腦干聽覺誘發電位聯合黃疸指數在篩查新生兒黃疸并G-6-PD缺乏癥中的價值

梁翠云，梁碧琪，朱艷芳，古廣榮，劉蘊芝

(佛山市南海區婦幼保健院超聲科，廣東 佛山 528200)

0 引言

新生兒黃疸屬于臨床兒科常見疾病，其會導致皮膚黃疸、鞏膜黃疸的發生[1]。新生兒G-6-PD缺乏癥于新生兒期主要表現亦為新生兒黃疸，在日常工作中發現部分新生兒患G-6-PD缺乏癥時即使血清膽紅素水平較低，仍易引起膽紅素腦病。膽紅素腦病因為新生兒血腦屏障未發育完善，出生后紅細胞大量更替而至未結合膽紅素水平明顯增高，部分未結合膽紅素水平通過血-腦屏障，造成中樞神經系統功能障礙，嚴重時可發展為核黃疸，其對大腦的損失是不可逆的[2]。在實際工作中發現，新生兒黃疸合并G-6-DP缺乏癥會加大膽紅素腦病的發生幾率。由于膽紅素腦病危害較大，本研究旨在通過腦干聽覺誘發電位篩查并結合黃疸指數異常率評價新生兒黃疸合并G-6-PD缺乏癥的相關性。

1 材料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 選擇2014年1月至2018年12月間隨機抽取371例(0-14天)因新生兒黃疸來佛山市南海區婦幼保健院住院的患兒。納入范圍：(1)胎齡為37-40周的足月兒，性別不限，體重2.5kg-5kg。(2)否認有耳聾基因檢測陽性史。(3)母親平素體健并無合并其他基礎疾病。

1.1.2 新生兒黃疸合并G-6-PD缺乏癥患兒54例為病例組，剔除其他合并癥。

1.1.3 無合并癥的單純黃疸患兒317例為對照組。

1.2 檢查儀器

腦干聽覺誘發電位測定：采用型號Riking Quest的尼高力公司肌電誘發電位儀。

表1 兩組黃疸指數比較 例(%)

血清膽紅素值測定：用釩酸鹽氧化法檢測，用日立7600全自動生化分析儀。

紅細胞葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺乏癥測定：用比值法檢測，檢查儀器為日立7600全自動生化分析儀。

1.3 方法

入院后均常規用比值法篩查G-6-PD缺乏癥。

入院后每日檢查經皮膚膽紅素測定儀監測患兒的黃疸指數，定期用釩酸鹽氧化法測量血清膽紅素值。

腦干聽覺誘發電位檢查方法：

脫脂 用專用磨砂膏脫脂，極間電阻＜4kΩ。

電極位置 作用電極放置在顱頂，參考電極放置在雙側乳突處，額部接地，用盤狀電極加導電膏。

測試參數選擇 濾波：80Hz至 1500-3000Hz；掃描 時間：10-20ms；靈敏度：25μV 或 50μV；疊加次數 1024次或2048次。

刺激強度采用感覺級常規采用90dB，對側使用白噪聲屏蔽，刺激頻率10 Hz。雙耳分別檢查并至少重復一次，分別測定I、III、V波，各波潛伏期(PL)，波峰間期(IPL)以及左右耳PL和IPL的耳間差(ILD)等進行對比分析雙耳波幅和波形分化情況。

1.4 判斷標準

1.4.1 篩查新生兒G-6-PD缺乏癥標準

新生兒(靜脈血，臍帶血) G-6-PD/6-PGD：1.10-2.50 (1.05-1.15為可疑，建議復查)。

1.4.2 新生兒黃疸的正常值

以血清膽紅素為參考指標，足月兒不超過204μmol/L(12mg/dl)，早產兒不超過255μmol/L(15mg/dl)即為正常。本研究選取患者為足月兒，由于新生兒血清膽紅素水平，受日齡、胎齡、出生后當時情況等相關因素影響，本研究參考國際研究結果，按血清膽紅素水平分為5組：正常.SB＜171μmol/L；隱性黃疸 . 171-221.2μmol/L；輕度異常 . 221.3-257.5μmol/L；中度異常 .257.6-342.0μmol/L；重度異常 .＜342.0μmol/L[3]。注：血清膽紅素水平越高，黃疸越嚴重，呈正相關關系。

1.4.3 BAEP診斷標準及分級

BAEP目前暫無統一診斷標準，本研究以廣州市兒童醫院的診斷標準作為參考。

(1)正常，雙耳引出典型的圖像曲線，波形分化完整清晰，重復性好，I、III、V波引出率100%，各波潛伏期(PL)，波峰間期(IPL)，左右耳PL和IPL的耳間差(ILD)均在同齡組正常范圍；

