人口老齡化背景下廣西城鎮職工基本醫療保險費用分析與對策研究

陸小玲，朱平華，陳 昊

（廣西醫科大學人文社會科學學院，廣西 南寧 530021）

人口老齡化已成為當今社會經濟發展必須面對的重大問題。據預測，我國到2025年，60歲以上人口將達到3億，成為超老年型國家；到2051年，中國老齡人口將達到巔峰，占總人口的 31%左右[1]，數量龐大的老年群體將帶來沉重的養老負擔、巨大的衛生需求、不斷增長的醫療費用支出。人口老齡化問題必將給我國現行的醫療保障制度帶來巨大挑戰。城鎮職工基本醫療保險是我國醫療保險的組成之一，分擔了職工因疾病治療而導致的經濟風險。隨著老齡化加劇，退休人員增加，老年人作為醫療消費的主要群體，身體機能的下降帶來巨大的衛生服務需求，同時單基數繳費政策使醫保費用面臨壓力。在老齡化進程加快的背景下,將會導致職工醫保制度自身呈現出“系統老齡化”的趨勢。十八大以后，我國提出健康中國戰略，強調健康問題是重大的民生問題，要加大對醫保的投入，規范醫療行為，控制醫療費用增長，但老年人口的增加，導致城鎮職工醫保費用的急劇增長，可能帶來一系列的問題。

本研究以2013-2017年廣西城鎮職工基本醫療保險（以下簡稱“城鎮職工醫保”）時間序列數據為研究對象，以人口老齡化為切入點，深入了解廣西老齡化背景下職工醫保政策運行情況、基金收支結余以及醫療費用支出狀況，分析人口老齡化對職工醫保政策、基金及費用的影響，最后發現存在的問題，探析問題原因并提出相應解決對策。以期對廣西衛生經濟發展戰略的制定、醫療保障制度的完善、醫保基金的有效使用以及醫療費用的合理控制提供參考。

1 資料與方法

本文數據來源于廣西壯族自治區社會保險事業局，收集整理2013-2017年廣西城鎮職工醫保費用支出情況報表，以及《廣西勞動和社會保障事業發展統計公報》，利用Excel、SPSS 17.0等統計進行數據統計和Logistic回歸分析。

2 結果

2.1 參保情況

2013-2017年廣西城鎮職工醫保參保人數不斷增加，其中在職和退休參保人數逐年增長；總參保人數同比增長率由2.27%上升為4.03%，見表1。

表1 廣西城鎮職工基本醫療保險參保情況

2.2 基金收支情況

2013-2017年廣西職工醫保基金收入、支出、累積結余、統籌基金和個人賬戶的累計結余均呈增長趨勢。個人賬戶累計結余占總結余的51%以上，高于統籌基金累計結余，提示個人賬戶沉淀過大。職工醫保基金的收入和支出漲幅以2014年為最高，2015-2017年有所下降，但收入漲幅一直保持在10%以上，高于支出漲幅，提示醫保基金利用率較低，見表2。

表2 廣西城鎮職工基本醫療保險的基金收支結余情況

2.3 職工住院人次與次均醫療費用

2013-2016年廣西城鎮在職職工與退休人員的出院人次、次均醫療費用總體呈逐年增加趨勢，退休人員出院人次及次均醫療費用均遠高于在職職工，見表3。

表3 廣西城鎮職工基本醫療保險職工出院人次及次均醫療費用情況

2.4 退休人員醫療費用支出構成

退休人員醫療費用支出在不同級別醫療機構中差別較大，其中，三級醫療機構費用支出最多，占總費用70%以上；2013-2016年各級醫療機構的醫療費用均呈逐年增長趨勢，而2017年均減少。退休人員的住院費遠高于門診大病費用，且主要集中在三級醫療機構。這主要是因為退休人員為慢性病高發群體，門診大病的診療活動分為前期住院治療及后期疾病控制和康復，住院治療主要在三級醫療機構進行，而社區或基層醫療機構主要負責疾病的控制和康復，見表4。

