盲目施救致3人淹溺而亡

文/江蘇省安監(jiān)局 圖/徐建軍

2017年7月7日，江蘇省昆山市優(yōu)諾乳業(yè)有限公司在污水調(diào)節(jié)池進(jìn)行鑿孔作業(yè)時(shí)發(fā)生事故，造成1人吸入有害氣體中毒暈倒（后治愈出院），3人急于施救淹溺死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失507萬元。

2017年7月7日18時(shí)5分左右，江蘇省昆山市張浦鎮(zhèn)的優(yōu)諾乳業(yè)有限公司（以下簡(jiǎn)稱“優(yōu)諾公司”）在委托蘇州科邁特建筑裝飾工程有限公司（以下簡(jiǎn)稱“科邁特公司”）對(duì)污水調(diào)節(jié)池和應(yīng)急池中間隔墻進(jìn)行鑿孔作業(yè)時(shí)發(fā)生事故，造成1人吸入有害氣體中毒暈倒（后治愈出院），3人急于施救淹溺死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失507萬元。

事故經(jīng)過

2017年6月，優(yōu)諾公司計(jì)劃擴(kuò)大產(chǎn)能，需要提升污水處理站污水處理能力，由原來日處理污水500～600噸提升到日處理污水700噸。2017年7月4日，優(yōu)諾公司確定了改造方案，即：在污水調(diào)節(jié)池與應(yīng)急池之間的隔墻鑿孔，用于調(diào)節(jié)污水酸堿度以及降低調(diào)節(jié)池污水水位，以增加污水處理量。隨后，優(yōu)諾公司聯(lián)系科邁特公司進(jìn)行鑿孔作業(yè)（雙方未簽訂書面施工合同）。

7月7日17時(shí)40分左右，優(yōu)諾公司的污水調(diào)節(jié)池停止污水進(jìn)入，作業(yè)人員打開爆氣泵，抽掉污水調(diào)節(jié)池內(nèi)的部分污水至邊上的污泥儲(chǔ)池。18時(shí)左右，水位由4.5 m下降到2.5 m，在未按有限空間作業(yè)操作規(guī)程檢測(cè)調(diào)節(jié)池內(nèi)空氣中氧含量以及是否含有有毒有害氣體的情況下，科邁特公司臨時(shí)雇傭的鑿孔工付榮華，站在吊車吊籃內(nèi)進(jìn)入調(diào)節(jié)池，下到略高于水面的位置，準(zhǔn)備在水面上方30 cm附近鑿孔。

因操作需要，付榮華在切割吊籃上的兩根鋼筋時(shí)，感覺頭暈和呼吸困難，暈倒并從吊籃內(nèi)跌落污水調(diào)節(jié)池，但被系在身上的安全帶栓住。險(xiǎn)情發(fā)生后，優(yōu)諾公司負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)鑿孔作業(yè)的崔迎春讓徐某某關(guān)閉爆氣泵，科邁特公司的張俊去喊吊車司機(jī)啟動(dòng)吊車升起吊臂。

不想，崔迎春情急之下，盲目從另一側(cè)跳入污水調(diào)節(jié)池施救，入水后便沉入淤泥，不見蹤影；科邁特公司的張宏安、張紅勝也在未佩戴任何防護(hù)用品的情況下，先后跳入污水調(diào)節(jié)池施救，也沉入池底淤泥，沒了蹤影。當(dāng)晚20時(shí)24分，消防官兵從調(diào)節(jié)池內(nèi)打撈出2人；21時(shí)19分，第3人被打撈上來。經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)確認(rèn)，3人均已死亡。

事故性質(zhì)及原因

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，昆山市優(yōu)諾乳業(yè)有限公司“7·7”較大淹溺事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

造成事故的直接原因是，付榮華吸入有害氣體暈倒后，崔迎春、張宏安、張紅勝三人對(duì)污水調(diào)節(jié)池水深和淤泥情況判斷有誤，盲目施救，先后跳入污水調(diào)節(jié)池內(nèi)，沉入淤泥中淹溺，并吸入污水導(dǎo)致窒息死亡。

造成事故的間接原因包括以下幾點(diǎn)。

第一，企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實(shí)。優(yōu)諾公司未認(rèn)真落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，安全管理不到位，未認(rèn)真落實(shí)危險(xiǎn)作業(yè)管理制度、有限空間管理制度。在污水調(diào)節(jié)池與應(yīng)急池之間的隔墻鑿孔屬于有限空間作業(yè)，但該作業(yè)未按照公司危險(xiǎn)作業(yè)審批規(guī)定流程到公司EHS部門報(bào)備。

