經股動脈和橈動脈兩種肝癌介入路徑的比較

王佳國，徐杰，游科，劉作金

(重慶醫科大學附屬第二醫院，重慶 400010)

0 引言

經肝動脈化療栓塞術(TACE)是原發性和繼發性肝臟惡性腫瘤的安全有效的治療方式之一[1,2]。以往的肝動脈化療栓塞，介入的穿刺路徑都是選擇經過股動脈穿刺來完成的[3-5]。然而近20年來，隨著穿刺技術和介入材料的發展，血管介入經橈動脈入路(TRA)已成為經股動脈入路(TFA)的一種安全有效替代入路，尤其是在心內科介入方面，比如冠狀動脈造影和心臟射頻消融術中得到廣泛應用。因為經橈動脈入路手術有很多的優勢，比如患者可以早期的下床走動、不需要長時間的醫護人員的監護，同時患者的舒適度明顯增加，所以TRA成為TFA的一個很好的替代入路。既然TRA有那么多優點，那么又為什么TRA未能得到很廣泛的使用呢？首先，TRA入路輻射劑量大、操作難度大、手術時間長、導管介入路徑較長；其次，股動脈入路應用時間比較久，技術非常成熟，而橈動脈入路的學習曲線較長，同時潛在血管并發癥高，這些都是TRA沒能廣泛使用的原因[6-8]。除此之外，現在對于TRA和TFA之間比較的文獻報道相對較少[9-12]。而我們的這篇研究是在患者自身來對比TRA和TFA之間的安全性和有效性，主要研究終點是手術時間、輻射劑量，次要終點是血管穿刺點局部并發癥、患者的自身體驗感。

1 方案設計

1.1 實驗設計

患者自身對照的回顧性研究TRA和TFA的安全性和可行性。我們查找了2019年6月至2020年1月的在我科住院的肝癌患者至少進行兩次TACE的病例，納入標準：1)不同時間內進行了至少兩次TACE，且至少接受過一次TRA和一次TFA兩種不同的穿刺路徑的介入；2)同一個患者行多次介入的，取時間間隔最近的兩次不同穿刺路徑進行對比。該研究通過了重慶醫科大學倫理委員會批準。

1.2 研究人群

總共納入30例患者(男性28人、女性2人，平均55.0±10.9歲)，分別接收了兩種不同穿刺路徑的肝癌介入治療。所有的手術都有同一個有豐富經驗的介入醫生完成。

1.3 觀察的指標

手術操作的過程，記錄具體手術時間(從患者躺在手術床上開始到穿刺鞘拔出壓迫完畢所需的時間)、透視的時間(整個手術過程中間斷透視時間的總和)和輻射的劑量(整個手術過程中所受的輻射量總和)。

待患者可自由活動后，詢問患者對手術的不適感用先前發表的文獻[13]介紹的問卷調查表來評估，問卷調查表由護士完成。問卷調查表包括評估穿刺過程中的疼痛、介入術中的不適感、不同穿刺路徑術后肢體的感覺，以及患者在手術后執行基本活動(如飲食和勝利功能)的限制，使用4分量表(0，無；1，輕度；2，中度；3，重度 )，在數據分析時將 0分和 1分組合并為輕度(良好)組，將2分和3分合并為重度(合格)組以進行相關統計學分析。在隨訪期間，詢問患者更喜歡TFA或TRA哪種路徑進行介入手術。

表1 股動脈入路與橈動脈入路介入手術圍手術期情況比較

表2 股動脈入路與橈動脈入路介入手術患者反饋結果比較

手術過后至少觀察一個月時間(壓迫結束到術后一個月的時間內)，觀察手術穿刺部位的局部的副反應，包括有沒有出血、血腫等不良反應，如果出現了需要外科處理的副反應會被記錄下來。

1.4 手術操作具體流程

1.4.1 橈動脈入路

選擇左側橈動脈進行穿刺，因為左側橈動脈穿刺路徑距離相對較短。我們采用超聲引導下Seldinger穿刺技術，穿刺點局部注射4-5mL的1%利多卡因，麻醉滿意后，使用4F穿刺套裝(美國 邁瑞通)進行穿刺，此種穿刺套裝的穿刺鞘內徑相當于5F的普通穿刺鞘。使用130cm長度的造影導管(美國 邁瑞通)配合180cm長度的造影導絲(美國 邁瑞通)根據不同的需要進行腹腔干、肝總動或脈腸系膜上動脈造影。采用同軸技術超選擇性插管進行化療栓塞，使用型號2.8F長度155cm的微導管(美國邁瑞通)在長度180cm微導絲(美國邁瑞通)引導下插管到腫瘤的靶血管進行治療。

1.4.2 股動脈入路

選擇右側股動脈進行穿刺，Seldinger穿刺方法，使用5F穿刺鞘(美國 COOK)成功穿刺。使用同型號造影導管(110cm，美國 COOK)在造影導絲(150cm，美國 COOK)引導下根據病情需要置管至腹腔干、肝總動脈或腸系膜上動脈進行造影。采用同軸技術超選擇性插管進行化療栓塞，將2.4-F微導管(130cm，美國 邁瑞通)在微導絲(180cm，美國 邁瑞通)置入腫瘤靶血管進行治療。

