內鏡套扎術聯合西藥治療肝硬化食管靜脈曲張破裂出血的效果及對肝功能、血管內皮損傷的影響

時華云

鄭州市第九人民醫院(河南 鄭州 450000)

食管靜脈曲張破裂出血為肝硬化患者的嚴重并發癥，具有高死亡率，對患者生命造成嚴重威脅。該病治療關鍵為控制急性出血并預防再次出血，故選擇安全有效的止血方式為降低患者病死率的關鍵[1-2]。臨床治療食管靜脈曲張破裂出血的主要方法有藥物治療與內鏡治療，內鏡套扎術是在內鏡下圈套結扎曲張靜脈，為治療、預防食管靜脈曲張破裂出血的首選方式。隨著臨床內鏡技術的出現與不斷發展，食管靜脈曲張出血內鏡下治療具有廣泛應用，其療效及安全性得到認可[3]；但因結扎不徹底、易增加門脈壓力使結果不穩定，對此臨床采用血管擴張及生長抑素等藥物聯合治療，效果較佳[4]。為此，本研究探討了內鏡套扎術聯合西藥治療肝硬化食管靜脈曲張破裂出血的效果及對肝功能、血管內皮損傷的影響，旨在參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年3月-2020年1月鄭州市第九人民醫院消化內科90例肝硬化食管靜脈曲張破裂出血患者。納入標準：經影像學、實驗室檢查符合《肝硬化門靜脈高壓食管胃靜脈曲張出血的防治指南》中食管靜脈曲張破裂出血標準[5-6]；處于肝硬化失代償期；簽署知情同意書。排除標準：消化道大出血患者；肝腎功能異常患者；合并其他惡性腫瘤患者；凝血功能障礙患者；嚴重意識障礙患者；精神疾病患者；依從性差患者。將患者按隨機數字法分為對照組和研究組，各45例。對照組男性26例，女性19例；年齡為32～75歲，平均年齡為(47.62±4.16)歲；肝硬化病程2～14年，平均病程為(6.51±1.21)年。研究組男性24例，女性21例；年齡為35～78歲，平均年齡為(48.47±4.82)歲；肝硬化病程2～14年，平均病程為(6.18±1.05)年。兩組一般資料無統計學意義(P>0.05)。

1.2方法 急性出血患者經確診后使用生長抑素，以250μg/h持續靜脈泵入；常規給予患者補液、輸血、抑酸及藥物止血，穩定循環狀態且出血停止，患者生命體征平穩后進行內鏡下套扎術；近期或以往有出血患者擇期選擇套扎術。術前禁食6～8h，使用電子胃鏡(Olympus，型號：GIF V70)，6連環套扎器(天津醫用生物材料研究有限公司生產)進行治療；患者術前進行內鏡檢查，觀察其食管靜脈曲張活動性出現狀況，確保無胃底靜脈曲張及套扎禁忌癥后，套上套扎器，再次入鏡由食管、胃交界部位上端0.5～1.0cm套扎，距每根曲張靜脈相鄰套扎點2～3cm進行螺旋式套扎，每條曲張靜脈套扎1～3環，每次套扎6～12環，直到所有曲張靜脈套扎后無活動性出血。兩組患者術后均禁食禁飲24h，72h后持續泵入生長抑素、靜滴泮托拉唑，后口服4周泮托拉唑；一周內流質飲食，后可進食軟食，避免劇烈咳嗽及過度負重等。研究組在套扎術后長期口服鹽酸普萘洛爾片(地奧集團成都藥業股份有限公司，國藥準字：H51021840，規格：10mg)，10mg/次，3次/d；使患者基礎心率降低20%或心率維持在55～60次/min。

1.3觀察指標 療效判斷標準[7]：經胃鏡檢查未見食管靜脈曲張表示食管靜脈曲張消失；食管靜脈曲張消失后又出現表示復發；術后食管靜脈曲張未消失且發生出血為再出血。

治療前及治療1個月后采集患者空腹外周血，采用自動生化分析儀檢測肝功能，包括谷草轉氨酶(AST)、谷丙轉氨酶(ALT)水平。

治療前后分別抽取患者靜脈血，分離血清后測定一氧化氮、血漿內皮素-1水平。

2 結果

2.1兩組療效比較 兩組食管靜脈曲張消失成功率無統計學意義(P>0.05)。研究組食管靜脈曲張復發及再出血率低于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 療效比較[n(%)]

2.2兩組肝功能指標比較 治療前兩組肝功能無統計學意義(P>0.05)。治療后研究組ALT及AST水平低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 肝功能指標比較

2.3兩組血管內皮功能比較 治療前兩組血管內皮功能無統計學意義(P>0.05)。治療后研究組一氧化氮水平低于對照組(P<0.05)，內皮素-1水平高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 血管內皮功能比較

3 討論

食管靜脈曲張破裂出血為臨床常見急癥，是肝硬化門脈高壓患者常見的嚴重并發癥，病死率高、預后不良，嚴重威脅患者生命安全[8]。臨床治療方法有藥物、介入、外科、內鏡等，既往單純內科藥物治療的止血效果差，死亡率較高，對無正規預防再出血治療的再出血率超過60%，故尋找安全有效的止血方案為降低患者死亡率的重點。

食管靜脈曲張破裂出血的治療關鍵為控制患者急性出血并預防再次出血。藥物止血常使用血管加壓素，通過對內臟血管的收縮以減少門脈血流量，降低門脈、側支循環壓力。手術止血的方式具有較多并發癥，且死亡率高，應盡可能避免該法[9-10]。內鏡下食管靜脈曲張套扎術是由痔瘡套扎技術演變而來，經不斷發展，現為臨床中預防并治療食管靜脈曲張破裂出血的首要方式；該技術是通過橡皮圈將曲張靜脈表面粘膜和部分靜脈壁結扎導致缺血性炎癥，使其靜脈閉塞、缺血狹窄，以增加靜脈纖維的覆蓋度，使曲張靜脈消失，具有止血并預防再出血作用[11]。本研究結果顯示，研究組食管靜脈曲張復發及再出血率低于對照組，說明內鏡套扎術聯合普萘洛爾降低門脈高壓性胃病，有效預防早期再出血，提高患者生存率[12]。內鏡套扎術聯合西藥治療不僅能消除食管靜脈曲張，也阻斷食管內深交通支的曲張靜脈及小靜脈，減少復發和遠期再出血率。肝硬化食管靜脈曲張為肝臟組織增生及損傷的愈合反應，患者有明顯的肝功能損傷；在常見肝功能檢測指標中，AST為肝臟合成凝血因子指標，ALT為肝細胞損傷指標，兩者對肝硬化食管靜脈曲張破裂出血的治療效果評估有重要價值[13]。肝臟為機體合成蛋白質重要器官，肝硬化患者肝功能受到損傷，其蛋白合成不足，易導致血漿蛋白下降，患者免疫力下降。治療后研究組ALT及AST水平低于對照組，提示內鏡套扎術聯合西藥治療可保護患者肝功能，提高機體免疫力，有助于病情更快恢復。治療后研究組血管內皮指標內皮素-1水平高于對照組，一氧化氮低于對照組，說明內鏡套扎術聯合西藥能有效減少肝硬化患者內管內皮損傷，對改善其功能具有促進作用[14-15]。

綜上所述，內鏡套扎術聯合西藥可有效降低肝硬化食管靜脈曲張破裂出血患者復發及再出血率，改善其肝功能并降低對血管內皮的損傷，值得推薦使用。