第二，有限空間作業(yè)安全管理不到位。優(yōu)諾公司未制定作業(yè)方案和安全措施，作業(yè)前未履行危險(xiǎn)作業(yè)審批手續(xù)，作業(yè)時(shí)未對(duì)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行檢測(cè)；對(duì)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)管不到位，未阻止作業(yè)人員的違章行為。

第三，委外施工作業(yè)疏于管理。優(yōu)諾公司對(duì)外包單位安全管理不到位，安排外包單位作業(yè)未簽訂施工合同；未對(duì)外來作業(yè)人員進(jìn)行安全教育培訓(xùn)和技術(shù)交底。

第四，現(xiàn)場(chǎng)施工違章作業(yè)。科邁特公司安全管理不到位，未制訂作業(yè)方案，臨時(shí)聘請(qǐng)人員進(jìn)行施工作業(yè)，未進(jìn)行技術(shù)交底，對(duì)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)管不到位。

第五，張浦鎮(zhèn)安監(jiān)辦在貫徹執(zhí)行上級(jí)有關(guān)安全生產(chǎn)工作部署要求不力，排查整治不到位，對(duì)轄區(qū)安全環(huán)保網(wǎng)格化工作疏于管理，日常安全監(jiān)督檢查不到位，監(jiān)管責(zé)任未有效落實(shí)。

第六，張浦鎮(zhèn)政府落實(shí)安全生產(chǎn)監(jiān)管工作不扎實(shí)，安全隱患督促整改不力；對(duì)下級(jí)單位、部門管理指導(dǎo)不嚴(yán)，安全生產(chǎn)網(wǎng)格監(jiān)管制度不完善，后續(xù)執(zhí)法監(jiān)管存在漏洞，安全生產(chǎn)問題處置未形成閉環(huán)管理。

第七，昆山市環(huán)保局對(duì)轄區(qū)重點(diǎn)企業(yè)環(huán)保檢查、監(jiān)管工作不夠深入，行政執(zhí)法未形成工作閉環(huán)。2016年12月3日，優(yōu)諾公司因環(huán)保違法行為被昆山市環(huán)保局立案查處。2017年3月3日，處罰結(jié)果在“今日昆山”網(wǎng)上公示后，優(yōu)諾公司重新啟動(dòng)竣工驗(yàn)收申請(qǐng)流程。

事故防范和整改措施

加強(qiáng)企業(yè)主體責(zé)任落實(shí)

企業(yè)要進(jìn)一步加強(qiáng)安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)安全生產(chǎn)法律法規(guī)，加大安全監(jiān)督檢查力度，確保各項(xiàng)規(guī)章制度和操作規(guī)程執(zhí)行到位；加強(qiáng)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督檢查力度，杜絕違章作業(yè)行為。加大有限空間作業(yè)隱患排查治理力度，對(duì)公司各作業(yè)場(chǎng)所進(jìn)行深入排查，對(duì)排查出的隱患及時(shí)登記，并切實(shí)采取措施整改到位。對(duì)必須進(jìn)行有限空間作業(yè)的工序，要制訂科學(xué)安全的操作規(guī)程，采取有效安全管理措施，確保作業(yè)安全。

加強(qiáng)對(duì)外包公司的安全管理

企業(yè)要加強(qiáng)對(duì)外包單位的管理工作，與外包單位簽訂施工合同和安全協(xié)議，核實(shí)外來作業(yè)人員身份及資質(zhì)；做好外包單位作業(yè)人員的安全教育培訓(xùn)和技術(shù)交底工作，提高外包單位作業(yè)人員的操作技能和安全防范意識(shí)。根據(jù)企業(yè)實(shí)際情況制訂相應(yīng)的應(yīng)急救援預(yù)案，不定期舉行應(yīng)急演練，讓員工熟悉應(yīng)急救援知識(shí)，確保危險(xiǎn)來臨時(shí)可妥善應(yīng)對(duì)。

加強(qiáng)安全監(jiān)管

昆山市和張浦鎮(zhèn)安全監(jiān)管部門要進(jìn)一步做好安全監(jiān)管工作，完善安全生產(chǎn)監(jiān)管網(wǎng)格，加強(qiáng)安全隱患排查整改力度，及時(shí)發(fā)現(xiàn)有限空間作業(yè)等的安全隱患并加以督促指導(dǎo)整改，防范類似事故再次發(fā)生。

加強(qiáng)環(huán)保監(jiān)管

昆山市和張浦鎮(zhèn)環(huán)境保護(hù)部門要進(jìn)一步加強(qiáng)環(huán)境保護(hù)工作，做好轄區(qū)重點(diǎn)企業(yè)環(huán)保檢查和監(jiān)管工作。對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題，要予以行政處罰并督促整改落實(shí)到位，形成閉環(huán)；對(duì)違反環(huán)境保護(hù)法律法規(guī)、存在重大隱患的要依法處置。