國第二位，僅次于上海（59.1張/10萬人）[5]，高于全國平均水平（31.5張/10萬人），略高于國家建議的中等配置（46.4張/10萬人），但與國家建議的較高配置（85.6張/10萬人）[6]有一定差距。隨著近年來社會經濟的高速發展，北京市已經邁進高收入國家和地區水平，按照WHO公布的高收入國家平均配置水平（床位52.32張/10萬人，精神科執業/助理醫師7.9名/10萬人，注冊護士31.9/10萬人）[7]，北京市三類精神衛生資源配置均有一定差距，其中注冊護士配置不足高收入國家的1/2，提示當前北京的配置水平與其社會經濟地位及首都城市功能定位并不匹配，按照衛生資源配置應“與國民經濟和社會發展相適應”的原則[1]，北京市精神衛生資源仍存在短缺，注冊護士缺口最大，精神科執業（助理）醫師、精神科床位配置水平也需進一步提升。

3.2 區域間精神衛生資源配置不均衡

本研究發現，三類衛生服務資源人均配置量最高地區與最低地區相差20倍以上，每平方公里配置量最高地區與最低地區相差400～600倍不等，區域間精神衛生資源配置差距懸殊，總體上向中心城區傾斜、集中，中心城區在地理維度的配置上優于非中心城區。這種格局是當前全國以及一些省市的共性特征[3，8]，與區域間經濟發展水平、日均人員流動量的差異有關，精神衛生資源配置與地方經濟發展水平存在一定的正向關系。此外，早期的社會歷史原因也導致了現今地理維度配置上的不均衡，如北京市的全國知名三級甲等精神專科醫院集中分布在昌平、西城、海淀這3個西北部地區，這些醫療機構均為早期建設，歷史悠久，名聲在外，匯聚了全市絕大部分的優質精神衛生資源。相比之下，其他地區精神衛生資源主要來自于區級精神專科醫院（二級及以下）、基層衛生服務機構及開設精神科的綜合醫院，相對而言，此三類機構的精神衛生資源較為匱乏，服務水平有限，很難滿足區域內日益增長的精神衛生服務需求。這也提示政府部門在未來新院的規劃布局上應充分考慮地理可及性，向實現區域內不同級別、不同類型精神衛生機構的組合與分布的方向前行。本研究還發現，按人口分布的非中心城區精神衛生資源配置量優于部分中心城區，這可能與2016年北京“十三五規劃[2]”中提出的“通過資源重組、辦分院等多種形式和措施，鼓勵和引導市級或中心城區服務資源向城6區以外的地區發展”有關。當然，也有文獻表明，隨著近兩年北京市“疏解非首都功能”工作的推進，郊區衛生資源配置水平得到了有效提升[9]。

3.3 北京市精神衛生服務資源公平性較差，地理維度的公平性不及人口維度

本研究按人口、地理面積2個維度分析了北京市精神衛生服務資源配置公平性。人口維度：精神科執業（助理）醫師配置相對公平，精神科床位及注冊護士配置的公平性處于警戒狀態。地理維度的公平性不及人口維度，地理維度中的三類精神衛生資源均處于高度不公平狀態，且精神科執業（助理）醫師、注冊護士基尼系數均超過0.7，提示北京市精神衛生醫護資源在地理維度上的不公平性已非常嚴峻，精神衛生資源配置空間布局不合理，較多的精神衛生資源，尤其是精神科醫護人員被投入到了人口密集的地區，同時也意味著人口密度較低地區的居民所享有的精神服務可及性較差，這既與長期以來衛生資源以服務人口數量為配置依據有關[9]，又與精神衛生專業人才流向趨于城市化、城中心化有關。提示政府在制定精神衛生服務資源政策時，對于人口密度較大的地區，應加強精神衛生床位資源相對于人口分布的配置；對于人口密度較小的地區，應重點加強精神衛生醫護人員相對于地理可及性的配置，以促進全市精神衛生服務資源配置的公平性。

4 建議

北京作為首都，其精神衛生服務資源建設與配置更應秉承“與國民經濟和社會發展相適應，公平效率兼顧，向重點傾斜兼顧全局”的原則[1]。精神衛生工作作為保障和改善民生，以及加強和創新社會管理的重要舉措，被列入《全國精神衛生工作規劃(2015-2020年)》(國辦發〔2015〕44號)，服務資源的短缺與不公，將嚴重制約首都社會的穩定和精神衛生事業的發展。①發揮政府、市場和社會在精神衛生資源配置中的協同作用，加大精神衛生資源軟硬件投入以適應當前首都建設發展新要求；②探索多元辦醫，引導社會辦醫，發展醫聯體，借助“互聯網+遠程醫療”等信息化手段全面提升精神衛生服務的可及性；③優化精神衛生資源布局，結合人口、地理以及城市功能定位等多個因素最大限度實現區域間精神衛生服務資源的均等化，提升全民精神健康指數。