以ICU活動量表為導向的早期活動在心臟外科術后患者中的應用

曾云云，莫麗勤，藍江華，韋艷，應燕萍

(廣西醫科大學第一附屬醫院，廣西 南寧 530021)

0 引言

心臟外科術后患者由于長時間臥床休息及制動，導致包括ICU獲得性衰弱(ICU-acquired weakness，ICU-AW)、肺不張及深靜脈血栓等多種并發癥的發生，嚴重影響著患者的預后[1-2]。研究報道，心臟外科術后患者開展早期康復治療能夠促進機械通氣患者盡早脫機、促進神經肌肉功能的恢復、降低譫妄發生率等[3-4]。但是，目前關于早期活動的最佳方案、開始時間、持續時間及活動強度，國內外專家仍未形成共識[5-6]。以ICU活動量表(ICU Mobility Scale，IMS)為導向的早期活動方案是針對ICU患者的康復護理方案，是由醫生、護士、康復師以及其他醫療人員組成的治療團隊共同制定一個基于遞進的、可行的、安全的目標，并以該目標導向對患者進行康復活動，以期望達到患者所能承受的最高活動程度[7]。Schaller等[8]報道，在外科重癥監護室中早期目標導向活動方案可降低患者的ICU住院時間以及提高出院時肢體的功能活動性，并且未觀察到嚴重不良反應。然而，Hodgson等[9]認為早期目標導向活動僅能提高ICU患者的活動能力和持續時間，但并未減少ICU-AW、機械通氣時間和住院時間。因此，針對該領域存在的爭議，本研究通過在我院心臟外科ICU實施以IMS量表為導向的早期活動方案，進一步探討其對心臟術后患者的療效和安全性。

1 研究資料與方法

1.1 研究對象

選取2020年7月至12月我院心臟外科ICU收治的102例心臟術后患者，采取便利抽樣法分為觀察組(51例)和對照組(51例)。研究對象納入標準：①年齡≥18歲且＜80歲；②心臟外科術后機械通氣時間＞24h；③術前無腦、肝、肺、腎等重要臟器功能障礙；④無精神病史，語言溝通無障礙。排除標準：①因手術原因短期內進行二次手術者；②血流動力學不穩定者；③因經濟原因中途出院或放棄搶救者。

1.2 研究方法

1.2.1 對照組

按心臟外科ICU術后護理常規給予圍手術期的健康宣教、飲食指導、心理護理及功能鍛煉。患者使用呼吸機輔助通氣時，以床上活動為主，病情穩定后每2小時翻身1次、床頭抬高＞30°。患者脫離呼吸機輔助通氣之后給予深呼吸、肺部體療、有效咳嗽等呼吸功能訓練以及床上自我鍛煉和考慮適當離床活動。

1.2.2 觀察組

(1)成立以IMS量表為導向的早期活動方案團隊

組建由重癥科醫生、心臟外科醫生、超聲科醫生、護士及康復治療師組成的多學科團隊。團隊成員于患者入科24 h內對其進行整體評估，符合早期活動指征的患者于術后滿24小時即啟動早期活動方案。

(2)早期活動方案的實施

本研究以漢化版IMS量表[10]為導向對患者進行早期活動。團隊成員根據每日早上查房時患者的臨床評估結果(包括Rass鎮靜評分以及IMS量表評分)制定每日功能鍛煉目標，實施個性化的早期活動方案并詳細記錄各種量表。早期活動方案流程詳見圖1。

圖1 早期活動方案流程圖

(3)早期活動方案安全風險評估

本研究早期活動安全風險評估采用吳娟等制定的《ICU早期活動啟動與暫停標準》量表[11]。該量表根據心率、血壓、呼吸頻率、吸入氧濃度、脈搏血氧飽和度及患者癥狀等六項指標決定早期活動的實施與暫停，護士每天記錄患者對活動的反應以及達成目標的情況，如果未達到當日目標，團隊人員將通過閉環式溝通討論遇到的阻礙(主要是不良反應)，并對治療方案進行修改，以期次日達到活動目標。

1.3 評價指標

本研究由研究者統一收集分析患者資料，包括性別、年齡、疾病診斷等基本信息，入科24h內APACHEⅡ評分，術后第 1、3、7天 NT-proBNP值，術后第 3、7天 MRC評分，機械通氣時間，ICU住院時間，并發癥發生率(包括ICU獲得性衰弱、肺不張、呼吸機相關性肺炎)及人均不良反應發生次數(包括心動過速、頭暈、血氧飽和度下降、血壓升高或降低、管道脫落、跌倒)等指標。

1.4 統計學方法

所有數據均采用SPSS 25.0軟件進行統計分析，正態分布的計量資料采用表示，組間比較采用t檢驗，非正態分布資料組間比較采用秩和檢驗；計數資料采用頻數和百分比進行描述，組間比較采用卡方檢驗。P＜0.05被認為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料比較