術后立刻拔出穿刺鞘，使用一次性動脈壓迫器(重慶 萊美廣亞)進行壓迫，6小時后取壓迫器。經股動脈入路的介入患者臥床6小時后再下床活動；橈動脈入路的介入患者可以自由走動，但是穿刺的左側手腕需制動。所有病人術后第二天進行常規血生化的檢查且至少觀察12小時，不需要住院輸液的患者可辦理出院。

1.5 隨訪

所有病人介入后4-6周常規隨訪，了解局部穿刺部位的情況，同時詢問病人不同穿刺路徑的體驗，更喜歡哪一種穿刺路徑進行介入手術。

1.6 統計分析

采用SPSS 19.0統計軟件對數據進行統計學分析。所有計量資料符合正態分布者以均數±標準差(Mean±SD)表示，不符合者以中位數(四分位間距)即Median(Q1-Q3)表示，組間比較采用t檢驗或Wilcoxon秩和檢驗進行分析(符合正態分布用t檢驗，不符合則用Wilcoxon秩和檢驗)；計數資料和等級資料通過卡方檢驗或Fisher精確檢驗進行分析。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

所有的手術都很成功，且沒有因為穿刺困難而更換手術穿刺路徑。具體的手術過程的數據分析記錄在表格1中。從數據分析可知與TFA相比，TRA的手術時間明顯較長(P=0.00)。同時TRA比TFA的射線透視時間較長、輻射劑量也較大，雖然沒有統計學意義。

用術后不適感的問卷調查表來對比TRA和TFA(表格2)。問卷調查表統計出來的體驗感，TFA與TRA相對比在穿刺疼痛和術中不適感方面沒有明顯差異。但是對于術后肢體的感覺(P=0.01)和術后活動能力(P=0.003)方面相對比，TRA較TFA有明顯優勢。

局部副反應方面，兩組都沒有出現局部的穿刺出血、血腫形成，局部皮膚也沒有疤痕的形成，所以對比也沒有統計學意義。

3 討論

最新文獻報道顯示TRA比TFA更有優勢，主要體現在患者的滿意度較高和局部穿刺部位并發癥較少[6-8]。心內科的介入醫生傾向于TRA來完成心臟介入手術，然而其他的專科介入醫生很少通過TRA來完成介入，可能因為通過橈動脈到達心臟的手術路徑比較短有關。然而近些年，有很多的文獻報道顯示TRA在除心臟介入以外的介入領域，比如肝癌介入和其他器官介入方面都顯示出TRA是一種不錯的介入穿刺路徑[9-12，14-20]。

這個研究是一項患者自身對照的回顧性研究，主要是對比TRA和TFA在肝癌介入中哪種更有優勢。研究結果顯示TRA比TFA手術時間較長，原因可能有以下幾點：1)在手術準備階段，護理人員對TRA的手術流程不夠熟悉，畢竟TFA的路徑比較成熟，后期隨著TRA介入開展越來越多，這個問題可能會的到解決；2)穿刺過程比較耗時，因為橈動脈相對較細，且對于有些老年人和女性患者，穿刺更加困難，以后我們會術前對于有些血管難以穿刺進行評估，選擇更有利于患者的穿刺路徑。在透視時間和輻射劑量方面對比，TRA相對于TFA也有一點的差別，但沒有統計學意義，可能于現在橈動脈入路的手術操作過程熟練程度不夠有一定的關系。然而患者術后對于不同手術路徑的感受反饋結果可以看到，TRA較TFA有明顯的優勢。在穿刺疼痛和術中不適感方面沒有明顯統計學意義，說明整個手術操作過程兩組之間沒有差別。但是在術后肢體感覺和術后活動能力方面，TRA較TFA優勢明顯，因為TRA術后的患者可以自由下床活動，生活基本能夠自理，而TFA需要至少6小時的臥床。對于肝癌介入中更能體現出TRA的優勢，因為很多肝癌介入患者術后經常出現栓塞后綜合征，比如惡心、嘔吐、發熱等不適癥狀。

這個研究的結論與其他心臟介入相關文獻得出的結論一致，都顯示TRA能夠提高患者的舒適感[21,22]。在術后不良事件對比中，TRA和TFA均未出現嚴重的并發癥(無任何臨床后遺癥)。先前有文獻報道TRA的穿刺技術更加困難，導致射線暴露的時間長，醫生和病人受到輻射量也較多[7,10]。在我們的研究中相比較于TFA，TRA透視時間較長、輻射量也較大些，但是沒有統計學意義。

這個研究的目的是對比兩種不同路徑在肝癌介入中的安全性和可行性。然而我們的研究也存在一定的不足，首先是納入研究中的病例數較少，其次只是針對肝癌的介入，最后我們的介入醫護人員對于TRA入路沒有TFA那么嫻熟，導致結果可能存在一定的偏差。針對于這個研究的不足，未來可能需要更大樣本的前瞻性隨機對照試驗來進一步研究。

總之，這個研究結果說明TRA在肝癌介入中穿刺成功率較高、并發癥較低，是一種安全和可行的穿刺路徑選擇。同時TRA讓患者有更好的體驗感，這會讓患者對于再次行介入治療時更加傾向于選擇TRA。由于TRA相對于TFA有那么多潛在的優勢，未來TRA可能會被越來越多的介入醫生所認可并應用于臨床實踐中，未來TRA可能會成為肝癌介入的主要穿刺路徑。