腹腔鏡手術治療肝內外膽管結石的臨床效果研究

李 倩 趙 艷

鄭州市第七人民醫院(河南 鄭州 450000)

膽石癥是臨床常見的肝膽外科疾病，好發于中老年人[1-2]。隨著社會老齡化的進展，老年肝內外膽管結石病例人數逐年增加。老年人因機體功能衰退、疾病耐受能力弱，其肝內外膽管結石術后并發癥發生率和病死率均高于其他人群[3-4]。目前，肝內外膽管結石常采用微創手術治療，但對于該術式治療≥80歲患者的安全性及有效性報道較少，且不全面。本研究回顧性分析82例≥80歲肝內外膽管結石患者的臨床資料，探討腹腔鏡下切開膽總管取石的療效及安全性。

1 資料與方法

1.1基線資料 選取2016年8月至2019年4月經我院肝膽B超或CT證實符合肝內外膽管結石診斷[5]的82例≥80歲肝內外膽管結石患者作為研究對象。所有患者均符合手術指征，排除胰腺炎、凝血功能障礙、肝腎功能損害、嚴重心血管疾病、肝功能Child分級B級及以下者等。根據患者手術方式的不同，分為觀察組(n=41)和對照組(n=41)。觀察組男性17例，女性24例；年齡80～92歲，平均年齡(84.33±5.82)歲；合并病史：高血壓17例、糖尿病8例、冠心病4例、慢性阻塞性肺疾病2例、腦梗死后遺癥1例。結石分布：膽總管+左肝內膽管結石8例、膽總管+右肝內膽管結石4例、膽總管+膽囊結石26例、膽總管+左肝內膽管結石+右肝內膽管結石1例、膽總管+左肝內膽管結石+膽囊結石2例。對照組男性19例，女性22例；年齡80～89歲，平均年齡(84.10±5.90)歲；合并病史：高血壓19例、糖尿病7例、冠心病5例、慢性阻塞性肺疾病1例、腦梗死后遺癥2例。結石分布：膽總管+左肝內膽管結石8例、膽總管+右肝內膽管結石6例、膽總管+膽囊結石23例、膽總管+左肝內膽管結石+右肝內膽管結石1例、膽總管+左肝內膽管結石+膽囊結石3例。本研究已經過我院倫理委員會審批，所有患者及其家屬均由參與本研究的醫務人員告知研究內容，均知情同意。

1.2方法 對照組實施常規開腹手術取石，切口位于右(左)肋緣下，行膽道探查取石+T管引流術。觀察組行腹腔鏡下膽總管切開取石術或經膽囊管匯合部膽總管微切開取石術，具體如下：術前，完善所有患者血氣分析、血常規、尿常規、凝血功能、心功能、血壓、血糖等常規檢查，并做好術前準備。送患者入手術室，建立靜脈通道，做好心電監護。所有患者均處于頭高腳低仰臥位，并常規消毒、鋪巾。所有患者全麻，首先建立CO2氣腹，并保持氣腹壓力在12mmHg左右，然后在臍部穿刺孔置入1只10 mm Trocar，右鎖骨中線肋緣下3指處置入1只5 mm Trocar，劍突下3指處置入1只10 mm Trocar，探查患者腹腔及膽囊情況，解剖膽囊三角，并切除膽囊。根據患者膽總管直徑具體情況，對患者實施膽總管切開或經膽囊管匯合部膽總管微切開取石。若結石太大或不易取出，則行鈥激光碎石法取石。采用膽總管分層縫合的方法縫合切開的膽總管。根據患者膽道實際情況留置T管，常規放置1～2根負壓引流管，解除氣腹、常規止血、縫合。對于合并肝內膽管結石者，采用規則下肝葉切除術進行處理。

1.3觀察指標 (1)手術資料：從患者病案記錄、自制研究數據采集表收集患者實施手術方法、留置T管人數、手術時長、術中出血量、入住ICU患者人數、術后拔除引流管時間、術后住院時間情況。(2)隨訪期間并發癥情況：患者隨訪起始時間為手術當天，隨訪截止時間為2019年12月31日。若患者出現死亡、轉診或失訪等情況，則當日記為隨訪終止日期。并發癥主要包括肺部感染、膽漏、切口積液、腹腔內感染等。(3)臨床療效：①痊愈：無明顯腹痛、腹脹等臨床癥狀，生活正常；②有效：腹痛、腹脹等臨床癥狀基本改善，正常生活基本不受影響；③無效：患者術后臨床癥狀無改善或加重，需入院治療。

1.4統計學方法 數據導入SPSS 21.0統計軟件。采用描述性研究方法對數據進行統計描述，其中，計量資料以均數±標準差呈現，采用t檢驗；計量資料以例(%)呈現，采用χ2檢驗。

2 結果

2.1兩組一般情況 所有患者均成功實施手術，均無異體輸血，無死亡病例。觀察組33例(占80.49%)行腹腔鏡下膽總管切開取石術、8例(占19.51%)行經膽囊管匯合部膽總管微切開取石術；26例(占63.41%)行膽囊切除術、7例(占17.07%)行左肝外葉/左半肝切除術、1例(占2.44%)行肝第V段切除術；15例(占36.59%)留置T管。對照組均行開腹手術，均留置T管。