表4 退休人員的一、二、三級醫療機構門診大病和住院支出情況 單位：萬元

廣西城鎮職工醫保費用按普通（急）門診、門診大病、住院分為3個部分。普通門（急）診費用變化不明顯，而門診大病和住院費用逐漸增長。其中，在職員工的普通門(急)診費用占比在57%以上，且逐年增加，明顯高于退休人員。而在門診大病與住院費用支出上退休人員占60%以上，遠高于在職職工，2017年為90.7%，見表5。

2.5 回歸分析

被解釋變量分別是普通門（急）診費用、住院費用和門診大病費用，解釋變量包括職工醫保基金支出、65歲以上占總人口比重、退休人員出院人次、退休人員次均醫療費用。結果顯示：①普通門診醫療費用與職工醫保基金支出、廣西65歲以上人口比、退休人員出院人次存在顯著正相關，P值分別為0.046、0.046、0.005、＜0.05。隨著職工醫保基金支出和老年人口的增加，普通門（急）診費用也增長；退休人員次均醫療費用與普通門（急）診費用無顯著相關性。②住院費用與職工醫保基金支出、廣西65歲以上人口比、退休人員出院人次P值分別為0.033、0.047、0.005，＜0.05，存在顯著正相關；與退休人員次均醫療費用無顯著相關。住院費用與人口老齡化程度密切相關，普通門（急）診費用的主要影響因素與住院費用基本一致。③大病門診費用與退休人員次均醫療費用呈正相關，P=0.03；與職工醫保基金支出、廣西65歲以上人口比、退休人員出院人次無顯著相關，見表6。

表5 廣西職工基本醫療保險在職與退休人員醫療費用情況 單位：萬元（%）

表6 普通門（急）診費用、住院費用、門診大病費用回歸結果

3 討論

3.1 醫保基金累計結余較大，個人賬戶沉淀較多

我國人社部指導意見指出，醫保資金的結余標準是醫保統籌基金累計結余為6至9個月的平均支付水平,超過15個月平均支付水平為結余過多[2]。如表2所示，廣西2017年醫保統籌基金累計結余為128.76億元，已達17個月的平均支付水平，提示醫保基金累計結余過多。雖然廣西住院統籌支出的醫療費用逐年上升，但2013-2017年，廣西的基本醫療基金收入增幅高于支出增幅，同時，個人賬戶累計結余占比超過50%，說明個人賬戶沉淀多，基金使用效率總體水平仍較低，不能有效發揮好分擔醫療費用、互助共濟的作用。主要原因是基金賬戶使用范圍小，醫保基金利用效率低。

2017年，廣西城鎮職工基本醫療保險規定，個人賬戶使用僅限于參保人在定點醫療機構支付個人自付部分費用，定點零售藥店購買目錄范圍內的藥品、醫療器械和材料有著嚴格控制。2018年廣西發布桂人社規〔2018〕7號文件[3]指出，要實行個人賬戶家庭共享。雖然有擴大個人賬戶使用范圍之意，但是個人賬戶的使用范圍相對北上廣地區依舊較為局限，并不能很好地提高基金賬戶的使用效率，從而導致個人賬戶基金依然存余較多，醫保基金的整體使用效率水平不高。

3.2 退休人員的醫療費用增長較快

2017年，廣西實施的藥品零加成改革減少了藥品的費用支出，讓醫療費有所下降。但從整體來看，退休人員醫療費用還是呈逐年上升趨勢。其中，退休人員的門診大病費用和住院費用呈剛性增長趨勢，并保持在總醫療費用的61.56%和65.17%以上高水平，其次均住院費用遠高于在職職工。說明隨著老齡化的加劇，退休人員增加，退休人員的醫療費用快速增長，導致醫療費用負擔加大。

