重癥社區獲得性肺炎患兒氣管導管內痰液病原學分析

王穎，楊玉霞

(鄭州大學第三附屬醫院兒內科，河南 鄭州 450000)

0 引言

世界衛生組織資料顯示，2016年肺炎造成92萬5歲以下兒童死亡，其中98%來自發展中國家[1]。全世界5歲以下兒童肺炎的年發病率估計約為1.2億，其中130萬例導致死亡[2]。而臨床廣譜抗菌藥物的廣泛應用，侵入性操作的普遍使用造成重癥肺炎的多數病原體出現耐藥性，因此有針對性的進行抗生素治療是至關重要的，也是降低其病死率的關鍵[3,4]。然而，傳統檢測病原體常常采用培養方法和免疫檢測方法，費時長，過程繁瑣，靈敏度低，無法滿足快速診斷的要求[4,5]。本研究采用更為先進的PCR檢測方法-熒光探針溶解曲線技術實現兩管同步檢測37種病原體，對鄭州大學第三附屬醫院因重癥肺炎住院患兒的病原體進行分析，以快速準確了解重癥社區獲得性肺炎患兒感染的病原體，改善患兒預后及減少抗菌藥物的不合理應用。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2019年8月至2020年10月因重癥社區獲得性肺炎住院且行機械通氣的70例患兒為研究對象。其中男40例，女30例，年齡29d～9歲，平均年齡1.8歲。兒童社區獲得性肺炎(CAP)臨床診斷及病情嚴重度參照《兒童社區獲得性肺炎診療規范》(2019年版)[1]。

研究材料：將符合標準并留取氣管導管內痰液標本的患兒進行分組：1)按年齡分為：29d～1歲組，1～3歲組，≥3歲組；2)根據是否合并病毒感染分為：合并病毒感染組與不合并病毒感染組。

1.2 標本收集及檢測

患兒在入院24h內經低壓吸引器接一次性吸痰管吸取氣管導管內痰液標本，置無菌試管內，在4～8℃條件下立即送實驗室進行檢測，若不能及時送檢，則置于-70℃冰箱內冷藏。標本采用多重實時熒光PCR檢測，連續兩次培養出同一優勢菌即被確定為致病菌。該檢測方法利用熒光探針熔解曲線技術原理，根據各種病原體的保守基因序列，設計特異性引物和探針，從而實現兩管同步檢測37種病原體(表皮葡萄球菌、肺炎衣原體、金黃色葡萄球菌、肺炎支原體、白色念珠菌、百日咳桿菌、立克次體、肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、鮑曼不動桿菌、肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、嗜肺軍團菌、隱球菌、銅綠假單胞桿菌、釀膿鏈球菌、煙曲霉菌以及博卡病毒、人偏肺病毒、副流感病毒Ⅲ、輪狀病毒、腸道病毒、副流感病毒Ⅰ、甲型流感病毒、鼻病毒、乙型呼吸道合胞病毒、乙型流感病毒、甲型呼吸道合胞病毒、腺病毒、副流感病毒Ⅱ、冠狀病毒NL63、冠狀病毒229E、冠狀病毒OC43、冠狀病毒HKU1、冠狀病毒SARS、副流感病毒Ⅳ)。

1.3 統計學分析

使用Microsoft Excel 2010軟件包對數據進行處理。采用SPSS 26.0統計軟件進行數據分析。計數資料以百分比(%)表示，組間比較運用χ2檢驗或Fisher精確概率檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 病原體總的檢出情況

在70例患兒中，檢測出病原體58例，陽性率為82.9%。其中單一病原體感染檢出14例(20.0%)，多重病原體感染檢出44例(62.9%)。副流感病毒檢出率最高，共檢出22例，占總例數的31.4%，主要集中于1歲以下患兒(16例，22.9%)；金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、呼吸道合胞病毒、肺炎支原體(MP)，各檢出14例，各占總例數的20.0%。其次為肺炎鏈球菌，檢出10例，占總例數的14.3%；鮑曼不動桿菌檢出8例，占總例數的11.4%；檢出率較低的為流感嗜血桿菌6例，占總例數的8.6%；白色念珠菌、大腸埃希菌各4例，占總例數的5.7%；肺炎克雷伯菌、卡他莫拉菌2例，占總例數的2.9%。在單一病原體感染中，各病原體分布情況見表1；在多重病原體感染中，兩重病原體感染標本有36例，三重及以上病原體感染的標本有8例，見表2。混合感染檢出結果：70例患兒中，檢出58 例陽性，其中混合感染44例，占62.9%；病毒合并細菌感染14例，占31.8；兩種病毒混合感染6例，占13.6%；病毒合并支原體感染4例，占9.1%；三重感染(病毒＋細菌＋支原體)4例，占9.1%。

表1 患兒單一病病原檢出情況

2.2 不同年齡組患兒病原體檢出情況

研究結果顯示，29d～1歲組(44人)患兒中，病原體檢出38例(86.4%)，其中副流感病毒檢出率最高。1～3歲組(12人)患兒中，病原體檢出10例(83.3%)，其中金黃色葡萄球菌、副流感病毒檢出率最高。3歲以上組(14人)患兒中，病原體檢出10例(71.4%)，其中MP檢出率最高。見表3。本研究顯示，不同年齡組患兒的病毒總檢出率不同，年齡分布中以小年齡兒童為主，其中3歲以下患兒占88.9%，1歲以下患兒占72.2%。本研究中，重癥CAP患兒的主要病毒病原是副流感病毒，且副流感病毒陽性標本主要來自＜1歲患兒。

