低劑量CT引導下肺純磨玻璃結節VATS術前彈簧圈定位的應用

梁昌勝，劉俊忠，王新華，孫民峰，郝長城

(1.濰坊市第二人民醫院放射科，山東 濰坊 261041；2.濰坊市第二人民醫院胸外科，山東 濰坊 261041)

0 引言

隨著低劑量螺旋CT在體檢中的廣泛應用，肺內磨玻璃結節(ground-glass opacity，GGO)的檢出率日益增多，國內外很多學者[1-3]認為磨玻璃結節是早期腺癌可能，關系非常密切。常規開胸手術的時間長，病人創傷也很大恢復慢，并且定位困難，胸腔鏡下肺楔形切除術是治療GGO的有效治療手段，但是術中難以對病變進行準確定位，CT引導下GGO彈簧圈定位技術的應用解決了這個難題，提高了手術的成功率，具有定位準確、并發癥少、手術時間及住院天數短等優勢。本研究總結我院自2013年11月到2020年11月CT引導下GGO彈簧圈術前定位的臨床和影像資料，探討本研究的臨床價值。

1 材料與方法

1.1 一般資料

自2013年11月至2020年11月共66例肺內純GGO患者，其中男性39例，女性27例，患者平均的年齡在36～75歲。單發GGO患者48例，多發GGO患者18例，其中左肺上葉GGO28例，左肺下葉GGO17例，右肺中葉GGO5例，右肺上葉GGO13例，右肺下葉GGO6例，均為單純性GGO，直徑平均約4mm～17mm，所有患者均在查體發現，各項腫瘤指標水平都正常。

1.2 設備及器材

應用美國GE64排CT進行手術定位，Coil是美國的Cook公司生產的，產品型號IMWCE-35-5-5，直徑5mm。

1.3 方法

選擇合適體位后行CT平掃，確定定位層面、部位、進針深度和角度，常規消毒鋪巾并麻醉胸膜，達到預定位置后復查CT確認并校正，放置彈簧圈后并復查CT有無并發癥，彈簧圈放置處避開大血管和支氣管，術后隨即送入手術室進行胸腔鏡手術。定位過程由胸外科醫生全程陪同。

1.4 統計學方法

采用SPSS 20.0軟件統計分析處理，對數據中的連續變量如年齡、體重、身高、手術的時間和住院的時間等計量資料進行卡方檢驗，比較各組之間有無統計學意義，P值＜0.05認為差異有統計學意義。

2 結果

兩組患者年齡、身高、體重無明顯統計學差異(P＜0.05)。所有患者手術成功率為100%，均未發生明顯并發癥。胸腔鏡組術前均使用彈簧圈準確定位，術中在彈簧圈標記下準確切除病變。兩組患者的手術時間、住院時間均有明顯統計學差異(P＜0.05)。具體數據見表1。66例患者中，15例為原位腺癌，7例為不典型增生，41例為浸潤腺癌，2例為慢性炎癥，1例為轉移，兩組病理結果見表2。

3 討論

肺部GGO是在高分辨率CT(high-resolution CT，HRCT)圖像上表現為密度輕度增加的云霧狀磨砂玻璃樣影，特點是不掩蓋肺紋理，病變內的支氣管束以及血管束仍然可見，常見于炎癥、出血、腫瘤等病變，是早期肺部疾患的表現形式。當前的文獻顯示[1-4]磨玻璃結節與腺癌呈正相關系，多數是原位腺癌或微浸潤腺癌，也有少數為不典型增生或者良性病變可能[5,6]。因為磨玻璃結節的惡性風險，所以臨床上多采用胸腔鏡下手術切除進行治療。磨玻璃結節是非實行結節，受病變大小、發病部位以及病理特點的影響，手術者憑借觸診和經驗是很難實行準確定位的。尤其是對距離胸膜大于5毫米或者直徑小于1厘米的磨玻璃結節，觸診的方法失敗率可以達50%以上[7]。CT引導下磨玻璃結節術前定位增加了胸腔鏡手術的成功率。

近年來，很多國內外的學者使用不同的定位材料和方法對GGO進行了定位。各種方法均具有一定的缺點和不足。一種方法是注射亞甲美藍等染色劑進行術前定位，因這些染色劑容易引起胸膜的染色，常無法辨別病變部位，對于吸煙患者、有粉塵接觸史或者年長患者而言，此方法會增加了病變部位的分辨難度[8,9]。有文獻報道[10,11-14]在CT引導下GGO內置入金屬絲(Hook-wire)進行術前定位，且取得一定的臨床價值，但是術中伴隨著肺組織的萎縮，鋼絲在肺內易牽拉而移位，甚至有脫落和斷裂的風險[15,16]，有報道稱，Hook-wire定位法脫落發生率在3.5%-7.8%[17,18]，且Hook-wire定位以后，因為留置一段鋼絲在體外，病人的活動受到限制，容易出現疼痛、血氣胸等并發癥。放射性核素定位法需要具有專業的定位設備和防護措施[19]，一般醫院是很難開展并推廣的，現也很少應用。另外超聲引導下定位容易受肺組織含氣量多少、病變大小、病變深度以及操作者經驗的影響[20,21]，成功率也很低，目前很少在臨床應用。

Coil是介入放射科用于血管栓塞的鉑金屬絲，特點是體積小、安全、可靠和經濟，可以在透視下顯影，是GGO術前定位的理想材料。國內外多數專家學者把定位物質置入肺內病變內部，這種方法增加了針道種植轉移的風險，而且假如定位物移動，會降低手術的成功率。本課題的創新性之處在于CT引導下把Coil置入GGO肺門側，這樣可以避免免除針道轉移的風險，同時增加了定位的準確性和可靠性，當VATS手術時，肺組織向肺門方向萎縮，術中透視定位到Coil簧圈，驗證彈簧圈外側為病變組織，保證病變切除范圍，避免因Coil移動導致胸膜下標志物脫落和術中雖切除Coil而未能切除磨玻璃結節的風險。我院所有病例手術成功率100%。這種研究方法可在切除組織中迅速找到GGO，尤其是手術快速病理時候，有利于縮短快速冰凍病理時間及手術時間，并且彈簧圈不會影響病變完整性，保證了病理取材的準確性。胸腔鏡下Coil定位磨玻璃結節切除手術，創傷小恢復快，并發癥少，具有傳統手術所不具有的優勢。本研究兩組病例顯示胸腔鏡組手術時間及住院時間明顯短于傳統手術組，并且差異均有統計學有意義(P＜0.05)。但是CT引導下磨玻璃結節定位前需對所有病例進行評估，按照安全和有效的原則確定適應癥：結節位于肺野中外2/3；定位路徑無肺大泡或嚴重肺氣腫；GGO遠離大血管或支氣管，病人無其他影響手術的疾患。

VATS手術前CT引導下Coil定位的應用，實現了肺內結節安全、準確定位，操作簡單并且并發癥少，縮短了手術時和住院時間，提高了手術切除的成功率，值得在臨床中廣泛推廣。

表1 兩組患者手術及住院時間比較

表2 兩組患者病理結果的比較