(2)輕度異常，主波I、III、V波分化良好，可見部分潛伏期 (PL)或波峰間期 (IPL) ＞2SD 和 (或 )0.4ms＞(ILD)＞0.3ms；

(3)中度異常：主波I、III、V波分化尚可，但重復性欠佳，部分或全部 PL 和 (或 )IPL 延長，ILD＞0.4ms，III-V/I-III＞1，雙側振幅差明顯增大(＞50%)；

(4)重度異常雙側或一側I-V波分化不清或出現波形缺失[4]。

1.5 統計學

采用SPSS 25.0統計學軟件對數據進行分析處理。不同等級資料進行組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗。

2 結果

2.1 兩組受檢者黃疸指數指標的比較

從黃疸指數比較結論顯示，病例組(新生兒黃疸合并G-6-PD缺乏癥)54例，其中輕度黃疸10例，中度黃疸17例，重度黃疸20例，異常比例為87%，對照組(單純新生兒黃疸)317例，其中輕度黃疸61例，中度黃疸120例，重度黃疸59例，異常比例75.7%。病例組重度黃疸20例，重癥率37.2%；對照組重度黃疸59例，重癥率18.6%，其中病例組重度黃疸比例是對照組的2倍(見表1)。說明通過檢測發現新生兒黃疸合并G-6-PD缺乏癥的黃疸指數異常率更高，臨床表現更嚴重，具有統計學意義(P＜0.05)。

2.2 兩組受檢者腦干聽覺誘發電位結果比較

從腦干聽覺誘發電位比較結論顯示，病例組(新生兒黃疸合并G-6-PD缺乏癥)聽力輕度異常19例，中度異常3例，重度異常9例，異常比例57.4%，對照組(單純新生兒黃疸)聽力輕度異常134例，中度異常12例，重度異常6例，異常比例47.9%。病例組重度異常9例，占16.7%，對照組重度異常6例，占1.9%，病例組聽力重度異常比例最為顯著是對照組的8.7倍(見表2)。說明通過腦干聽覺誘發電位檢查新生兒黃疸合并G-6-PD缺乏癥患兒聽力損傷幾率更大，具有統計學意義 (P＜0.05)。

此外通過本研究還發現，371例新生兒黃疸病例，其中合并G-6-PD缺乏癥患兒54例，比例占總數14.6%，而54例新生兒黃疸合并G-6-PD缺乏癥其膽紅素腦病患兒9例，占比16.6%，317例單純新生兒黃疸患兒其膽紅素腦病患兒5例，占比1.6%。病例組患膽紅素腦病的幾率比對照組高10倍。

3 討論

新生兒黃疸為新生兒時期的常見病之一，黃疸本質是血液的游離膽紅素過多，臨床表 現主要為患兒皮膚，眼和口腔等黃染[5-6]。由于體內的膽紅素代謝異常所致，它可以是新生兒時期正常發育過程中出現的癥狀，輕度為生理性黃疸，也可以是合并某些疾病的表現，新生兒游離膽紅素急劇升高易引起急性膽紅素腦病，是導致新生兒嚴重腦損傷和發生嚴重神經系統后遺癥的重要原因。從臨床上看，若具備以下其中一項則可診斷為病理性黃疸：(1)生后24小時內出現黃疸；(2)血清膽紅素足月兒 ＞221μmol/L，早產兒 ＞257μmol/L，或每日上升＞85μmol/L；(3)黃疸持續時間：足月兒＞2周，早產兒＞4周；(4)黃疸退而復現；(5)血清結合膽紅素＞34μmol/L。