醫療費用增長較快的根本原因是老齡化程度加劇。據廣西人社部統計，2015年廣西退休人員達到157.42萬人，比2005年增加37.48萬人，增長31.3%；保險福利費用(包括離退休金和醫療衛生等費用)為710.44億元，占當年財政收入30.5%；與2005年相比，保險福利費用增加583.22億元，增長4.58倍，比財政收入增幅高3.7個百分點。隨著老齡化進程加快和衛生服務需求增加，導致醫療費用增長過快，社會負擔逐步加重。廣西作為勞務輸出較大的省份，不少青壯年到珠三角等經濟發達地區就業并參加職工醫保，致使廣西城鎮職工參保人員中的老年人口比例增加，進一步加劇了職工醫保參保人員年齡結構老齡化程度[4]。也是城鎮職工參保人數增長緩慢的重要原因。

3.3 城鎮職工醫保制度與人口老齡化脫軌

我國城鎮職工基本醫療保險制度實行單基數繳費政策，退休人員單位與個人均不再繳納醫療保險費。由表5可知，醫療費用與老齡化程度呈正相關關系，提示醫療費用隨著老年人口及退休人員的增加而增加。2017年廣西開始對個人賬戶制度進行改革，加上藥品零加成改革的效果，使支出減少，但退休人員占比整體基數依然十分巨大，且個人賬戶結余占主體地位，從整體上看依然是一個明顯上升趨勢。因此，單基數繳費政策與廣西當前人口老齡化現狀不符，即退休人員增加、繳費人數減少與老年人衛生費用支出增加的局面并存。廣西城鎮職工醫保參保人員年齡結構老齡化日益突出，單基數繳費政策在老齡化的背景下從3個不同的角度下產生不同風險，從而導致職工醫保制度與當前人口老齡化狀況脫軌。

從醫保制度設計角度看，城鎮職工醫保實行“以收定支、收支平衡、略有節余”的原則，短期可實現互助共濟，但在單基數繳費政策下醫保統籌基金中退休職工的醫療支出全部由在職職工承擔，長此以往將導致“代際轉移”[5]，影響制度的可持續性，而產生制度風險。從籌資角度看，人口老齡化導致負擔系數上升，實際繳費人群減少而受益人群有所擴大，將增加基金正常運行壓力，造成基金風險。從基金使用角度看，由于老年人患病率高，醫療需求大，是消耗醫保基金和醫療資源的主要群體。

4 對策及建議

4.1 改革個人賬戶，提高基金使用效率

4.1.1 擴大個人賬戶使用功能

目前各地積極探索個人賬戶制度改革，但是成效并不明顯。其改革重點應是擴大個人賬戶的使用功能，主要做法包括以下4點：一是擴大個人賬戶使用人群，實行家庭共享，可用于支付親屬個人自費的門診或住院費用；二是增加個賬使用的定點醫療機構，方便參保人員就醫；三是擴大個人帳戶在定點零售藥店的使用范圍，在原有藥品范圍的基礎上進一步擴大到常用的醫用物品，國食健字保健品等；四是用于家庭定期體檢和老年人慢性病篩查等用于疾病預防和控制的相關項目費用支付。

4.1.2 建立老齡化醫療風險基金

廣西城鎮職工基本醫療保險結構老齡化突出，老年人自身體質退行性改變與衰老，各種慢性病患病率高。在單基數繳費政策的影響下，老年人享受的醫療保險費用主要由在職職工分擔，社會保險代際原則也是醫療保險基金老齡化風險的根源所在[6]。同時，由表2可知，廣西職工醫保基金累計結余大，醫保基金利用效率不高。因此，對“老齡化醫療保險基金”的探索不僅是在老齡化高危期化解風險的備用金，也是提高醫保基金利用效率的有效手段，這對醫保統籌基金的可持續性具有重要的戰略意義。