2.2兩組術中、術后情況 觀察組手術時長長于對照組，差異具有統計學意義(P<0.01)；觀察組術中出血量、入住ICU時間、拔除引流管時間及住院時間均低于對照組，差異具有統計學意義(P<0.01)，見表1。觀察組術后2例(占4.88%)患者病理檢測為膽囊癌，對照組術后3例(占7.32%)患者病理檢測為膽囊癌，鑒于患者年齡較大，未進一步實施手術。

表1 兩組術中、術后情況

2.3兩組并發癥情況 觀察組術后隨訪7～37個月，平均隨訪時間為(17.62±3.83)個月，對照組術后隨訪7～37個月，平均隨訪時間為(17.42±3.95)個月，隨訪期間均無患者失訪、死亡、轉診等截尾事件。觀察組隨訪期間共有10例(占24.39%)發生并發癥，其中肺部感染3例(占30.00%)、膽漏5例(占50.00%)、切口積液1例(占10.00%)、腹腔內感染1例(占10.00%)。對照組隨訪期間共有19例(占46.34%)發生并發癥，其中肺部感染7例(占36.84%)、膽漏1例(占5.26%)、切口積液6例(占31.58%)、腹腔內感染5例(占26.32%)。觀察組并發癥發生率低于對照組，差異具有統計學意義(χ2=5.16，P=0.02)。

2.4兩組臨床療效 觀察組臨床療效：29例痊愈(占70.73%)、12例有效(占29.27%)、0例無效(占0.00%)，臨床有效率為100%(41/41)。對照組臨床療效：7例痊愈(占17.07%)、22例有效(占53.66%)、12例無效(占29.27%)，臨床有效率為70.73%(29/41)。觀察組臨床有效率高于對照組，差異具有統計學意義(χ2=4.33，P=0.04)。

3 討論

膽石癥是臨床常見的肝膽外科疾病，好發于中老年人，其中部分老年人合并肝內外膽管結石。老年人因機體功能衰退、基礎疾病多、疾病耐受能力弱等，其行取石術后并發癥發生率和病死率均高于其他人群，以≥80歲老年患者表現更為顯著[6]。

本研究中，大部分患者患有高血壓、糖尿病、冠心病等基礎疾病，其機體儲備及耐受功能較其他正常人群差，為此，術前做好患者心肺功能評估尤為重要[7]。因老年人肺功能測定較為困難，本研究采用血氣分析方法間接反映患者肺功能情況。另外，腹腔鏡手術需建立CO2氣腹，可能對患者心肺功能、血流動力學穩定等存在不利影響。本研究對患者建立維持在12mmHg左右的CO2氣腹，術中嚴密監測患者呼氣末CO2濃度，若濃度明顯升高，則對患者采取降低氣腹壓力、暫停手術、轉免氣腹等方式。

本研究發現，行腹腔鏡下取石術患者近期并發癥主要為肺部感染、膽漏、切口積液、腹腔內感染，無嚴重并發癥發生。兩組膽漏患者通過引流管引流后恢復，并于術后5～15d拔除。肺部及腹腔內感染患者通過抗感染等對癥支持治療后恢復。切口積液患者通過加強切口換藥后恢復。觀察組15例(占36.59%)留置T管患者于術后8～12周拔除，并采用膽道鏡復查結石情況，發現3例(占20.00%)有殘余結石，及時予以膽道鏡取石。所有患者至隨訪結束時，均未發現結石復發，其中觀察組痊愈患者29例(占70.73%)、有效患者12例(占29.27%)，且隨訪期間并發癥發生率低于對照組。同時，觀察組臨床有效率高于對照組。表明，腹腔鏡下膽總管切開取石術或經膽囊管匯合部膽總管微切開取石術治療≥80歲肝內外膽管結石患者具有較高的臨床療效。

本研究采用腹腔鏡下取石術治療≥80歲肝內外膽管結石患者收效良好，但筆者總結醫師操作需注意以下6點：(1)術前需充分做好患者心肺功能評估；了解可能導致患者形成深靜脈血栓風險，并及時做好預防措施；加強多學科(ICU、心內科、肝膽外科、呼吸科、麻醉科)交流，加強會診。(2)術中嚴密監測患者血流動力學指標及呼氣末CO2濃度，及時調整患者氣腹氣壓，術后根據患者實際情況，判斷是否轉入ICU治療[8-9]。(3)主刀醫師應加強腹腔鏡及膽道鏡學習，應用學習曲線方法，達到穩定的操作平臺期[10-11]，盡量縮短患者氣腹及麻醉時間，減少手術對患者刺激，提高術后效果。(4)采用膽總管分層縫合的方法減少患者術后膽漏的發生[12]。(5)患者結石盡可能一次性取盡，采用一期縫合膽總管，縮短患者住院時間及降低并發癥發生風險。(6)采用快速康復外科理念[13]，囑咐患者早下床、早活動、早進食，縮短留置導尿管時間，術后加強鎮痛。

綜上所述，腹腔鏡手術對≥80歲肝內外膽管結石患者具有較好的療效及安全性。