G6PD 缺乏是由X連鎖的G6PD基因中的突變而引起，G6PD的基因位于X染色體長臂的末端，因此男性患者更為常見。它是世界上最常見的酶缺乏癥之一，也是最常見的遺傳疾病之一，全世界有近4億人受影響[7-8]。G-6-PD缺乏癥是一種性連鎖不完全顯性紅細胞酶缺陷病，是由于紅細胞膜的G6PD缺陷，導致紅細胞戊糖磷酸途徑中谷胱甘肽還原酶的輔酶-還原型煙酰胺腺嘌呤二核苷酸磷酸(NADPH)生產減少，使得維持紅細胞膜穩定性的還原型谷胱甘肽生成減少而不能抵抗氧化損傷，最終導致紅細胞破壞并溶血的一種遺傳病[9]。該病有著明顯的地域性差異，在 我國以兩廣地區高發，發病率呈南高北低[10]。由于廣東是該病的高發區，因此入住本院的新生兒患者均進行G-6-PD常規篩查。本研究通過黃疸指數及腦干聽覺誘發電位篩查得出的數據進行對比發現，黃疸指數與臨床癥狀呈正相關關系。目前主要是通過黃疸指數水平高低、臨床癥狀等診斷膽紅素腦病，由于腦干聽覺誘發電位的檢測是反映膽紅素毒性對聽覺中樞損害的靈敏指標[11]。而本研究在原來的診斷指標基礎上增加了腦干聽覺誘發電位篩查，并評價新生兒黃疸合并G-6-DP缺乏癥的危害程度及膽紅素腦病的發生幾率。分析研究結果顯示，371例新生兒黃疸患兒通過黃疸指數水平分析，病理組54例，其重度黃疸20例，重癥率37.2%，對照組317例，其重度黃疸59例，重癥率18.6%，病例組重癥率是對照組的2倍，腦干聽覺誘發電位篩查分析，病例組54例，其重度異常9例，占16.7%，對照組317例，其重度異常6例，占1.9%，病例組重癥率是對照組的8.7倍，差異均有統計學意義(P＜0.05)，54例新生兒黃疸合并G-6-PD缺乏癥其中膽紅素腦病患兒9例，占比例16.6%，比例較高。查閱文獻得知，G-6-PD缺乏癥的新生兒12%可發展為膽紅素腦病[12]，結果與文獻大致相符。膽紅素腦病的輔助診斷有(1)：頭顱MRI掃描；(2)腦干聽覺誘發電位。為什么腦干聽覺誘發電位能夠輔助診斷膽紅素腦病？從黃疸致聽力損害的原理來說，大多數新生兒出現黃疸主要有以下兩個原因：(1) 新生兒的游離膽紅素是成人的2 倍；(2) 新生兒的肝臟功能尚未成熟，無法代謝較多的膽 紅素[13]。未結合膽紅素易透過生物膜，產生各種病理及生理改變，高膽紅素血癥新生兒血液中的游離膽紅素對聽力的損害為其神經毒性之一，此外未結合膽紅素不但可在內耳毛細胞于耳蝸核沉積，還可損害腦干組織，造成中樞神經傳導通路出現異常。從腦干聽覺誘發電位檢查的原理來說，腦干聽覺誘發電位是客觀聽力測定的一種方法，其原理是短聲刺激后從頭皮尚記錄的腦干聽覺傳導通路的電活動[14]，反映耳蝸至腦干相關結構的功能狀態。臨床主要根據波的缺失，波潛伏期和峰間期延長來判斷BAEP是否異常。I波：聽覺神經顱外段，III波：為橋腦下部，V波：反映外側丘系神經核群及下丘的中央核團等相應聽神經系統興奮電活動，此前有臨床研究證實，損害位置在中腦及腦橋上方可影響V波，而損害位置在腦橋下方和延腦上方可影響III波，因此檢查發現單側I-III峰間潛伏期延長，便提示異常部位為刺激同側的聽神經末梢和橋腦之間，如若檢查發現單側III-V峰間潛伏期延長，便提示橋腦及中腦平面有異常。通過檢查出的波形分化，波形缺失，峰間期長短可以知道聽覺通路受損的部位和受損的嚴重程度。說明腦干聽覺誘發電位能更好的反映聽神經的變化并判斷損害是否累及神經系統。

本研究是利用腦干聽覺誘發電位及黃疸指數來評價，G-6-PD缺乏癥及新生兒黃疸的相關性。研究發現患兒患有G-6-PD缺乏癥者其黃疸指數重癥率高于普通黃疸患兒，并且進行腦干聽覺誘發電位篩查時患G-6-PD缺乏癥者聽力重度異常率明顯高于普通黃疸患兒，患G-6-PD缺乏癥者發展為膽紅素腦病的幾率也明顯高于普通黃疸患兒。因此如果患G-6-PD缺乏癥時沒有加以重視，并沒有得到系統退黃治療，病情更加兇險，容易發生聽神經損傷，甚至發生嚴重神經系統后遺癥。因此應積極及早對患有新生兒黃疸合并G-6-PD缺乏癥的患兒進行密切監測及時采取有效措施，防止病情惡化能改善患兒今后生長發育和智力發育，提高生活質量。本研究還將寄希望新生兒黃疸合并G-6-PD缺乏癥通過腦干聽覺誘發電位篩查發現膽紅素腦病初期發生變化的閾值，預測膽紅素腦病的發生，降低疾病的發生率。但本次研究樣本量較少，腦干聽覺誘發電位起始變化與膽紅素腦病的關系是今后大樣本研究的方向。

綜上所述，本研究發現新生兒黃疸合并G-6-PD缺乏癥是膽紅素腦病的高?；颊?，因此腦干聽覺誘發電位聯合黃疸指數可增加膽紅素腦病的檢出率，腦干聽覺誘發電位是診斷高膽紅素血癥對大腦發育影響及聽力損傷一種重要技術。是一種安全，有效的檢驗方法，且有無損傷，特異性強，重復性好等特點。同時NICU患兒是聽力障礙的高發人群。因此對NICU的患兒進行常規腦干聽覺誘發電位是有價值的。