4.2 加強老年健康保險服務，提高健康管理能力，合理控制醫療費用

4.2.1 大力發展針對老年群體的健康保險服務

商業醫療保險是調節人口老齡化下醫保基金風險的有效杠桿。發展老年群體健康保險服務的主要做法包括兩個方面。一是開發老年群體保險。我國商業保險發展戰略和思路應與社會需求相適應。著重開發家庭型產品、針對老齡化趨勢的健康險產品或健康管理相關的產品等，例如：與特定慢性病掛鉤的長期投保型長期護理保險產品、家庭型體檢保險產品等[7]。二是投資老年護理產業。借鑒國外經驗，放寬老年護理不動產項目限制條件，允許商業保險資金投資于老年護理院等，便于吸收民間資本進一步拓寬護理產業領域，提供多層次、多樣化的護理服務。

4.2.2 建設健康社區，提高老年人健康管理能力

社區衛生院作為居民健康的守門人，主要任務是加強疾病的預防和控制，進行常見病的診療服務，開展社區健康教育活動。因此，建設健康社區對預防疾病，控制老年人醫療費用有重大意義。建設健康社區首先要加快基礎衛生服務人才隊伍建設，提升基層醫療服務能力與質量；其次，可以針對老年人醫療需求的特殊性，對實行繳費的退休人員按人頭每年劃撥一部分基金，用以安排退休人員每年的健康檢查；最后通過社區開展靈活多樣的健康教育活動加強健康管理，建立老年人健康檔案管理制度，提高老年人的自我管理意識和健康意識。

4.2.3 控制醫療費用

通過開發商業保險為老年群體提供更多的健康險產品或健康管理相關的產品，并為其提供護理服務。同時，建設健康社區，加強疾病預防和健康檢查，提高老年群體的醫療知識水平和自我健康管理意識。從根源上減少疾病的發生，降低醫療費用，減緩醫療費用的增長。

4.3 控制城鎮職工基本醫療保險風險

4.3.1 探索退休人員醫保籌資模式

退休人員不再繳費政策源于我國社會經濟發展不同歷史時期的軌跡，顯然與當前老齡化加劇的現狀不符，探索退休人員醫保籌資模式是解決職工醫保制度風險的有效方式之一，探索該模式應明確“三方”責任共擔。首先強調退休人員承擔個人責任。陳剛等學者認為，按2%的繳費率計算退休人員個人繳納部分的醫保費用，可以有效地增強醫保基金的可持續能力[8]，而當前養老金持續10%的增長趨勢可有效保障退休人員有充足的繳費能力[9]。因此，退休人員繳納醫保費用不會給自身帶來太大負擔。其次，政府和企業應承擔責任。通過減免企業稅收的方式鼓勵企業承擔退休人員的醫保補充責任，并對承擔責任有困難的企業給予一定的經濟補貼，以提高政府對企業的支持力度，既減輕企業負擔又有力地推動退休人員醫保繳費機制的建立。

4.3.2 拓寬醫保基金籌資渠道

拓寬醫保基金籌資渠道是增加醫保基金、抵抗基金風險最為直接的一種手段。首先，擴大老年醫療保險基金來源。政府要加大對退休人員醫療保險資金投入，將國有股減持所形成的社保基金按一定比例劃撥給醫保基金。其次，探索與人口老齡化相適應的基本醫保籌資機制。調整單基數繳費政策，設定合適的基本醫保繳費比例。最后，設立衛生福利彩票，并統籌其它福利彩票公益基金用于老年醫療保障事業發展，在一定程度上彌補退休人員醫療保險費缺口。

4.3.3 完善監督機制與加強宣傳教育并濟

建立有效的監督體系是控制城鎮職工醫保“公地效應”風險的有效途徑。首先要完善醫療保險的法律法規，對為牟取利益濫用權力，浪費醫療基金和資源的醫療機構及藥店嚴懲不貸，行政與刑事處罰并用而不是簡單的警告和罰款。其次，加強網絡信息化，完善醫保大數據，推進大數據在醫保智能監控中的應用，強化互聯網監督系統，實現醫保智能監控與醫保監管人員實地檢查相結合。