云南白藥聯(lián)合氨甲環(huán)酸對胸腰椎骨折手術(shù)患者隱性失血量和凝血功能的影響

孔祥濤

新鄉(xiāng)市第二人民醫(yī)院 (河南 新鄉(xiāng) 453000)

胸腰椎骨折作為脊柱外科中常見的疾病，臨床治療需要給予手術(shù)干預(yù)，減少對神經(jīng)元的壓力，同時(shí)恢復(fù)脊柱的穩(wěn)定性。TTIF是目前臨床用于治療胸腰椎骨折的有效手段，具有安全性高、脊柱穩(wěn)定性好等特點(diǎn)[1]。然而手術(shù)過程中患者可能存在大量出血，不僅影響手術(shù)視野的清晰度，也可大大增加術(shù)后血栓的形成，從而嚴(yán)重影響患者的預(yù)后。有研究顯示，深靜脈血栓形成(DVT)在脊柱外傷患者中的發(fā)生率可達(dá)60%以上，因此除恢復(fù)脊柱的生理功能之外，減少術(shù)中出血、降低術(shù)后血栓風(fēng)險(xiǎn)成為本次研究關(guān)注的焦點(diǎn)[2-3]。氨甲環(huán)酸(tranexamic acid,TXA)在近年的臨床研究中已證實(shí)對減少圍手術(shù)期出血以及術(shù)后靜脈血栓事件風(fēng)險(xiǎn)有積極的作用[4]。云南白藥作為祖國醫(yī)學(xué)名藥，具有活血化瘀、止血鎮(zhèn)痛、去腐生肌等療效，對于外科術(shù)后創(chuàng)傷愈合有顯著的效果[5]。本研究通過對TXA以及TXA聯(lián)合云南白藥在胸腰椎骨折手術(shù)患者中的應(yīng)用情況，探討其在止血和凝血中的效果。現(xiàn)將相關(guān)研究內(nèi)容和結(jié)果報(bào)告如下：

1 資料和方法

1.1一般資料 選取2018年6月～2019年11月經(jīng)XX醫(yī)院行經(jīng)椎間孔胸椎間融合術(shù)(transforaminal thoracic interbody fusion，TTIF)治療的116例胸腰椎骨折患者作為研究對象，患者年齡22～60歲，平均年齡(38.74±9.13)歲，男性66例，女性50例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①有外傷史，經(jīng)影像學(xué)檢查確診為T11～L2兩椎體胸腰椎骨折；②入院時(shí)間≤24h，入院前未接受其他治療；③具備手術(shù)指征，自愿接受TTIF手術(shù)及相關(guān)治療方案，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①骨折造成神經(jīng)損傷者；②多節(jié)段椎體骨折者；③合并有心腦血管疾病、肺功能障礙、凝血功能異常等手術(shù)禁忌者；④復(fù)合傷、多發(fā)傷者；⑤年齡>60歲。將符合上述納排標(biāo)準(zhǔn)的116例患者采用隨機(jī)數(shù)字表法分為中西結(jié)合組和西藥組，每組各58例。中西結(jié)合組患者年齡22～58歲，平均年齡(37.92±9.04)歲，男性38例，女性20例，骨折部位：胸椎24例，腰椎34例。西藥組患者年齡23～60歲，平均年齡(39.56±9.15)歲，男性28例，女性28例，骨折部位：胸椎27例，腰椎29例。兩組患者在性別、年齡以及骨折部位上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1 手術(shù)方法 兩組患者均由同一組醫(yī)師進(jìn)行經(jīng)椎間孔胸椎間融合術(shù)，手術(shù)期間維持平均動(dòng)脈壓60～70mmHg，避免腹部壓迫。麻醉誘導(dǎo)后，經(jīng)正中線做切口，確定椎弓根進(jìn)針點(diǎn)，置入4沒定位針，采用C臂機(jī)透視確定定位滿意后，拔出定位針，置入椎弓根螺釘。后經(jīng)神經(jīng)根暴露及減壓后，摘除椎間盤組織、上下軟骨終板，將減壓咬下的自體骨塊或同種異體骨塊修剪后填塞置入椎間隙，C臂機(jī)透視融合位置滿意后，置入鈦棒，進(jìn)行濕度椎間隙加壓，止血，留置引流管后逐層縫合切口，包扎。

1.2.2 藥物治療方法 西藥組：術(shù)中給予TXA沖洗，縫合切口后向切口內(nèi)注射TXA 20ml，術(shù)后給予常規(guī)抗凝治療。中西結(jié)合組：在西藥組的基礎(chǔ)上，患者術(shù)前3d開始口服云南白藥膠囊，0.25g/次，每日3次；術(shù)后6h開始繼續(xù)口服云南白藥膠囊，劑量同術(shù)前。