兩組患者術前一般資料如年齡、性別、主要疾病及慢性疾病等指標，術后24h內APACHEⅡ評分及術后第1天NT-proBNP水平，差異均無統計學意義(P＞0.05)。見表1。

2.2 患者預后指標比較

觀察組較對照組術后第7天NT-proBNP水平更低(861 vs 1353ng /L)，MRC評分更高(56.3 vs 51.7)，機械通氣時間及ICU住院時間縮短(42.9 vs 74.3h，69.9 vs 102.9h)，以上差異均具有統計學意義(P＜0.05)。但是兩組患者術后第3天NT-proBNP水平(1355 vs 1823ng /L)及第3天MRC評分(52.6 vs 52.0)差異無統計學意義(P＞0.05)。見表2。

表2 兩組患者預后指標比較

2.3 并發癥發生率及人均不良反應發生次數比較

觀察組僅有6例(11.8%)患者出現術后并發癥，對照組出現15例(29.4%)，兩者并發癥發生率差異具有統計學意義(P＜0.05)。治療過程中人均不良反應發生次數(4.1 vs 3.6次)差異無統計學意義(P＞0.05)，并且未觀察到如跌倒、管道脫落等嚴重不良反應。見表3。

3 討論

以IMS量表為導向的早期活動方案，是以患者為中心的臨床康復路徑，它與傳統早期活動相比，不再過分強調目前難以形成共識的活動開始時間和活動方案，而是以患者的臨床表現和評估量表為依據，提出在合適的時機給予合適強度的康復活動，以減少患者長期臥床所帶來的并發癥[9]。IMS量表則是目前國際上護士或者康復治療師用于評估重癥患者的身體狀況，確定每天最高活動水平的量表，醫護人員可根據簡單的書面定義使用，而無需事先花費大量時間培訓或熟悉使用該量表，一般只需要不到1分鐘就能完成評估，并根據評估結果實施相對應的康復措施[12]。

本研究觀察組實施以IMS量表為導向的早期活動方案，較對照組明顯減少患者的機械通氣時間、住院時間和并發癥發生率，并且筆者在研究設計之初考慮到早期活動的目的是預防ICU-AW以及提高機體活動功能，術后24h內拔管轉回普通病房的患者將不再是早期目標導向活動的重點對象，該觀點也基本與國際上多項大型臨床中心試驗患者入組標準相同[8,13]，因此，本研究觀察組的機械通氣時間和ICU住院時間均長于陳娟紅[14]和張帥[7]報道的數據，分別是42.9 、10.3、25.9h 及 69.9、37.7、38.6h。

其次，本研究采用了NT-proBNP水平和MRC肌力評分這兩項反映心臟外科術后患者恢復的常用指標，發現觀察組患者術后第7天時心功能恢復和機體功能活動性較對照組患者更好，但是在第3天時，兩者相差不大。BNP和NT-proBNP水平對心功能不全均具有明確的診斷價值，王紅等[15]研究表明早期康復活動可以逐步降低急性心力衰竭患者的BNP和NT-proBNP水平。其次，楊莞營等[16]揭示心臟術后患者有并發癥組與無并發癥組之間NT-proBNP水平具有明顯差異，而本研究同樣觀察到出現術后并發癥主要集中在機械通氣時間或者ICU住院時間超過72h者，這一發現在一定程度上與上述結果一致。同時本研究MRC評分結果與邵小計等[17]的研究結果高度一致，說明以IMS量表為導向的早期活動方案干預后有利于心臟術后患者肌力的恢復。

至于治療過程中出現的不良反應，兩組患者都主要以心動過速、煩躁、血氧飽和度下降以及血壓下降為主，未發現統計學差異，并且未觀察到跌倒、管道脫落等嚴重不良反應，該結果也得到相關文獻[8,18]的支持。

雖然關于心臟外科術后患者早期活動的臨床效果已有報道，但是早期活動的方案、開始時間、持續時間以及評估指標等仍未達成共識，目前仍缺乏高質量的多中心臨床數據支持。本研究在心臟外科ICU建立以IMS量表為導向的早期活動并證明了該方案在的可行性和安全性，為心臟外科術后患者康復活動提供了新的依據。同時，本研究在評估患者活動目標時加入了RASS鎮靜評分，進一步細化患者的意識活動分級，以期達到個性化指導患者康復活動。但是鑒于目前運用不同量化表作為目標導向得到的研究結果有所差異[8-9]，筆者認為未來的研究方向或許可以以量化表為導向，根據量化表設定的活動目標對患者實施規定的活動方案、活動強度和持續時間。

總之，以IMS量表為導向的早期活動方案能夠促進心臟外科術后患者的康復，減少并發癥，并且具有較高的安全性，同時也促進了多學科團隊的協作，具有臨床推廣的價值。但由于本研究為單中心研究，后續希望進行多中心隨機對照試驗，以期獲取更加科學的結果。

表3 兩組患者并發癥及不良反應比較