表2 患兒多重病原體檢出情況

3 討論

肺炎是當前我國5歲以下兒童死亡的主要原因之一[1]。據估計，重癥肺炎的全球病死率約為8.7%，其中81%的死亡發生在2歲以下[5]。因此，快速準確鑒定呼吸道病原體是臨床治療合理用藥的依據。傳統的檢測方法有病原體分離培養法和免疫檢測法，由于其操作過程繁瑣、敏感度低以及檢測時間較長，無法滿足快速診斷的要求，多重熒光定量PCR技術具有高敏感度、高特異度且操作快速簡便等優點，在呼吸道病原體診斷中有廣闊的應用前景[6-7]。

本研究通過多重實時熒光PCR檢測機械通氣重癥肺炎患兒下呼吸道病原體的陽性率為82.9%，遠高于通過傳統痰培養方法檢測的陽性率14.29%[8]，顯示了多重實時熒光PCR檢測方法的敏感性。與郭亞琳，楊玉霞等研究下呼吸道感染患兒支氣管肺泡灌洗液的病原學[9]及董芃芃，楊玉霞等研究鄭州地區健康學齡前兒童上呼吸道定植菌[10]相同，均采用多重熒光定量PCR技術對鄭州地區兒童進行研究，顯示了多重熒光定量PCR技術的敏感性及成熟性。本研究中副流感病毒檢出率最高，占總例數的31.4%，遠高于尹雅斯[11]研究沈陽地區副流感病毒檢測陽性率(13.3%)(FilmArray RP測試條進行巢式PCR檢測)及林建敏等研究閩南地區副流感病毒檢測陽性率(16.15%)(直接免疫熒光法)。與以往文獻報道不同，病毒檢測率最高的是副流感病毒，其次是呼吸道合胞病毒，可能與本研究患兒年齡分布相對不均，地區氣候分布差異有關。本研究中副流感病毒陽性檢出率在29d～1歲齡組最高，其中3歲以下兒童副流感病毒陽性病例占總副流感病毒陽性病例的90.9%，與張小寧[12]研究鄭州地區副流感病毒分布于3歲以上兒童不同，與陳金妮[13]研究海南地區副流感病毒主要分布于3歲以下兒童，且嬰兒組檢出率最高一致。提示不同區域主要病毒可有差異，可能與本研究對象為重癥社區獲得性肺炎患兒、檢測方法及地區氣候差異有關。本研究顯示副流感病毒在兒童社區獲得性肺炎中占據越來越高的地位，且呈低齡化趨勢。

表3 不同年齡組患兒病原體檢出率及病原體類型分布[n(%)]

續表3

本研究中檢出前三位細菌分別為金黃色葡萄球菌/銅綠假單胞菌(20.0%)、肺炎鏈球菌(14.3%)、鮑曼不動桿菌(11.4%)，與既往國內外報道的肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌為主要檢出病原的報道不相符[14-16]，也不同于彭懿，舒暢等[17]報道的主要病原為副流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、卡他莫拉菌，也不同于黃璐，鄭躍杰等[18]報道的檢出前3位細菌為肺炎鏈球菌、副流感嗜血桿菌、肺炎克雷伯菌，與孫永烽，楊勤等[19]及王紫嫣[20]研究蘇州地區的報道相似，提示病原菌隨時間、地域發生變遷。上述研究結果差異的產生，可能與患兒的機體狀態、臨床特征及社區環境的差異有關，不同社區環境中的病原菌構成可能存在較大的差異，即使是在致病菌構成相似的環境中，患兒機體免疫功能、肺部結構功能等因素均會對病原菌構成產生影響[21-22]。

本研究中MP感染占20%，高于安徽地區[23]重癥肺炎患兒支原體檢出率，也高于貴州地區[19]檢出率，也高于重慶地區[24]檢出率，與郭亞琳等[9]研究鄭州地區下呼吸道感染患兒的報道相似，該研究顯示MP在3歲以上組患兒中檢出率最高，MP檢出率隨年齡增長而逐漸遞增，差異有統計學意義(P＜0.05)?？赡芘c小嬰兒呼吸系統生理及解剖特點、全身器官及免疫系統發育不成熟，尤其是細胞免疫功能的不完善有關。本研究中檢出率較低的為流感嗜血桿菌6例，占總例數的8.6%；低于安徽地區[23]重癥肺炎患兒流感嗜血桿菌檢出率；肺炎克雷伯菌檢出率較安徽地區[23]檢出率低，也低于貴州地區[19]檢出率；這些不同考慮與本實驗研究方法較靈敏有感，其次考慮與不同地區病原體流行特點存在差異有關。

本組資料中，各種病原體混合檢出率為62.9%，以細菌-病毒混合檢出多見 (占混合檢出病原體病例的50.6%)，考慮可能與病毒感染可直接侵犯支氣管黏膜上皮細胞，破壞黏膜屏障，同時造成機體及肺部免疫功能紊亂，在此基礎上，容易合并其他病原感染。文獻報道呼吸道病毒感染是引起細菌重復感染的危險因素，可導致病情加重，出現細菌重復感染者需要機械通氣的機會和持續時間明顯高于單純病毒感染者[25]?；旌细腥究蓪е禄純翰∏榧又?、反復感染，住院時間延長，因此，臨床上抗生素療效不佳時需警惕是否存在混合感染[26-27]。

綜上所述，本研究通過多重實時熒光PCR檢測患兒氣管導管內痰液，發現重癥CAP患兒感染病原體主要是為副流感病毒、金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、呼吸道合胞病毒，病原分布有年齡特點，主要集中于3歲以下患兒，病原的陽性檢出率與年齡有關。了解重癥肺炎患兒氣管導管內痰液病原學特點，對于臨床早期準確判斷病原學、針對性選擇用藥及提高治療效果具有重要的意義。且應注意重癥肺炎患兒基礎疾病情況，并重視混合感染。