1.2.3 觀察指標(biāo) ①出血情況：記錄兩組患者術(shù)中輸血量、失血量，包括隱性失血量、顯性失血量和總失血量，術(shù)后24h引流量。顯性失血量=術(shù)中出血量+術(shù)后24h引流量；隱性失血量=總失血量+輸血量-顯性出血量，總失血量則根據(jù)紅細(xì)胞壓積和輸血量的變化進(jìn)行計(jì)算，即術(shù)前血容量×(術(shù)前紅細(xì)胞壓積-術(shù)后紅細(xì)胞壓積)/平均紅細(xì)胞壓積。②凝血情況：患者分別于術(shù)前3d、術(shù)后24h及術(shù)后72h抽取空腹靜脈血對血D-二聚體(D-D)、纖維蛋白原(Fib)以及纖維蛋白原降解產(chǎn)物(FDP)水平進(jìn)行檢測。

2 結(jié)果

2.1兩組患者失血情況比較 中西結(jié)合組術(shù)中輸血量、隱性失血量、顯性失血量、總失血量以及術(shù)后24h引流量均較西藥組降低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者失血情況比較

2.2兩組患者凝血功能指標(biāo)比較 兩組患者在術(shù)前3d、術(shù)后24h和術(shù)后72h的D-D、Fib以及FDP水平差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組患者凝血功能指標(biāo)比較

2.3術(shù)后3個(gè)月內(nèi)血栓發(fā)生情況比較 術(shù)后6周內(nèi)，中西醫(yī)結(jié)合組共發(fā)生血栓事件2例，發(fā)生率為3.45%，均為下肢深靜脈血栓(DVT)，西藥組共發(fā)生血栓事件8例，發(fā)生率為13.79，其中下肢深靜脈血栓(DVT)7例，肺栓塞(PE)1例。組間比較，中西結(jié)合組術(shù)后3個(gè)月內(nèi)的血栓事件發(fā)生率相比西藥組降低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.182，P=0.041)。

3 討論

FFIF術(shù)式在治療胸腰椎骨折中具有較高的安全性和有效性，正中后路的切入方式也能一定程度上降低手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率。針對術(shù)中出血情況的控制，常規(guī)多采用血壓維持、避免腹部壓迫等方式，但對于侵入性操作以及手術(shù)過程中需要多次組織分離、剝除以及切除來說，仍無法最大程度的控制出血量，這對于術(shù)后血栓事件的發(fā)生造成了較高的風(fēng)險(xiǎn)[6]。近年的相關(guān)報(bào)道顯示，脊柱外科手術(shù)患者相比骨外科其他手術(shù)患者更容易合并神經(jīng)功能障礙，因此其術(shù)后DVT的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)明顯增高[7]。而DVT的發(fā)生機(jī)制復(fù)雜，且受多種因素影響，而隱性出血為主要因素之一[8]。隱性出血作為不可見的失血，可因血液外滲到組織、關(guān)節(jié)中的殘留血液，也可因溶血引發(fā)，手術(shù)時(shí)間過程、侵入性操作較多、止血不良等均可破壞紅細(xì)胞從而增加隱性出血量[9]。TXA是賴氨酸的合成衍生物，藥理研究結(jié)果顯示，TXA可通過與纖維蛋白溶酶原和纖維蛋白溶酶結(jié)合，降低纖維蛋白酶的溶解力，從而抑制纖溶的活性，進(jìn)而達(dá)到減少出血，增強(qiáng)止血力的作用[10]。然而也有學(xué)者認(rèn)為，TXA的止血作用可能增加患者術(shù)后血栓事件的風(fēng)險(xiǎn)，Wentao Wang等人研究顯示約有32%的脊柱外科手術(shù)患者在接受TXA治療后12周內(nèi)可發(fā)生血栓事件，而一般脊柱外科手術(shù)血栓時(shí)間的發(fā)生率為16%[11-12]。本研究結(jié)果顯示，單純采用TXA的患者術(shù)后6周內(nèi)的血栓事件發(fā)生率為13.79%，相比上述研究所述16%血栓發(fā)生率有所降低，并未出現(xiàn)增加術(shù)后血栓事件發(fā)生率的情況。但圍手術(shù)期加以云南白藥膠囊治療的患者其術(shù)后血栓事件發(fā)生率有顯著降低，僅為3.45%。通過對比兩組患者圍手術(shù)期臨床資料可見，TXA聯(lián)合云南白藥膠囊患者術(shù)中出血情況相比單純TXA治療患者明顯減少，表明聯(lián)合用藥的止血效果更佳。現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，云南白藥可通過縮短凝血酶原時(shí)間，促進(jìn)血小板聚集，從而起到止血的作用[13]。與TXA不同，云南白藥在止血的同時(shí)還可抑制凝血造成的彌漫性血管內(nèi)凝血，促進(jìn)毛細(xì)血管的生存，實(shí)現(xiàn)促進(jìn)血液循環(huán)，即活血化瘀的效果，對降低血栓風(fēng)險(xiǎn)起到積極的作用[13]。雖然本研究結(jié)果中TXA聯(lián)合云南白藥治療的患者其術(shù)后6周內(nèi)的血栓事件發(fā)生率明顯降低，但在術(shù)后3d內(nèi)的D-D、Fib以及FDP水平差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，由此推測其抗血栓效果可能與持續(xù)治療有關(guān)。

綜上所述，本研究認(rèn)為TXA在減少胸腰椎骨折手術(shù)患者術(shù)中出血和隱性出血有一定的效果，與云南白藥合用不僅可以增強(qiáng)止血效果，更能有效降低術(shù)后血栓事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。